Extraoral undersökning

Signaler och symtom är viktiga för att identifiera etiologin och övervaka utvecklingen av den sjukdom som patienten söker behandling för. Varje patient bör utvärderas med en extraoral och intraoral undersökning.

Närvaro av svullnader i halsen är inte ett ovanligt fynd, särskilt hos patienter med orala infektioner eller maligniteter. Lymfedränering från platser i munhålan sker huvudsakligen till submentala och submandibulära lymfkörtlar, även om andra regionala lymfkörtlar kan vara involverade. Lymfadenopati till följd av infektion kännetecknas i allmänhet av både rörliga och ömma noder. Patienter med oral cancer uppvisar vanligen en icke-sårbar nodförstoring, med fasta eller hårda lymfkörtlar vid palpation och fixering (immobilitet).

Spottkörtelpatologi i de större spottkörtlarna upptäcks bäst genom noggrann palpation av den preaurikulära huden för parotisrelaterade sjukdomar (se den andra bilden nedan). Extraoral palpation av de submandibulära och sublinguala körtlarna kan ofta avslöja förstoring och ömhet; bimanuell palpation är dock ofta effektivare.

Den främre cervikala kedjan av lymfkörtlar är ofta involverad i både inflammatoriska orala tillstånd och metastatiska sjukdomar. Nodala förändringar är palpabla längs hela sternocleidomastoidmuskeln.

Parotidmassor (särskilt i den ytliga loben) kan upptäckas genom digital palpation.

Myofasciell smärta och smärta i den temporomandibulära leden (TMJ) är vanligt förekommande hos patienter. Alla patienter bör undersökas med avseende på eventuell ansiktsasymmetri och begränsning av öppning, avvikelse eller bevakning. TMJ palperas för funktion och ömhet med munnen stängd med första och andra fingret över leden. Patienten ombeds sedan att öppna och stänga munnen upprepade gånger för att bedöma förekomsten av eventuell crepitus, symtomatiskt klickande eller poppande. Dessa kan också upptäckas genom att placera topparna av det femte fingret i de yttre hörselgångarna (se bilden nedan).

Alla masticationsmuskler bör palperas med avseende på eventuell ömhet under tillknäppning och i vila (särskilt masseter- och temporalismuskeln som kan palperas extraoralt). Under undersökningen är det viktigt att be patienten att peka ut särskilda smärtområden (triggerpunkter). mandibulära infästningen av temporalismuskeln och den mediala pterygoidmuskeln palperas vanligen genom att föra in det andra fingret i den bakre överkäksvestibulen.

Crepitation, klickande och poppande av de temporomandibulära lederna kan upptäckas genom att placera småfingertopparna i de yttre hörselgångarna och låta patienten utföra en serie exkursiva mandibulära rörelser. Ett stetoskop som placeras framför öronsnäckan kan vara till hjälp.

Båda läpparna bör undersökas visuellt och genom palpation. Vermiljongränsen är vanligen slät och smidig (se bilden nedan).

Läpparnas vermiljongränser ska vara släta och följsamma. Be kvinnliga patienter att ta bort eventuellt läppstift som kan dölja underliggande ytförändringar.

Intraoral undersökning

Som alla andra delar av den fysiska undersökningen bör den intraorala undersökningen utföras på ett systematiskt sätt. För många vårdgivare är undersökningen av munhålan en klinisk färdighet som endast förvärvas genom upprepning. Adekvat belysning är en viktig komponent för en bra munundersökning. Tandläkarmottagningar är utrustade för sådana undersökningar, men sjukvårdspersonal som normalt inte använder fasta eller huvudmonterade undersökningslampor kan tvingas förlita sig på handhållna ficklampor eller en pennlampa, som kompletteras av den omgivande rumsbelysningen.

Om patienterna bär avtagbara proteser bör dessa avlägsnas för att man ska kunna utföra en grundlig intraoral undersökning. Proteser bör utvärderas med avseende på passform, allmänt utseende och hygien.

Varje anatomisk struktur bör inspekteras visuellt och palperas; eventuella lesioner bör utvärderas med avseende på storlek, utbredning, tjocklek, konsistens, textur, färg, konsistens och ömhet. Den orala slemhinnan har traditionellt beskrivits som laxrosa till färgen, men det finns en stor variation beroende på ras, vaskularitet och keratinisering.

Labbiella slemhinnan

Vänd på läpparna och inspektera den labiala slemhinnan (övre och nedre) (se bilden nedan).

Den labiala slemhinnan är vanligen slät och glänsande. Om slemhinnan är torr kan punktvisa slemhinnesekret från de mindre spottkörtlarna bli synliga.

Hos friska individer framstår den labiala slemhinnan som slät, mjuk och välsmord av de mindre spottkörtlarna. Ångest inför undersökningen (”white coat syndrome”) kan resultera i en övergående hyposalivation. I sådana fall kan slemhinnan bli klibbig vid beröring. De mindre spottkörtlarna i underläppen är ofta palperbara. Underläppen utsätts ofta för skador som kan orsaka trauma på de små spottkörtlarna, vilket kan leda till att det bildas en mukocele, en lesion som oftast förekommer i den nedre labiala slemhinnan/läppen.

Buccalslemhinnan

Undersökning av buccalslemhinnan sker enklast genom att patienten får öppna munnen delvis, följt av sträckning av buccalslemhinnan med en munspegel eller ett tungblad. Parotidkörtelns mynning (dvs. Stensenkanalen) kan hittas som en liten punktformig mjukdelsmassa på bukkalslemhinnan intill de första permanenta kindtänderna.

Vissa patienter kan uppvisa milda gråvita spetslinjer på bukkalslemhinnan som försvinner vid sträckning av slemhinnan (leukoödem). Ett annat vanligt fynd på buccalmucosan eller labialmucosan är Fordyce-granuler. Dessa representerar ektopiska talgkörtlar.

Leukoödem i buccalslemhinnan. Det mjölkvita utseendet på slemhinnan representerar vävnadsödem och försvinner när slemhinnan sträcks ut.

Linea alba (”vit linje”) observeras också ofta på buccalslemhinnan som en följd av kroniskt trauma mot tänder. Linea alba yttrar sig som ett horisontellt vitt streck längs buccalslemhinnan i höjd med ocklusalplanet bilateralt.

Linea alba på den vänstra bukkala slemhinnan i nivå med ocklusalplanet. Stensenkanalens mynning ligger över linea alba, intill den första permanenta maxillära molaren. Genom försiktig palpation av parotidkörteln kommer serös saliv ut från kanalen.

Saliv bör kunna uttryckas från kanalen; extraoral massage av körteln kan dock vara nödvändig. Saliven ska vara klar och vattnig, och patienten ska inte uppleva något obehag i samband med ingreppet. Liksom för läpparna bör även den buckala slemhinnan vara väl smord med saliv. Mindre spottkörtlar och Fordyce-korn kan ge buccalslemhinnan en kornig konsistens.

Tunga och munbotten

Tungans alla ytor bör undersökas, inklusive dorsum, sidor och ventral tunga. Tungans dorsala yta visualiseras lättast genom att låta patienten sticka ut tungan och försöka röra vid hakspetsen. Alternativt kan man ta tag i tungans spets med fingrarna och en 2 X 2-tums gasbinda. Tungans dorsala yta är jämnt täckt av många filformiga papiller, enligt bilden nedan. Bland de filiforma papillerna finns dussintals svampformade fungiforma papiller som var och en innehåller en eller flera smaklökar, enligt nedan.

Tungans dorsala yta är en blandning av tunna, keratinerade, filiforma papiller som är varvade med rosa svampformade fungiforma papiller.

Var och en av de rosa svampformade svampformade papillerna är associerad med flera smaklökar.

De circumvallata papillerna finns i korsningen mellan de främre två tredjedelarna och den bakre tredjedelen av tungan. Dessa strukturer är normalt 8-12 till antalet och är arrangerade i ett V-format mönster framför foramen cecum, en grund fördjupning som utgör en utvecklingsmässig rest av ductus thyroglossus. Liksom de fungiforma papillerna innehåller de circumvallata papillerna också många smaklökar.

Koated eller hårig tunga kännetecknas av hyperplastiska filiforma papiller och ansamling av keratin på grund av ökad retention och minskad exfoliering sekundärt till uttorkning. Patienterna kan klaga på dålig andedräkt och även munkavle, särskilt om beläggningen är lokaliserad till den bakre tungan nära de circumvallata papillerna.

Fissurering av tungans dorsala yta har beskrivits hos patienter med muntorrhet eller syndrom (t.ex,

Atrofi av tungans dorsala yta kan vara sekundär till näringsbrist, vissa läkemedel (t.ex. hydroxyurea), erythematös candidiasis och andra mukokutana sjukdomar. Förutom obehag rapporterar patienterna ofta om förändrade smaksensationer.

Foliatpapiller är strukturer som finns på den posterolaterala aspekten av tungan och som innehåller ytterligare smaklökar. Dessa kan ofta misstas för onormal vävnad eftersom de kan variera i storlek och utseende.

Tungans sidokanter kan undersökas genom att man tar tag i tungans spets med en gasbindesvamp, sträcker ut den och roterar den lateralt. Tungans sidokanter är inte täckta av ett stort antal papiller. Slemhinnan är mer erythematös och när man rör sig mer bakåt längs tungans sidokant blir de vertikala sprickbildningarna mer framträdande. Samlingar av slemhinnefärgad vävnad med en bosselerad yta kan hittas vid tungans bas. Denna accessoriska lymfoida vävnad (lingual tonsill) är en del av Waldeyerringen och kan förstoras vid infektion eller lokal inflammation.

Tungans sidokant har ibland några tillhörande vertikala veckningar, men den kan verka slät och glittrande. Lingual tonsiller vid tungans bakre-laterala bas utgör den främre förlängningen av Waldeyerringen. Dessa vävnader kan förstoras till följd av inflammation, infektion eller neoplasi.

Tungans ventrala yta visualiseras lättast genom att patienten får röra tungans spets mot munhålan. Den sublinguala vaskulaturen är ofta framträdande, särskilt hos äldre personer. Vävnadsfält, plica sublingualis, kan ofta observeras sträcka sig från tungans ventrala yta, som visas nedan. Munbotten, som liknar den buccala slemhinnan, är laxrosa till färgen. De submandibulära körtlarnas öppningar (dvs. Whartonkanalen) finns som två papiller i mittlinjen på vardera sidan av lingualfrenum, som visas nedan.

Lingualfrenum är tungans primära mjukvävnadsinfästning till munsbottnen. En för stor förankring av frenum kan resultera i talsvårigheter.

Ostierna till Whartonkanalerna, som är belägna vid basen av lingualfrenum, framträder som två bilaterala punktformade strukturer. Slemmig saliv kan uttryckas från kanalerna med bimanuell palpation av de submandibulära körtlarna.

Saliv samlas ofta i munsbottnen under en munundersökning. Denna samlade saliv avlägsnas lättast med en gasbinda. Efterföljande bimanuell palpation av de submandibulära och sublinguala körtlarna bör resultera i att saliv uttrycks från Whartonkanalerna. Denna saliv är i allmänhet mer viskös än den från parotidkörtlarna på grund av den högre andelen slemmig saliv.

Både den ventrala/laterala ytan av tungan och golvet i munnen är vanliga platser för oral cancer. En incisionsbiopsi förblir guldstandard för att utesluta dysplasi eller invasivt skivepitelcancer.

Hård gom

Gommen är uppdelad i den mjuka gommen baktill och den hårda gommen framtill. Direkt visuell inspektion av den hårda gommen sker lättast med hjälp av en intraoral spegel. Den hårda gommen är, i likhet med den bifogade gingivan, normalt mindre rosa än andra orala slemhinnor på grund av dess ökade keratinisering (se bild nedan). Den främre hårda gommen är täckt av många fibrösa åsar eller rugor, (se andra bilden nedan) och många individer kan uppvisa en framträdande incisivpapilla i mittlinjen framtill (öppningen av incisivkanalen).

Den hårda palatala slemhinnan kännetecknas av keratiniserat epitel och är täckt av en rad fibrösa åsar eller rugor. Slemhinnan överlagrar flera mindre spottkörtlar.

Notera den medellånga incisiva papillen bakåt till de maxillära incisiva. Den representerar den nedre delen av ductus nasopalatinus och överlagrar ett betydande neurovaskulärt knippe som försörjer den främre hårda gommen.

Mindre spottkörtlar är rikligt förekommande i den hårda gommen; på grund av detta finns en hög incidens av mindre spottkörtelneoplasmer, både godartade och maligna, på denna plats.

Blödig gom och oro-farynx

I motsats till den hårda gommen är den mjuka gommen icke-keratiniserad och laxrosa till färgen. Den är lätt synlig vid direkt undersökning genom att trycka ned den bakre tungan med ett tungblad och instruera patienten att säga ”Ahhh”. Avvikelse av den mjuka gommen till den ena eller andra sidan kan tyda på ett neurologiskt problem eller en ockult neoplasm. När den bakre tungan har tryckts ned och patienten har höjt den mjuka gommen är det möjligt att undersöka svalget. Detta kan ibland vara komplicerat hos patienter som har en hyperaktiv kräkreflex, men i sådana fall kan kräkreflexen dämpas med hjälp av lokal bedövning. Tonsillerna visualiseras lättast genom att flytta tungan i sidled med ett tungblad.

Den mjuka gommen är vanligtvis inte keratiniserad och är mer vaskulär än den hårda gommen, vilket skapar den mörkare röda färgen.

Tonsillernas kryptor är mycket vaskulära och ser mer erythematösa ut än de omgivande vävnaderna. Patienterna har ofta ansamlingar av desquamerade epitelceller, mat och annat skräp som finns i tonsillernas kryptor, vilket kan leda till en kliande känsla i halsen och halitosis. Accessorisk lymfoid vävnad på den bakre delen av munnen och svalget (adenoiderna) är normal och framträder som bleka oregelbundna slemhinnepaplar. Dessa vävnader kan förstoras vid inflammation eller infektion. Förändringar i munslemhinnan är inte ovanliga, särskilt vid orala virusinfektioner (t.ex. herpangina; hand-, fot- och munsjukdom).

Gingiva

Gingivan undersöks lättast när munnen är delvis stängd och läpparna är indragna med fingrarna, en tungkniv eller en läppdragare av plast. Den fastsittande gingivan (dvs. gingivan intill tandkronorna) är keratiniserad och ser blekare ut än övrig munslemhinna (se den första bilden nedan). Denna vävnad är vanligen fast, prickig och fast fäst vid det underliggande benet. Den alveolära slemhinnan sträcker sig från den anslutande gingivan till vestibulum. I motsats till den bifogade gingivan är alveolärmucosan inte keratiniserad (se den andra bilden nedan). De bifogade gingivorna är ofta pigmenterade, vars intensitet står i viss mån i proportion till förekomsten av hudpigmentering; alveolärmucosan är dock sällan pigmenterad (se den tredje bilden nedan).

Den bifogade gingivan i anslutning till tänderna är keratiniserad och tätt bunden till benet. Frisk gingiva är prickig och liknar citrusskal (peau d’ orange).

Den alveolära slemhinnan sträcker sig från den mukogingivala gränsen för att täcka det mukobuccala vecket. Den är inte keratiniserad och verkar ofta mörkare än den alveolära slemhinnan.

Färgade personer har ofta intraoral pigmentering, inklusive den bifogade gingivan. Mängden pigmentering är i allmänhet proportionell mot mängden hudpigmentering. När den förekommer är raspigmentering bilateral.

Förändringar i gingivas kliniska utseende kan vara en indikator på gingivit eller en systemsjukdom. Den vanligaste orsaken till erytem i gingivan är dålig tandhygien. Avlagringar av tandplack och tandsten resulterar i inflammation i gingivan och, om de inte avlägsnas, i en involvering av de underliggande stödstrukturerna för tänderna. Förekomsten av tandplack och tandsten fungerar också som en nidus för ett antal reaktiva gingivala lesioner (t.ex. pyogent granulom). Gingivan är också den första platsen för uppkomsten av mukokutana sjukdomar (t.ex. lichen planus, slemhinnepemfigoid, pemphigus vulgaris).

Tandvård

Undersökningen av tänderna bör vara den sista delen av munundersökningen. Den pediatriska eller primära tandställningen består av totalt 20 tänder (2 kindtänder, 1 hörntand och 2 framtänder per kvadrant). Den vuxna, eller sekundära, tandställningen omfattar 32 tänder (3 kindtänder, 2 premolarer, 1 hörntand och 2 framtänder per kvadrant).

Ett antal utvecklingsdefekter hos tänderna kan vara uppenbara. Partiell anodonti är en vanlig förekomst, särskilt när det gäller de övre laterala framtänderna. Övertaliga tänder (t.ex. mesiodens) kan också noteras. Saknade tänder och övertaliga tänder är vanligt förekommande vid en rad olika ärftliga sjukdomar (t.ex. Gardners syndrom, oral facial digital syndrome). Grov karies på tändernas bettytor (ocklusala ytor) uppträder vanligen som missfärgade kaviteter och är en följd av dålig munhygien. Karies på de interproximala ytorna (dvs. kontakt mellan tand och tand) är kanske inte kliniskt synlig utan hjälp av intraorala röntgenbilder. Cervikal karies (karies vid tandköttsranden på tänderna intill den fastsittande gingivan) kan vara den första manifestationen av muntorrhet. Karies på rotytan är också vanligt förekommande hos geriatriska patienter med gingival recession

.