Redaktörsbrev:
Till redaktören:
Vi hade ett problem med en ICD för ett par veckor sedan som överraskade oss. Jag tänkte att det kunde vara av intresse för dig och dina läsare.
Införandet var en öppen reducering och intern fixering (ORIF) av vänster proximal humerus (i huvudsak axeln) i strandstolsposition. Anestesiologen placerade magneten över St Jude ICD:n på vårt vanliga sätt (centrerad över ICD:n). ICD:n befann sig i vänster subclavianläge, ungefär 15 cm från operationsfältet. St Jude ICD:n avger ingen ton eller vibration när magneten har fått kontakt, så det finns inget sätt att veta med säkerhet att den är korrekt placerad.
I början av fallet, under en lång kauteristräcka, avfyrade ICD:n, trots att patienten inte hade någon chockbar rytm och att magneten var säkert placerad över ICD:n. Efter undersökning fick vi veta att den korrekta magnetplaceringen för att stänga av St Jude-ICD:n skiljer sig något från nästan alla andra ICD-modeller. Jag säger ”nästan alla” eftersom jag under min undersökning fick reda på att Boston Scientifics ”EMBLEM”-modell har samma krav.
För dessa modeller ska magneten placeras så att magnetens metallbåge är centrerad över mitten av ICD-kroppen, med magnetens ”donut-hål” något utanför mitten. Jag har fått veta att bågen avger mer magnetisk kraft än centrum. En utmärkt referens är 2011 års översiktsartikel ”Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices” (vår egen dr Benzy Padanilam är medförfattare).1
Två saker slog mig under denna undersökning. För det första var inte alla företrädare för St Jude medvetna om dessa förslag till magnetplacering. För det andra nämns inte denna idiosynkrasi i det senaste (2011) HRS/ASA Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with ICDs/PMs.
Tack.
Robert Addleman, MD Chief of Anesthesia Chair, Department of Anesthesiology St. Vincent Indianapolis
Reference
- Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Kliniska tillämpningar av magneter på anordningar för hantering av hjärtrytm. Europace. 2011;13:1222-30.
Kär Dr Addleman,
Du presenterade ett intressant fall av en patient som genomgick en ORIF av vänster proximal humerus i strandstolsposition med en ipsilateral St. Jude ICD-generator som avfyrade under en långvarig period av elektrokauteri. Detta fall förtjänar att diskuteras för att undersöka de möjliga orsakerna till att ICD-generatorn avfyrade olämpligt. Med termen ”olämplig avfyrning” avser jag elektromagnetisk störning, t.ex. elektrokauteri, som av ICD:n tolkas som en takyarytmi som uppfyller tröskelvärdet för takyarytmiterapi, och som därefter ger en beräknad chock.
Antagen att en kontroll av apparaten inte avslöjade något fel på ICD:n, är den mest sannolika orsaken till att ICD:n gav en olämplig antitachykardibehandling att magneten förlorade kontakten med ICD-generatorn, oavsett om magneten ursprungligen var centrerad över generatorn eller ocentrerad. Vid en humerusfraktur hos en patient med en ipsilateral ICD är bröstmusklerna runt generatorn i kontinuitet med axeln. Rörelse av hud eller muskler över generatorn under manipulation av den ipsilaterala armen kan leda till att magneten förlorar kontakten med ICD-generatorn. Den icke-supina positionen ökar ytterligare sannolikheten för att magneten lossnar från ICD-generatorn.
Det noterades inte i rapporten om magnetfunktionen var inaktiverad eller inte i patientens enhet. Vissa tillverkare tillåter att enheten programmeras så att den inte har ett typiskt svar på magnetplacering. För St Jude-enheter kan magnetresponsen stängas av, vilket innebär att magnetplacering inte avbryter antitachykardiaterapin. Därför kan en vårdgivare som inte var medveten om att magnetfunktionen hade programmerats ”av” placera en magnet över apparaten i tron att den skulle avbryta upptäckten av takyarytmi; men när magnetresponsen är programmerad ”av” avbryter en magnet inte behandlingen av takyarytmi. För att avgöra om magnetfunktionen har inaktiverats måste anordningen antingen förfrågas med hjälp av en programmerare, bekräftas med tillverkarens register över anordningar eller bekräftas med den läkare som normalt hanterar patientens anordning.
En annan faktor för magnetanvändning är patientens storlek. Den exakta placeringen av ICD-generatorn kan vara svår att fastställa hos en mycket överviktig patient med submuskulär generatorplacering. Ibland, även när generatorn är lokaliserad, kan en andra magnet behöva appliceras på den överliggande huden för att framkalla magnetens förväntade effekt på ICD-apparaten. Den ursprungliga centrala placeringen över St. Jude-enheten i stället för ocentrisk är förmodligen den minst sannolika orsaken till att ICD:n avfyrade felaktigt i detta fall. En ringmagnet är vanligtvis minst 90 gauss, medan ett fält på mer än 5-10 gauss anses vara tillräcklig magnetstyrka för att påverka apparatens funktion. Även om en magnetplacering utanför centrum över en St. Jude-enhet rekommenderas i företagets dokument, är styrkan hos tillverkarens ringmagnet tillräckligt stark för att garantera förväntad magnetfunktionalitet hos de flesta patienter, oavsett om placeringen sker ”i mitten” eller ”utanför centrum”. Ingenjörer från andra tillverkare som konsulterades under förberedelserna av detta brev har också ifrågasatt teorin att ”off center”-placering ger betydligt ”bättre” magnetfältsstyrka.
Inför patienter med elektrokauteri inom 15 cm från anordningen och potentiella svårigheter att säkra magnetens engagemang på grund av patientens position, skulle jag rekommendera att ordna med omprogrammering av anordningen för att avbryta tachyarytmibehandlingen under operationen. När detta inträffar bör ett alternativ för extern kardioversion/defibrillering vara omedelbart tillgängligt, och patienten bör förbli under telemetriövervakning tills apparaten omprogrammeras till sina ursprungliga inställningar under den postoperativa perioden.
Tack för att jag fick bidra till diskussionen.
Med vänliga hälsningar,
Annemarie Thompson, MD Professor i anestesiologi Direktör för anestesiologiprogrammet Department of Anesthesiology Division of Cardiothoracic Anesthesiology Duke University Medical Center