En 74-årig man kom till akutmottagningen på NYU Winthrop Hospital (Mineola, NY) och klagade över svaghet i nedre extremiteterna och smärta i vänstra insidan av låret under de senaste 2-3 veckorna, vilket berodde på att han föll när han reste sig upp för att gå på toaletten samma dag som han kom. Patienten förnekade att han hade någon yrsel, hjärtklappning eller förlorat medvetandet före fallet, men rapporterade nytillkommen smärta i höger lår sedan han anlände till akutmottagningen. Patienten hade tre veckor tidigare besökt akutmottagningen med bilaterala ljumskförskjutningar, och han skickades hem efter att den inledande undersökningen var normal. Han har också setts av sin primärvårdsläkare, akutläkare och ortopedist under de senaste veckorna på grund av svaghet i extremiteterna och var planerad för en magnetresonanstomografi (MRT), men han föll innan undersökningen kunde genomföras. Pertinenta tidigare medicinska uppgifter var hypertoni, hyperlipidemi, godartad prostatahyperplasi och prostatacancer som behandlades med strålning och fröimplantat 10 år tidigare. Hans kirurgiska historia var signifikant för blindtarmsoperation, kolecystektomi, reparation av höger inguinalt bråck för 6 år sedan och 2 transuretrala resektionsprocedurer (TURP), med den senaste TURP utförd 16 månader före denna presentation.

På akutmottagningen var hans vitala värden signifikanta för ett blodtryck (BP) på 80/50 mm Hg och en temperatur på 102°F. Vid fysisk undersökning noterades att hans bilaterala nedre extremiteter var ödematösa med ett positivt rakbenstest på höger sida. Ingen ömhet i costovertebralvinkeln noterades. Laboratoriefynden på akutmottagningen var signifikanta med ett förhöjt antal vita blodkroppar (WBC) till 30 000/mm3, hemoglobin (Hb) 7,9 g/dL, hematokrit (Hct) 24,5 %, laktat 8,5 U/L, prokalcitonin 20.7 mg/mL, protrombintid 15 sekunder, partiell tromboplastintid 29,2 sekunder, internationellt normaliseringsförhållande (INR) 1,38, blodureakvävekväve (BUN) 59 mg/dL och kreatinin (Cr) 1,5 mg/dL. En urinanalys var positiv för ockult blod 2+, leukocytesteras 3+, WBC 97/mm3, röda blodkroppar 139/mm3 och bakterier 4+. Patienten fick 3 l intravenös normal koksaltlösning på akutmottagningen, men hans blodtryck reagerade inte på lämpligt sätt. Mot bakgrund av patientens systemiska inflammatoriska responssyndrom, förhöjda laktat och positiva urinanalys diagnostiserades han med urosepsis, började med noradrenalin och meropenem (1 g intravenöst var 8:e timme) utöver fortsatt vätskeåterupplivning och lades in på den medicinska intensivvårdsavdelningen för fortsatt behandling.

Sexton timmar efter att patienten presenterades på akutmottagningen började patienten klaga på smärta och svullnad i höger ljumske. Ett ultraljud vid sängen utfördes med fynd som tydde på ett hematom. En efterföljande datortomografi (CT) av buken och bäckenet utan kontrast (på grund av förhöjda BUN- och Cr-värden) utfördes och avslöjade gaslokuler och dåligt definierad låg attenuering i den bilaterala lårmuskulaturen, vilket var mycket misstänkt för en gasbildande infektion (figur 1). Emphysematös cystit, gas som omger prostatakörteln och fynd som var misstänkta för osteomyelit i pubis symphysis noterades också.

Patienten började sedan med vankomycin (1 g intravenöst var 12:e timme) och klindamycin (900 mg i 5 % dextros i vatten var 8:e timme) utöver dosen meropenem; en konsultation för allmänkirurgi lades in, vilken överlämnades till sårvården för vidare hantering.

När sårvårdsteamet undersökte patienten noterades att han var vaken, alert och orienterad med ett blodtryck på 94/48 mm Hg och en temperatur på 99,2°F. Hans bilaterala mediala lår, suprapubiska region och scrotum var celluliter med smärta som inte stod i proportion till palpation på båda låren. Ingen fluktuation eller nekros uppskattades och bukundersökningen var okej. Laboratoriefynden omfattade WBC 19 800 celler/mm3, Hb 6,8 g/dL, Hct 21 %, BUN 60 mg/dL, Na 132 mEq/L i blodet och albumin 2,1 gm/dL. En av 2 flaskor för perifera blododlingar var positiv för Peptostreptococcus. Vid denna tidpunkt (28 timmar efter intagningen) fanns en hög misstanke om nekrotiserande infektion och patienten fördes till operationssalen för debridering (35 timmar efter intagningen) samma dag.

Patienten placerades i litotomiläge och bilaterala fasciotomier av mediala låren utfördes (Figur 2). En riklig mängd illaluktande pus och flera områden med nekrotisk muskel påträffades. Ett separat tvärgående incision i pubis visade inga tecken på pus eller nekrotisk muskel (figur 3). Incisionerna packades öppet för att möjliggöra fortsatt dränering, och dagliga debrideringar utfördes under de följande tre postoperativa dagarna tills såret var fritt från nekrotisk vävnad. Patologisk analys av vävnadsprover från låren visade fragment av delvis nekrotisk skelettmuskel i samband med purulent exsudat (figur 4). Kulturer som togs separat från vänster lår och urinblåsa avslöjade liknande patogener (S intermedius och C clostridioforme), vilket tyder på en möjlig gemensam infektionskälla från prostatacancern eller smittspridning från osteomyelit i pubis symphysis, med efterföljande spridning till de bilaterala låren via pubis symphysis.

En perifert infogad centralkatalysator (PICC) sattes in och antibiotika anpassades enligt rekommendationerna från Infektionssjukvården. Dagliga förbandsbyten utfördes för varje sår med kvarts styrka natriumhypoklorit för det suprapubiska såret och fram till placering av sårbehandling med negativt tryck (NPWT) för de bilaterala låren. En upprepad CT vid POD 4 visade förändringar efter debridering och gas i pubis symphysis (figur 5). Sårbehandling med negativt tryck (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) applicerades på båda låren på POD 6 med ett tryck på -125 mm Hg och intermittent spolning med betain-polyhexanid var tredje timme. Samtidig behandling med hyperbar syrgasbehandling (HBOT) inleddes på POD 7, och patienten fick 1 session HBOT vid 2,5 ATA i 90 minuter dagligen, med totalt 8 sessioner under sjukhusvistelsen.

På POD 9 noterades purulent dränering från det högra lårets sår under NPWT-förbandsbytet och patienten fördes till operationssalen för ytterligare en tvätt och debridering. Negativt tryck avbröts på höger lår och ett kvarts styrka natriumhypokloritförband användes fram till utskrivningen. NPWT fortsatte på vänster lår. Ett cystogram som utfördes POD 10 visade extravasering av kontrast från den nedre delen av blåsan till pubis symphysis och höger mediala lår (figur 6) och en suprapubisk kateter placerades. Cystogrammet visade också fynd som överensstämde med osteomyelit i pubis symphysis (figur 6A). Återstoden av sjukhusvistelsen var okej, och patienten skrevs ut på POD 14 med öppenvårdsuppföljning på sårkliniken.

När patienten skrevs ut utfördes sårvård med gasbinda indränkt i kvarts styrka natriumhypoklorit för alla 3 såren, och NPWT med -125 mm Hg beställdes för placering på de bilaterala låren på rehabiliteringsanläggningen. Dessutom användes NPWT-silversvampar (Acelity) specifikt för såret på höger lår och en kombinerad silver/svart svamp (Acelity) användes för såret på vänster lår.

Efter utskrivningen sågs patienten regelbundet på sårvårdskliniken och NPWT användes i 27 dagar efter utskrivningen. Han fick också ytterligare 22 sessioner HBOT som öppenvård för totalt 30 sessioner. Under de följande 2 månaderna blev såret på vänster lår betydligt mindre och såret på höger lår och suprapubiskt sår läkte helt.