Under ett sekel eller mer var det bara läkare som praktiserade medicin. Denna era är över.

Nästan dolt i avsnitt 5 i president Trumps verkställande order om att skydda och förbättra Medicare finns två regeländringar som omkullkastar det nuvarande sättet för sjuksköterskor (Nurse Practitioner, NP) och läkarassistenter (Physician’s Assistants, PA) att ge medicinsk vård.

Enligt den ideella organisationen Practicing Physicians of America (PPA) kommer avsnitt 5 inte bara att avskaffa övervakningen av NP och PA, utan kommer också att leda till lönesammanhållning, eller rättare sagt, ”ersättningsammanhållning”. Medicare-pengar, och så småningom alla tredjepartsbetalningar för vård, skulle jämnas ut mellan läkare, NPs och PAs.

Detta är provocerande på många plan

Det första man kan säga är att förändringen är här. I min praktik finns en NP för nästan varannan läkare. Nästan alla andra grupper av läkare på sjukhuset har anställt NPs eller PAs för att träffa patienter. Denna tillväxt speglar uppgifter från US Bureau of Labor Statistics, som räknar med en 30-procentig ökning av NPs under det kommande decenniet.

Man behöver inte vara hälsoekonom för att förstå tillväxten. Det är mindre kostsamt att anställa NPs eller PAs i stället för en läkare. Dessutom är det en funktion, inte ett fel, att lägga till mindre erfarna kliniker i den nuvarande avgiftsmodellen för tjänster. Mindre erfarna kliniker (oavsett typ, NP eller läkare) beställer fler tester. Även om betalningsmodellerna kan komma att förändras, genererar tester just nu intäkter för de flesta hälso- och sjukvårdssystem.

Många av de läkare som jag har talat med, och kommentarerna i den Twittertråd som följde på PPA:s tweet, uttrycker oro över att NP:s och PA:s inte har den utbildning som krävs för att fungera som läkare. Läkarförfattaren Sandeep Jauhar, MD, lade fram de vanliga argumenten mot oberoende NP- eller PA-utövning i New York Times.

Förvisso är skillnaden i utbildning stor. I vår grupp kan en NP som arbetar med rådgivande kardiologi ha tagit examen från ett tvåårigt utbildningsprogram efter fyra år på högskolan. En kardiolog läser fyra år på läkarlinjen efter college, följt av tre år i internmedicin och sedan ytterligare tre år (minst) med enbart kardiologi.

Klarar sjuksköterskor av uppgiften?

Trots skillnader i utbildning ser det bra ut för sjuksköterskor. Amerikanska, brittiska och nederländska randomiserade kontrollerade studier (RCT) som jämför oberoende NP-ledd vård med läkarledd vård i primärvårdsmiljöer har alla funnit liknande eller bättre resultat i NP-armen. I en evidensbeskrivning från Veterans Affairs från 2014 fann man inga skillnader i NP:s vård jämfört med läkares vård i sju parametrar.

Rättegångar från specialistkliniker bekräftade likvärdighet i vården för sjuksköterskeledd respektive läkarstyrd vård hos patienter med dyspepsi, diabetes, inflammatorisk artrit, bronkiektasi och hiv. I en Cochrane-granskning av 18 RCT:er drogs slutligen slutsatsen att ”vård som ges av sjuksköterskor, jämfört med vård som ges av läkare, troligen ger liknande eller bättre hälsoresultat för ett brett spektrum av patienters tillstånd (bevis med låg eller måttlig säkerhet).”

En av mina favorit-RCT:er visade att sjuksköterskeledd vård för patienter med förmaksflimmer ledde till lägre antal sjukhusvistelser och dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar jämfört med läkarstyrd vård. (En invändning är att det första besöket i den sjuksköterskeledda armen var ett samarbete med en läkare.)

Oavsett om detta dekret blir genomfört eller inte är det bara en tidsfråga innan NP:s och PA:s uppnår självständighet.

Många läkare ersätts med personer med mycket mindre utbildning. Procedurella områden, som mitt område för elektrofysiologi, kan vara skyddade – tills vidare. Men tänk på det: den procedurella delen av medicinen är den enklaste delen. De två bokstäverna efter mitt namn har inte mycket att göra med min förmåga att flytta en kateter eller knyta bra knutar.

Grupptänkandet bland läkarna går ut på att vår ersättning av personer med lägre utbildning kommer att leda till Armageddon. Det beror på att läkare gör kausala kopplingar från våra år av utbildning/lidande till vår förmåga att hjälpa människor. Vi tänker på samma sätt eftersom vi har genomgått samma utbildning.

Läkare gör fantastiska saker, men kanske är de empiriska data som visar att NP-vården är likvärdig ingen tillfällighet.

Låt mig försöka övertyga dig om att oberoende praktik troligen inte kommer att göra någon större skillnad i patientvården.

Min argumentation handlar främst om hur mycket en enskild läkare påverkar resultaten. Jag brukade tro att det var mycket. Patienterna förstärker denna tro med sina felplacerade kausalbedömningar: ”

En av de avgörande dagarna i min karriär inträffade när John Lloyd, MD, en senior lungläkare som nu är pensionerad, satte sig ner och pratade med mig om en uppsats jag skrivit om medicinens hybris. Lloyd ansåg att läkare inte kontrollerar resultaten så mycket som de tror att de gör. Han berättade om två patienter med sepsis som han behandlade på samma sätt: den ena förväntade han sig skulle leva men dog, den andra förväntade han sig skulle dö men levde.

Ju mer jag praktiserar, desto mer förstår jag Lloyds visdom. Jag ser det nästan varje dag: många patienter blir bättre på egen hand, trots oss. Många patienter faller in i ett enkelt protokoll – säg bröstsmärta, dyspné eller förmaksflimmer. Med grundläggande utbildning får en motiverad person snabbt färdigheter i att känna igen och behandla vardagliga problem.

Betänk att den viktigaste delen för att få rätt diagnos är att ha den känslomässiga intelligensen att lyssna på patienten. Lyssna verkligen. Jag har sett ansedda läkare göra fruktansvärda anamneser. Emotionell intelligens lär man sig mer på lekplatsen än på läkarutbildningen.

Och den viktigaste delen av varje fysisk undersökning är hur patienten ser ut på det allmänna utseendet. AT-läkare lär sig denna färdighet på några månader. En NP som har varit sjuksköterska vid sängkanten kan den redan.

Tekniken minskar också klyftan. Ultraljud vid vårdtillfället (Point-of-care ultrasonography, POCUS), som man kan lära sig själv, kommer snart att ersätta det mesta av den fysiska undersökningen. Med POCUS kan en NP eller PA känna igen en perikardutgjutning lika snabbt som en läkare. Det är ännu tidigt, men artificiell intelligens är lovande när det gäller att hjälpa kliniker. Biomarkörer, t.ex. högkänsligt troponin, gör det svårare att missa viktiga diagnoser.

Smarttelefonen och dess digitala uppkoppling har gjort att de år jag tillbringade på läkarutbildningen med att memorera fakta mer handlade om uthållighet än om att vara en bra läkare. Och de sociala medierna gör det nu möjligt för vilken kliniker som helst att få råd från globala experter.

Patienterna har också tillgång till medicinsk information. Internet gör en inte till kliniker, men kunskapsasymmetrin mellan patient och kliniker har minskat.

Teambaserad vård förändrar också saker och ting. Förr i tiden var det en läkare som ledde vården. Nu är de flesta patienter på sjukhuset tillräckligt sjuka för att få vård av ett team. Varför kan inte NPs och PAs samordna denna typ av vård lika bra som en läkare?

Två avslutande punkter

Den ökande användningen av NPs och PAs ger stora möjligheter att studera en ny vårdmodell. Randomisera en akutmottagning till oberoende NP/PA-vård jämfört med en med övervakad vård. Samma sak med sjukhusavdelningar eller team.

Om ytterligare uppgifter bekräftar att NP/PA-vård är likvärdig måste det medicinska etablissemanget ändra den anakronistiska modellen för medicinsk utbildning. Att spendera månader på grundläggande biologi, t.ex. Krebscykeln, är dumt. (Jag skulle kunna slå upp Krebscykeln, men det har jag aldrig behövt göra.)

Tvinga en person som vill bli elektrofysiolog att tillbringa flera år på den medicinska avdelningen för att behandla alkoholavvänjning eller lunginflammation, eller månader med rotationer i obstetrik, psykiatri och kirurgi, verkar lika meningslöst.

Slutsats

Läkare glömmer mycket av det de lär sig under läkarutbildningen.

Det spelar ingen roll. Det mesta av det som gör en bra läkare till en bra läkare är omtanke. Omtanke nog att lära sig de viktiga sakerna, omtanke nog att lyssna, omtanke nog att titta på alla patientuppgifter och omtanke nog att söka hjälp. Vilken typ av examen man har påverkar inte detta.

Jag kan ha fel – vi behöver säkert fler studier, men jag tror inte att oberoende NP- eller PA-vård kommer att orsaka skada. Jag älskar att vara läkare. Det är ett arbete med stor betydelse. Jag är dock osäker på hur mycket all denna utbildning betydde.

För det sista har läkare länge haft monopol på medicinsk praxis. Läkarkåren skyddar oss – främst genom att övertyga allmänheten och lagstiftarna om att det finns ett behov av certifiering och kontroll av läkarutbudet.

Men tänk om det fanns en verkligt fri marknad – en marknad där det var resultaten, inte examina, som var det som betydde något?

Kan vi övertyga människor om att stödja våra högre löner? Vi kommer snart att få reda på det.

John Mandrola praktiserar hjärtelektrofysiologi i Louisville, Kentucky, och är skribent och podcastare för Medscape. Han har en konservativ inställning till medicinsk praxis. Han deltar i klinisk forskning och skriver ofta om läget när det gäller medicinska bevis.

Följ John Mandrola på Twitter

Följ theheart.org | Medscape Cardiology på Twitter

Följ Medscape på Facebook , Twitter , Instagram och YouTube