Myntet

Det finns normer, mönster och strukturer i samhället som verkar för eller emot vissa grupper av människor, och som inte har något att göra med deras individuella meriter eller beteende. Med andra ord finns det (ofta osynliga) systemiska krafter som privilegierar vissa sociala grupper framför andra, t.ex. sexism, heterosexism, rasism, förmågor, bosättarkolonialism och klassism . Dessa orättvisa sociala strukturer har djupgående effekter på hälsan och leder till ojämlikhet i sjuklighet och dödlighet.

Rasism har visat sig ha en negativ inverkan på hälsan hos icke-vita människor genom sammanlänkade strukturella, institutionella, kulturella och psykosociala vägar . Det finns till exempel en mängd bevis i den amerikanska kontexten som visar att människor som är rasifierade får hälsovårdstjänster av sämre kvalitet och är mindre benägna att få rutinmässiga medicinska procedurer än vita amerikaner . Rasismen och dess koppling till kolonialismen har skapat djupgående ojämlikheter i fråga om hälsa för ursprungsbefolkningar, inklusive lägre förväntad livslängd (med mer än 5 år) än den icke-inhemska befolkningen i Förenta staterna . Kvinnor och flickor har sämre hälsoresultat, minskad förmåga att förverkliga hälsorelaterade mänskliga rättigheter och minskad tillgång till hälso- och sjukvård, vilket hänger samman med sexism och dess kopplingar till klass, ras och förmåga . Personer som är homosexuella, lesbiska eller bisexuella drabbas av ojämlikhet i hälsa på grund av heteronormativitet och homofobi . Dessutom försämras hälsan bland transpersoner på grund av cisnormativitet och transfobi, vilket förvärras av andra förtryckssystem . En studie i den kanadensiska provinsen Ontario visade att en av tio transpersoner som hade besökt en akutmottagning hade nekats vård eller fått vården avbruten i förtid på grund av att de var transpersoner, och 40 % hade upplevt diskriminerande beteende från en familjeläkare . Ett sista exempel är hälsoskillnader bland personer med funktionshinder som har att göra med förmågor och dess korsningar med andra system för ojämlikhet . Folkräkningsuppgifter från 2015 visade att nästan 14 % av australierna med funktionshinder rapporterade om diskriminering på grund av funktionshinder under det föregående året, att diskriminering på grund av funktionshinder var vanligare bland personer som var arbetslösa eller fattiga och att diskriminering på grund av funktionshinder var förknippad med högre nivåer av psykiskt lidande och sämre självrapporterad hälsa . Dessa system av ojämlikhet är dåliga för hälsan.

I myntmodellen konceptualiseras varje system av ojämlikhet som ett mynt. Mynt återspeglar inte det individuella beteendet hos bra eller dåliga människor. De är snarare normer eller strukturer på samhällsnivå som ger fördelar eller nackdelar oavsett om individerna vill det eller om de ens är medvetna om det. Varje mynt representerar ett annat system av ojämlikhet.

Dessa sociala strukturer, eller mynt, ger oförtjänta fördelar eller nackdelar beroende på hur man förhåller sig till just det systemet av ojämlikhet. Man kan till exempel betrakta heterosexismens mynt (eller ojämlikhetssystem). Heterosexualitet är romantisk eller sexuell attraktion till personer av motsatt kön. Heterosexism, som är en dominerande norm i många samhällen, ser heterosexualitet som det enda normala och rätta sättet att vara. Människor som råkar passa in i denna norm eftersom de är heterosexuella (dvs. heterosexuella) åtnjuter fördelar från denna sociala struktur. De kan till exempel öppet uttrycka ömhet utan rädsla för diskriminering eller våld. De ser sitt sätt att leva bekräftat och värderat genom dess regelbundna, positiva och standardmässiga position som det normala sättet att vara, vilket återspeglas i rättsliga ramar och populärkultur. Heterosexuella människor har dock inte valt att vara heterosexuella; de är det helt enkelt. De har inte gjort sig förtjänta av denna fördel; snarare har de haft tur genom att deras naturliga preferens för vem de älskar ligger i linje med denna bredare sociala norm. De har sannolikt inte bett om dessa fördelar, men de får dem ändå. De kanske inte ens är medvetna om att de får oförtjänta fördelar, men de får dem ändå.

Omvänt åtnjuter människor som inte är heterosexuella inte denna frihet från diskriminering och våld, eller den känsla av inkludering och tillhörighet som följer av denna sociala struktur. Personer som inte är heterosexuella, t.ex. personer som identifierar sig som homosexuella, lesbiska, bisexuella, asexuella eller tvåspirituella, har inte valt att vara på det sättet; de är det helt enkelt. Deras naturliga preferenser när det gäller vem de älskar stämmer dock inte överens med den dominerande normen för heterosexism, och därför får de en oförtjänt nackdel. De har inte gjort något för att förtjäna det, men de får det ändå. Dessutom, medan oförtjänta fördelar kan vara svåra att se, är oförtjänta nackdelar ofta mycket synliga för dem som upplever dem.

Myntets undersida och översida: förtryck och privilegier

Det är samma sociala struktur, eller mynt, som ger oförtjänta nackdelar till vissa och oförtjänta fördelar till andra. Grupper av människor som missgynnas av denna sociala struktur anses befinna sig på myntets botten (se fig. 1). I denna modell kallar jag denna sida av myntet för förtryck. På grund av de allvarliga hälsoeffekter som följer av denna orättvisa nackdel är detta de grupper som ofta är målgrupper för hälsofrämjande forskning och insatser. Namnen på dessa grupper är många och välbekanta, bland annat marginaliserade befolkningsgrupper, missgynnade grupper, sårbara samhällen, högriskgrupper, prioriterade bostadsområden eller befolkningsgrupper som är svåra att nå.

Andra grupper av människor får fördelar av samma sociala strukturer, och anses vara på toppen av myntet. Dessa grupper får fördelar från strukturerna som andra inte får och som de inte har förtjänat. Snarare får de fördelarna för att de har tur att vara i linje med normerna i den särskilda sociala strukturen. I denna modell kallar jag positionen på toppen av myntet för privilegium.

Termer som används för att beskriva grupper av människor som åtnjuter oförtjänta hälsofördelar som ett resultat av ojämlikhetssystem är ovanliga och svåra att föreställa sig (t.ex. orättvist gynnade grupper, free-lift populationer). Att betrakta dem som befinner sig på myntets topp som ”normala” eller ”genomsnittliga patienter” är felaktigt eftersom myntets topp per definition representerar människor som är mottagare av oförtjänta och orättvisa förmåner eftersom deras sätt att vara värderas högre än andras. Målet är inte att flytta människor från myntets botten till toppen, eftersom båda positionerna är orättvisa. Målet är snarare att avveckla de system (dvs. mynten) som orsakar dessa orättvisor.

Det är viktigt att uppmärksamma toppen av myntet eftersom orättvisor är relationella: botten av myntet är missgynnad jämfört med toppen. Ändå formuleras frågor om jämlikhet i hälsa ofta uteslutande som problem som drabbar människor på myntets botten. Att låta toppen av myntet försvinna, och ofta även själva myntet, fungerar som ett sätt att upprätthålla status quo eftersom det man definierar som problemet avgränsar universumet för tänkbara åtgärder för att lösa det. När problemet definieras som de utmaningar som medlemmarna i en ”sårbar grupp” (dvs. den nedre delen av myntet) står inför, kommer de potentiella lösningarna uteslutande att fokusera på åtgärder för att ta itu med deras problem. Bör åtgärderna inriktas på dessa gruppers behov? Naturligtvis; dessa åtgärder är mycket viktiga för att rätta till befintliga orättvisor. Men det är vanligt att man ser på myntets botten som hela berättelsen om jämlikhet i hälsa och inte bara som en del av den. Om problemet inte bara betraktas som myntets botten, utan även som själva myntet (dvs. den orättvisa sociala struktur som ger oförtjänta nackdelar till människor i botten), skulle en annan uppsättning lösningar kunna följa, t.ex. förändringar av politik och lagstiftning för att skapa skydd mot diskriminering som orsakas av systemet med ojämlikhet. Marcia J. Anderson, läkare och folkhälsoledare från ursprungsbefolkningen, sammanfattar detta på följande sätt:

”Från och med nu kommer jag i stället för ’utsatta människor’ att använda uttrycket ’människor som vi förtrycker genom politiska val och diskurser om raslig underlägsenhet’. Det är lite längre men jag tror att det kommer att hjälpa oss att fokusera på var problemen faktiskt ligger.”

För exempel speglar myntet ableism den sociala struktur som diskriminerar funktionshindrade personer till förmån för personer som passar in i en socialt konstruerad norm om att vara funktionsduglig . I en ableistisk världsbild finns det en viss version av förmåga som antas vara normal eller naturlig (myntets ovansida), och människor som inte kan uppfylla denna förväntan (myntets undersida) ses som ett problem som bör sträva efter att bli, eller assimilera sig till, normen. Ableism betraktar funktionshinder som ett misstag eller ett misslyckande snarare än en enkel konsekvens av mänsklig mångfald, som sexuell läggning eller kön.

Genomför de olika lösningar som blir tänkbara beroende på om man betraktar problemet som myntets undersida (dvs. funktionshindrade personer) eller myntet i sig självt (dvs. ableism). Lösningar som tar upp myntets botten strävar efter att stödja funktionshindrade personer så att de uppnår samma norm som funktionsdugliga personer, inklusive medicinsk vård och rehabilitering för att åtgärda funktionshinder i kroppen. Om man däremot ser problemet som den orättvisa sociala strukturen med funktionshinder, ändras orsaken till funktionshinder: i stället för att vara lokaliserad i en individs kropp, förstås funktionshinder som ett resultat av den sociala, attitydmässiga och politiska miljön. Åtgärderna blir inriktade på sociala förändringar för att uppnå jämlikhet för personer med funktionshinder på samma sätt som jämlikhet för andra missgynnade grupper där fördomar, segregation och otillgänglighet ses som problemet. Svaren kan fokusera på rättighetsbaserade metoder i linje med FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Åtgärderna skulle kunna ändras från att fokusera på funktionshinder som ett misstag till att i stället fira olikheter genom att skapa flexibla system (t.ex. genom politik och den byggda miljön) som möjliggör och frigör i motsats till att inaktivera och utestänga.

Att problematisera förmågebegreppet sätter också strålkastarljuset på de djupt handikappande effekterna av stigmatiserande attityder som vanligen innehas av funktionsdugliga personer. I många fall är sådana effekter oavsiktliga och okända för dem som reproducerar dem, men de har ändå en djupgående inverkan, vilket för oss till toppen av myntet.

Seeing the gorilla: recognizing the effects of invisiblizing privilege

Myntet om bosättarkolonialism i samband med Kanada ger en annan användbar illustration. Om myntet är bosättarkolonialism är den grupp som får en oförtjänt nackdel längst ner på myntet ursprungsbefolkningar. Sedan Idle No More-rörelsen och 2015 års rapport från Kanadas sannings- och försoningskommission börjar man erkänna kolonialiseringens historia och arv i det kanadensiska samhället . Det finns till exempel en större uppmärksamhet på de pågående, förödande effekterna av de indiska internatskolorna på ursprungsbefolkningarna, de skadliga effekterna av den kanadensiska regeringens indianlag och de rättighetsöverträdelser som är inbäddade i den orättvisa tilldelningen av offentliga medel för att säkerställa grundläggande hälsofaktorer (t.ex. rent dricksvatten, grundskoleutbildning av god kvalitet) i ursprungsbefolkningens samhällen. Dessa exempel uppmärksammar myntet (dvs. bosättarkolonialismen) som källan till djupgående ojämlikhet i hälsa mellan ursprungsbefolkningen och icke-urbefolkningen i Kanada. Problemet har flyttats från ursprungsbefolkningen (myntets botten) till de strukturer (myntet) som skapar de villkor som ger upphov till oförtjänta och orättvisa nackdelar. Den ökande förmågan att se, och därmed utforma lösningar för att ta itu med, myntet är en viktig markör för framsteg mot att avveckla denna orättvisa.

Men ursprungsbefolkningen och bosättarkolonialismen är inte hela bilden. På samma sätt är handikappade personer (nederst på myntet) och ableism (myntet) inte den fullständiga bilden. Hur är det med människorna på toppen av dessa mynt? Vilka är de? Vilken roll spelar de när det gäller att demontera eller, vilket ofta är fallet, oavsiktligt stärka myntet?

En viktig uppgift för människor som befinner sig på toppen av ett mynt är att se gorillan, det vill säga att förstå att det finns ett mynt, att det har två sidor och att de intar en position med oförtjänade fördelar (dvs. privilegier) på toppen. Om ursprungsbefolkningen till exempel befinner sig längst ner på myntet är det icke-invånare (ofta kallade bosättare) som får oförtjänta och orättvisa fördelar av samma strukturer. Att se gorillan i det här fallet innebär att utveckla förmågan att ställa och besvara frågor som ”På vilka sätt gynnades jag av bosättarprivilegier i dag?” och ”På vilka sätt återspeglade mina handlingar i dag och förstärkte därmed bosättarkolonialismens mynt?”

I många fall har människorna på toppen av myntet inte bett om de oförtjänta fördelar som de får. Människor befinner sig dock sällan på toppen av myntet på grund av förtjänst eller värde (allmänt kallad myten om meritokrati ). Snarare är de där per definition för att de råkar vara arbetsföra, bosättare, vita, heterosexuella, cispersoner eller andra aspekter av deras sociala identitet som de inte har valt, men som ändå stämmer överens med historiska plan för dominans och underordning.

Såväl som den nackdel som människor som befinner sig längst ner på myntet har fått är oförtjänt och orättvis, är den fördel som människor som befinner sig högst upp på myntet också oförtjänt och orättvis. Dessa motsatta effekter av myntet är dock inte jämnt förstådda.

Motstridigheten mellan vem som innehar expertis kontra vem som innehar makt när det gäller system av ojämlikhet

Den orättvisa nackdelen som är förknippad med myntets underkant ligger ofta i öppen dager – för kliniker och forskare som arbetar för att ta itu med dessa utmaningar, och framför allt för människor på myntets underkant själva, som kan konfronteras med dessa nackdelar dagligen. Oavsett om människor på myntets botten behärskar språket mot förtryck eller inte, är de vanligtvis experter på de många sätt som myntet fungerar för att skapa nackdelar, avhumanisering, brist på trygghet och social utestängning. Dessutom är det dessa grupper som historiskt sett har lett rörelser för att avveckla mynten, t.ex. ursprungsbefolkningar som leder rörelser för att åtgärda kolonisationens skadliga effekter på de första folken och miljön, eller svarta människor som leder antirasistiska medborgarrättsrörelser.

Den oförtjänta fördel som är förknippad med att vara på toppen av myntet är dock ofta osynlig – i hälsofrämjande insatser, i forskning om jämlikhet i hälsa och framför allt för de personer som själva intar positioner på toppen av mynten. Vissa har hävdat att det faktum att människor är omedvetna om sina privilegierade positioner är en viktig strategi som krävs för att upprätthålla ojämlikhetssystemens hegemoni . Att lära sig att se gorillan är en strategi för att bli mindre omedveten och mindre skadlig.

Misslyckandet med att vara medveten om myntets topp har allvarliga konsekvenser för att på ett meningsfullt sätt ta itu med jämlikhet i hälsa. Detta beror på att bristen på erkännande av de samhälleliga influenser som har bidragit till att människor på myntets topp har nått sina yrkesmässiga, ekonomiska eller sociala positioner leder vanligen till att samma människor antar att de är där uteslutande på grund av sina individuella meriter. Med andra ord kan privilegier som inte kontrolleras leda till en irrationell känsla av berättigande, expertis och tillgång. Det verkar då logiskt och faktiskt vara en moralisk nödvändighet för dem som befinner sig på toppen av myntet att låta sig styras av en altruistisk önskan att rädda eller hjälpa människor som befinner sig på botten av myntet. Denna logik håller dock inte längre när man betänker vem som har sakkunskap om myntet och dess effekter, det vill säga människorna på myntets botten.

För övrigt gör osynliggörandet av myntets topp det möjligt för människor i privilegierade positioner att betrakta sig själva som okopplade till eller utanför de ojämlikhetssystem som de försöker åtgärda, i motsats till att förstå sitt direkta förhållande till människorna på myntets botten. Istället för att förstå sin delaktighet i systemen för ojämlikhet gör försvinnandet av myntets övre del det möjligt för människor i den övre delen av myntet att framställa sin roll i arbetet för jämlikhet i hälsa som neutral, osjälvisk och altruistisk. Denna positionering leder logiskt sett till åtgärder som (uteslutande) hjälper människor på myntets botten i motsats till att rikta in sig på förtryckande system som är dåliga för alla.

Inom hälsosfären befinner sig de människor som vanligtvis har makten att fördela resurser, utforma program och utforma politik för att tillgodose behoven hos människor på myntets botten ofta på toppen av flera mynt. Men vilka är de verkliga experterna på att förstå hur myntet fungerar i samhället? När människor med privilegier inte inser de kraftfulla konsekvenserna av sin ställning kan de omedvetet – och med de bästa av avsikter – ägna sig åt att försöka hjälpa människor på botten utan att någonsin förstå: (1) myntets inverkan på deras egen individuella position, (2) hur denna brist på förståelse kraftigt äventyrar deras insikt om den förtryckande sociala strukturen, och (3) hur denna brist på insikt kan leda till handlingar som inte tjänar till att avveckla myntet, utan till att stärka status quo. Till exempel förstärks den förmodade sakkunskapen hos människorna på myntets ovansida när det gäller att lösa problemen med orättvisor, samtidigt som den förmodade behövligheten och bristen på sakkunskap hos människorna på myntets undersida befästs ytterligare. Materiella resurser (t.ex. löner, bidragsfinansiering) för att ta itu med jämlikhet i hälsa går ofta till personer på myntets topp för att utforma och administrera program för personer på myntets botten, vilket förstärker orättvisorna.

Sammanfattningsvis är bristande medvetenhet om ens position på myntets topp farlig för jämlikhet i hälsa. Faktum är att osynliggörandet av privilegier är centralt för ojämlikhetssystemets funktion och hållbarhet. Genom att osynliggöra toppen av myntet, och ofta även själva myntet, säkerställs att myntet förblir starkt. Detta är gorillan, och därför kräver en rörelse mot att avveckla system av ojämlikhet att alla, och särskilt människor på toppen av mynten, lär sig att se gorillan.

Att erkänna den korsande karaktären hos flera mynt

Ett enskilt mynt representerar inte alla privilegier eller allt förtryck. Snarare representerar varje mynt ett specifikt system av ojämlikhet (t.ex. sexism, rasism, förmågor). Varje person intar vanligtvis positionen på toppen av vissa mynt och på botten av andra mynt samtidigt. Ett vanligt mönster är att människor har en välutvecklad förståelse för det system av ojämlikhet som de befinner sig på botten av myntet och kanske frustration, ilska eller sorg över att detta orättfärdiga system inte förstås bättre av de människor som befinner sig på toppen av samma mynt. Denna insikt kan vara till hjälp när man sedan överväger sin (ofta begränsade) kunskap om de ojämlikhetssystem där man befinner sig i toppen.

Det är dessutom viktigt att inse att även om varje mynt representerar ett annat ojämlikhetssystem så fungerar inte mynten isolerat. I stället korsas mynten för att skapa komplexa, inbördes relaterade system av ojämlikhet (se figur 2). Resultatet är inte additivt; att befinna sig på samma sida av två mynt innebär inte att man är dubbelt så privilegierad eller dubbelt så förtryckt. Det är snarare så att ojämlikhetssystem som korsar varandra skapar nya och komplexa mönster av fördelar och nackdelar. Relevansen och effekten av dessa positioner varierar beroende på sammanhanget, och därför måste ens positioner på dessa olika mynt analyseras tillsammans. Termen intersektionalitet introducerades av Kimberlé Crenshaw, jurist och kritisk rasteoretiker, och begreppet ”dominansens matris” användes av Patricia Hill Collins, en svart feministisk forskare, för att beskriva de unika former av förtryck som drabbar kvinnor som är svarta. Intersektionalitet har tagits upp på bred front, även inom hälso- och sjukvården.

Analysen kräver precisionen att klargöra sin position på toppen eller botten av varje enskilt mynt, med särskild uppmärksamhet på de mynt för vilka man är på toppen, och hur dessa individuella positioner kan förstärka varandra i olika sammanhang. Det är viktigt att alla mynt inte är lika stora, det vill säga att olika system av ojämlikhet kommer att spela mer eller mindre roll i olika sammanhang och beroende på hur de korsar andra ojämlikhetsmönster.

En annan viktig insikt som erbjuds av en intersektionell analys är hur erfarenheter av förtryck i ett system av ojämlikhet inte förnekar privilegierade positioner i andra system. En vit person som är fattig kan till exempel tydligt förstå de förtryckande effekterna av klassamhället, men kanske inte heller uppskatta de sätt på vilka de samtidigt drar nytta av att befinna sig på toppen av rasismens mynt. En rasifierad person som betraktas som kapabel kan förstå rasismens förödande effekter, men är samtidigt omedveten om hur deras kapabelprivilegium tjänar till att regelbundet ge dem oförtjänta fördelar. En intersektionell analys påminner oss om att effekterna av dessa olika positioner inte kan förstås genom ett matematiskt tillvägagångssätt där positionen på botten av ett mynt upphäver positionen på toppen av ett annat. På så sätt kan även de mest välartikulerade aktivisterna mot vissa system av ojämlikhet oavsiktligt förstärka andra mynt där de befinner sig på toppen på grund av sina oerkända positioner av privilegier, dvs. deras bristande förmåga att se just den gorillan.

Det här handlar inte om oskuld eller skuld

Diskussioner om privilegier kan leda till felaktiga antaganden om oskuld, och kontraproduktiv uppmärksamhet på skuld. Myntmodellen utgår från en analys som förkastar båda dessa onyttiga mönster.

Att människor på myntets topp är omedvetna om sina oförtjänta privilegier är inte liktydigt med oskuld hos dessa individer. För det mesta har människor inom hälsosfären som befinner sig i privilegierade positioner inte för avsikt att orsaka skada, men dessa mynt skapades mycket avsiktligt av människor på toppen av myntet. Dessa system utformades för att förtrycka, och de upprätthålls, avsiktligt av vissa och oavsiktligt av andra, som befinner sig på toppen av myntet. Det är inte avsikten med ens handlingar som spelar roll utan effekten, och effekten av glömska bland människor på toppen av myntet kan vara djupt skadlig, avhumaniserande och våldsam för människor på botten av myntet. Faktum är att dessa system av ojämlikhet är skadliga för hela samhällen eftersom de förminskar bidragen och talangerna hos människor på myntets botten genom de hinder de möter.

En annan vanlig berättelse är känslan av skuld bland människor när de tänker på de oförtjänta fördelar de får på grund av att de befinner sig på myntets topp. Skuldkänslor kan leda till obehag, distansering från frågan, förnekande eller intellektuell förlamning. I samband med rasism kallar den vita akademikern Robin DiAngelo detta fenomen för ”white fragility” . Skuldkänslor kan bli det primära fokus för diskussion och analys bland människor som delar ståndpunkterna på myntets ovansida. Myntmodellen inbjuder dock till en analys av hur fokusering på skuld tjänar till att stärka respektive avveckla system av ojämlikhet. Skuld leder till känslor av ångest bland människor genom att reflektera över de oförtjänta fördelar och gratis liftar som underlättar deras liv. Detta lidande måste förstås i kontrast till det (ofta dagliga) lidande, den avhumanisering och det våld som människor på myntets botten upplever. Att fokusera på den skuld som föds av att upptäcka oförtjänta fördelar tjänar dessutom till att centrera behoven och känslorna hos människor på myntets topp, vilket förstärker myntet genom att tränga undan behoven och känslorna hos människor på myntets botten. Med den svarta, lesbiska poeten och filosofen Audre Lorde:

”Skuld är inte ett svar på ilska; det är ett svar på ens egna handlingar eller brist på handling. Om det leder till förändring kan det vara användbart, eftersom det då inte längre är skuld utan början till kunskap. Men alltför ofta är skuld bara ett annat namn för maktlöshet, för en defensivitet som förstör kommunikationen; den blir ett sätt att skydda okunnighet och att saker och ting fortsätter att vara som de är, det ultimata skyddet för oföränderlighet.”

Om skuld är en improduktiv strategi för människor som befinner sig på toppen av myntet och som vill avveckla ojämlikheter, vad kan då vara alternativen? En mer produktiv strategi är att erkänna skuldkänslor och snabbt omformulera skuldkänslor till ansvar som härrör från delaktighet . Att ta ansvar ger upphov till åtgärder för att göra motstånd mot de dominerande normer som upprätthåller system av ojämlikhet, vilket jag kallar att praktisera kritiskt allieradskap.