Sanerad urin
Prover från ren urin tas genom att man håller en steril behållare under urinröret med blöjan av, tills man börjar tömma sig, med försiktighet så att man undviker all hudkontakt med provbehållaren. Man kan stimulera till att gå ur på det sätt som beskrivs i ett senare avsnitt i denna översikt.
Kontaminationsgraden är en viktig faktor som avgör hur insamlingen ska gå till, eftersom man uppskattar att 30 % av de kontaminerade proverna döljer riktiga urinvägsinfektioner. Den rapporterade kontamineringsgraden skiljer sig avsevärt mellan olika tillvägagångssätt och varierar kraftigt mellan olika källor. Publicerade siffror är sammanställda i tabell 1 för att underlätta jämförelser.
NICE rekommenderar provtagning med ren fångst och SPA som de diagnostiskt mest exakta provtagningsmetoderna. Som framgår av tabell 1 finns det flera källor som visar att kateterisering har en lägre kontamineringsgrad än den som rapporteras för provtagning med ren fångst, men vid en direkt jämförelse står sig ren fångst väl mot kateterprovtagning med en kontamineringsgrad på 5 %, jämfört med 8 % för kateterprover . I källor utan direkt jämförelse kan perineal rengöring också minska kontamineringsgraden, vilket är jämförbart med den som publicerats för kateterprovtagning, vilket diskuteras nedan.
Kontamineringsgraden tycks skilja sig åt beroende på kön, där 10,5 % av de manliga proverna och 16,4 % av de kvinnliga proverna var kontaminerade . Andra källor visar också att kontamineringen är betydligt högre hos kvinnor och hos personer i åldrarna 0-3 månader och över 12 år eller om urinprovet samlas in i hemmet.
SPA används i allmänhet som jämförelsematerial för kontamineringsfrekvenser eftersom det innebär minst exponering av icke-sterila ställen, t.ex. det distala urinröret. När ren fångstprovtagning jämförs direkt med SPA varierar sensitiviteten från 75 till 100 % och specificiteten från 57 till 100 % . En separat undersökning av provtagning med ren fångst jämfört med SPA som guldstandard rapporterade en sensitivitet på 88,9 % och en specificitet på 95,0 %, vilket ger en andel falskt positiva prover på 5 % och en andel falskt negativa prover på 12 % jämfört med SPA .
På grund av sin natur är provtagning med ren fångst tidskrävande, med en mediantid för provtagning på 30,5 minuter och ett interkvartilområde på 11-66 minuter . Sjuttiofem procent av CCU:erna erhålls inom 1 timme och 25 procent av dessa inom 7 minuter . Det är också relativt lätt att ”missa” att samla in ett prov från en tömningshändelse, vilket sker i cirka 16 % av försöken . En kombination av dessa faktorer kan bidra till att insamlingen misslyckas och i 20 % av fallen avbryter familjerna försöken. Om ett prov inte uppnås inom 1 timme är det osannolikt att ytterligare tid leder till en lyckad provtagning, vilket är en användbar parameter att ta hänsyn till på upptagna avdelningar där patienterna kan hindras från att gå hem i väntan på ett prov.
Som väntat är det lättare att få fram prover från ren fångst hos äldre barn. I studien DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) fann man en signifikant skillnad i insamlingsmetod beroende på ålder i brittiska primärvårdsfall: av 2884 barn i åldern < 3 år samlades 26,3 % av proverna in med hjälp av ren fångst jämfört med 96,7 % av barnen i åldern 3-5 år .
Rengöring av perineum
Praktiken skiljer sig åt mellan olika centra när det gäller om och hur perineum ska rengöras innan ett prov med ren fångst samlas in, och på vissa centra används koksaltlösning, tvål eller klorhexidin.
Interventionsstudier har visat att ett utbildningspaket för personalen som belyste vikten av rengöring inte förändrade kontaminationsfrekvensen på en akutmottagning, men när den månatliga kliniska aktiviteten ökade, ökade också sannolikheten för kontaminering, vilket tyder på att det är en händelse som kan undvikas . En randomiserad studie av rengöring med tvål jämfört med att inte rengöra 350 patienter visade att kontamineringsgraden var betydligt lägre i rengöringsgruppen (7,8 %) jämfört med gruppen som inte rengjorde (23,9 %) . I en annan studie rapporterades att perineal rengöring förbättrade kontaminationsgraden med en kontaminationsgrad på 5 % efter rengöring, vilket är lägre än de flesta rapporterade graderna .
En studie inriktad på riktad rengöring hos oomskurna pojkar fann ingen förändring i kontaminationsgraden . En systematisk översikt gav dock allmänt stöd för perineal rengöring och insamling av ett prov mitt i strömmen snarare än provtagning i den första strömmen.
Påseprovtagning
Påseprovtagning innebär att man fäster en steril plastpåse på perineum, vanligen med klister runt påsens öppning, så att den urinerade urinen faller in i påsen.
Sammantagning med påse är en metod som används flitigt av AAP, men som ändå är en mycket använd provtagningsmetod, särskilt i samhället. Det är den föredragna insamlingsmetoden i Europa: av 1129 tillfrågade barnläkare valde 53 % en påse som förstahandsval för spädbarn < 3 månader och 59 % för barn 4-36 månader , medan i USA 25 % av proverna från 3066 spädbarn samlades in med hjälp av en påse, 70 % med hjälp av en kateter, 3 % med hjälp av SPA och 2 % med hjälp av ren fångst . Den enkla provtagningen med påse lämpar sig väl för en samhällsmiljö.
Det finns en klinisk oro för att påsens vidhäftning på känslig hud orsakar måttlig till svår smärta när den bedöms på visuella smärtskalor . En studie av franska läkare rapporterade att avlägsnande av påse var ”lika eller mer smärtsamt” än avlägsnande av kateter för kvinnor och ”lika eller mindre smärtsamt” för män . I rapporter om de praktiska aspekterna av provtagningen noteras att påsen dras bort från huden när den är full och tung, vilket leder till att provet går förlorat .
Kontaminationsgraden i tabell 1 är högre än vid provtagning med ren fångst, men den är inte korrelerad med den tid det tar att ta provet . I AAP:s riktlinje anges att påsodlingar har ”en oacceptabelt hög andel falskt positiva resultat och är giltiga endast när de ger negativa resultat”, och det anges att andelen falskt positiva resultat varierar mellan 88 och 99 % av proven .
I centra där suprapubisk aspiration sällan utförs kan kateterprover användas som en referensstandard. Vid direkt jämförelse med kateterprover hos samma barn var 7,5 % av påseproverna falskt positiva och 29 % falskt negativa , jämfört med en falsk-positiv andel på 18 % och en falsk-negativ andel på 24 % i en annan studie .
Padsampling
Padsampling innebär att man för in ett absorberande material i barnets blöja, varifrån man senare suger upp urinen efter urineringen. Det finns skräddarsydda bindor för detta ändamål, t.ex. Newcastle urine collection pad (UCP).
De främsta fördelarna med bindans insamling är att processen är passiv och kräver mindre föräldrainsatser med mindre störningar för barnet. Det finns en minskad sannolikhet för att missa ett prov jämfört med insamling med ren fångst, med en total provtagningsframgång på 96 % . Det är föräldrarnas föredragna insamlingsmetod.
I en direkt jämförelse är tiden för att ta ett prov från en pad kortare än för ren fångst, med en mediantid på 30 mot 107,5 minuter, men denna tid är jämförbar med mediantiden på 30,5 minuter för insamling av prover från ren fångst som rapporterats i andra publikationer . En källa rapporterar om en längre medianinsamlingstid för provtagning på 45 minuter .
UCP:er fångar upp och behåller en betydande mängd cellmaterial, vilket minskar antalet celler vid mikroskopering, men blod- och leukocytesterasprov är fortfarande tillförlitliga. Flera källor har visat att mikroskopering av padprover ger ett lägre antal vita blodkroppar .
Vissa centra använder bomullsull i stället för specifika UCPs. Detta är problematiskt eftersom bomullsbollar har antibakteriella egenskaper. I en studie visade sig E. coli vara opåverkad av bomullsull, men antalet kolonier av Enterococcus faecalis sjönk med upp till 75 % efter 30 minuters kontakt, med fullständig eliminering av organismen efter 2 timmar . Bomull påverkar också virusstudier: absorption av CMV på bomull och den hämmande effekten av formalin minskar CMV-antalet vid snabbodling, men ändrar inte PCR-resultaten .
Kontaminering är det största bekymret vid användning av UCP:s, eftersom långvarig kontakt mellan kudden och perineum tros öka sannolikheten för kontaminering med hud- eller tarmflora. Åtgärder för att minska denna risk har prövats, bl.a. användning av fuktkänsliga larm, som inte minskar kontamineringen, och byte av bindan var 30:e minut. I en randomiserad kontrollerad studie gav byte av bindor var 30:e minut en kontamineringsgrad på 3 %, jämfört med 29 % när en enda binda lämnades på plats.
Sannolikheten för kontaminering av proverna har visat sig vara betydligt större i bindor vid direkt jämförelse med rena fångstprover, med bindor kontaminerade i 12,2-26,3 % av fallen jämfört med 1,8-6,4 % för rena fångstprover. I DUTY-studien med 2740 prover från ren fångst jämfört med 2277 prover från blöjor var riskkvoten för kontaminering 6,66 för blöjor . Sannolikheten för kontaminering av proverna ökade inte på grund av att det tog längre tid för proverna att anlända till laboratorierna och inte heller på grund av förekomsten av blöjutslag. Den ökade dock hos kvinnliga patienter eller hos föräldrar som samlade in prover hemma med någon av metoderna . I samma studie var kontamineringsgraden med koagulasnegativa stafylokocker i bindor 1,8 gånger högre än för ren fångsturin, men kontaminering med fekala organismer (E. coli och Enterococcus) var inte signifikant ökad . Kontaminering med E. coli är särskilt problematisk eftersom det både är en vanlig kontaminant och den vanligaste patogenen för urinvägsinfektioner.
Förekomsten av diagnostiserade urinvägsinfektioner var lägre för blöjor (1,3 %) än för prover från ren fångst (2,3 %), vilket tyder på att urinvägsinfektioner missas i prover från blöjor på grund av kontaminering . Närvaron av skivepitelceller vid mikroskopering hjälper till att förutsäga kontaminering i ren fångsturin (vilket tyder på att urinen passerar över huden), men inte i prover från blöjor (där det finns en ihållande hudkontakt) och därför bör man bortse från närvaron eller frånvaron av skivepitelceller vid provtagning från blöjor .
Urinalys från blöjprover
Samtidigt som pediatrisk praxis vanligen kräver steril insamling av urin för eventuell bakterieodling finns det andra anledningar till att urin kan samlas in. Om sterilitet inte krävs kan det vara fördelaktigt att samla in urinplattor.
Viktigt nog har det visat sig att plattor inte har någon klinisk inverkan på nitrit-, glukos-, keton-, urea-, elektrolyt-, kreatinin-, osmolalitets-, kalcium-, fosfat-, magnesium-, urat-, oxalat-, pH-, missbrukstoxicitets-, katekolamin-, aminosyra-, organiska syror- och glykosaminoglykannivåerna. Pads visar god överensstämmelse med andra provtagningsmetoder för diagnostiska urinmetaboliter hos patienter med metaboliska störningar, inklusive fenylketonuri, cystinuri, mukopolysackaridoser II och III, störningar av organiska syror och förändrad urin som simulerar störningar i ureacykeln .
Det är dock viktigt att notera att vissa blöjmaterial och bomullsbollar selektivt absorberar kreatinin och protein . Albuminbindningen till bindor är mycket varierande och kan uppgå till 10-40 % av provets innehåll, och retinalbindande protein fastnar också på bindor inom 15 minuter efter kontakt . Proteinretentionen ökar ju längre urinen lämnas i en pad och når 20-30 % efter 90 min .
In-out kateterisering
In-out kateterisering beskriver det tillfälliga insättandet av en urinkateter för att erhålla ett prov, där katetern sedan avlägsnas. De teoretiska fördelarna är att man på detta sätt undviker viss kontaminering från koloniserande bakterier i det distala urinröret jämfört med prov som tas vid urtagning och att det kan vara mindre sannolikt att det leder till komplikationer än suprapubisk aspiration. Bästa praxis är att kassera de första dropparna urin, som anses ha större sannolikhet för kontaminering med uretrala bakterier, men detta beskrevs inte i de flesta av de källor som granskades. En randomiserad jämförelse av tidig provtagning eller sen provtagning fann en signifikant högre provkontaminering om de första dropparna av den insamlade urinen odlades .
Testprestanda för odlingar från in-out-kateterisering är bättre än för icke-invasiva metoder, där urin som erhållits för odling genom kateter har en sensitivitet på 95 % och en specificitet på 99 % jämfört med urin som erhållits genom SPA .
En studie undersökte de kliniska konsekvenserna av en kontamineringsfrekvens på 9,1 % vid kateterprovtagning. De fann att oddskvoterna för negativa händelser var 4,9 för onödig återkallelse för ytterligare testning, 4,8 för onödig behandling, 15,6 för onödig förlängd behandling, 4,1 för onödig radiologisk undersökning och 12,4 för onödig sjukhusvistelse . När SPA utförs för att bekräfta organismer som odlats från ett kateterprov har den identifierat en falskt positiv frekvens på 71 % från kateterprover .
Signifikanta komplikationer beskrivs sällan, med övergående mikroskopisk hematuri hos 17 % . En studie visade att tidigare kateterisering var en riskfaktor för septikemi hos nyfödda barn .
Praktikerns uppfattning är att kateterisering är smärtsam och de flesta europeiska centra som undersökts använder någon form av analgesi . Intermittent självkateterisering tolereras dock väl av barn med intakt känsel, vilket tyder på att det inte är smärtsamt i sig . Personalens förtroende rapporteras vara lågt och hälften av de tillfrågade yngre läkarna och sjuksköterskorna har inte fått utbildning i hur man kateteriserar barn.
Suprapubisk provtagning
Suprapubisk aspiration utförs genom att en 22G-nål förs in genom den främre bukväggen och in i urinblåsan, vanligtvis med hjälp av ultraljudsstyrning, och urinen sugs upp i en spruta.
Suprapubisk provtagning beskrivs ofta som den gyllene standarden för urinprovtagning på grund av den teoretiskt sett minimala sannolikheten för kontaminering , vilket innebär att man undviker bakterier som koloniserar det distala urinröret som normal flora .
Hursomhelst anses SPA också vara den mest invasiva och smärtsamma metoden av behandlare och föräldrar . I samtida poängsättning av föräldrar och sjuksköterskor hos spädbarn < 60 dagar gamla bedömdes den som mer smärtsam än kateterisering .
Patientval och förberedelser är också viktiga. Det fanns ingen skillnad i framgång med eller utan vägledning i en studie om patienterna var prehydrerade och hade identifierbar dullness på suprapubisk percussion: första försöket lyckades med 60 % i båda grupperna, vilket ökade till 87 % med vägledning jämfört med 80 % utan vägledning om tre försök gjordes . I en studie där man använde sig av mätningar av blåsan var inga försök lyckade om blåsans antero-posteriora diameter på ultraljud var < 2 cm .
Inom neonatala patienter gav ett ostyrt tillvägagångssätt 64,7 % framgång vid den första tappningen . Guidning kan vara av mindre nytta i den neonatala populationen med en framgångsfrekvens på 75 % med guidning jämfört med 74 % utan guidning hos patienter under 28 dagar .
Komplikationer är sällsynta och förekommer med en frekvens på endast 0 %.22 % av 4985 SPA:er som utfördes i en studie . I andra studier har man dock noterat aspiration av tarmlumeninnehåll i 1 av 140 aspirationer . Mikroskopisk hematuri har observerats 24 timmar efter aspiration hos 3,6 % av patienterna.
Varje tillväxt på urin som odlats från SPA kan betraktas som signifikant med tanke på förfarandets sterila natur, men vissa centra tillämpar fortfarande ett tröskelvärde för odling, men på en lägre nivå än vid provtagning på andra sätt. Italian Society for Paediatric Nephrology rekommenderar ett tröskelvärde på 1 × 104 cfu/ml från kateter- eller SPA-prover, 5 × 104 cfu/ml från ren fångst och 1 × 105 cfu/ml från påseprover . American Academy of Paediatrics föreslår 5 × 104 cfu/ml som tröskelvärde för urinvägsinfektion hos barn (oavsett insamlingsmetod) under 2 år, som används i kombination med pyuri för att avgöra om organismen är en riktig kultur eller en kontaminant om pyuri saknas. Laboratoriestandarder för Storbritannien rekommenderar att 103 cfu/mL av en enda art ”kan vara diagnostiskt för UTI” och 104-105 cfu/mL ”indikerar UTI i ett noggrant taget prov” .
Stimulering av urintömning
Non-invasiv testning bygger på spontan urintömning av barnet. Stimulering av urinträngning kan bidra till att prover erhålls i rätt tid, vilket ger mindre tid för kontaminering.
Hos nyfödda barn, där den centrala hämmningen av spinala reflexbågar är mindre utvecklad, kan urinträngning stimuleras genom att hålla barnet upprätt under båda armhålorna med benen dinglande, knacka buken suprapubiskt med 100 knackningar/min i 30 s, följt av cirkulär lumbosakralmassage i 30 s, omväxlande i upp till 5 min. Detta har visat sig främja urinering, särskilt om det utförs 30 minuter efter matning. Användning av denna teknik på < 7 dagar gamla barn ledde till att 90 % av spädbarnen fick en tömning inom 5 minuter .
I en population med en medelålder på 6-7 dagar gav denna teknik en medianuppsamlingstid på 45 s med framgång hos 86,3 % . Vid direkt jämförelse av spädbarn < 10 dagar gamla, tömde 78 % inom 5 min med stimulering jämfört med 33 % av kontrollerna utan stimulering .
Teknikens effektivitet avtar med åldern. I en äldre population av < 6 månader, gjorde 49 % av dem sig fria inom 5 min efter stimulering med en medianuppsamlingstid på 45 s . I en annan studie fann man att i en population med en medianålder på 10 månader, var framgångsfrekvensen 27 %, där de flesta lyckade försöken inträffade inom 2 min . De fann också att sannolikheten för framgång minskade när barnets vikt ökade .
Suprapubisk och lumbosakral stimulering är inte den enda metoden för stimulering av urinen som har undersökts. Tekniken ”Quick-Wee” har rapporterats där kyld (2,8°), saltvattendränkt gasbinda gnuggas på det suprapubiska området. Hos barn i åldern 1-12 månader som stimulerades i upp till 5 minuter gjorde 31 % av barnen sina behov jämfört med 12 % av de icke-stimulerade kontrollpatienterna. Färre möjliga uppsamlingstillfällen missades: endast 2 i stimuleringsgruppen jämfört med 5 i kontrollgruppen . Det fanns ingen rapporterad skillnad i kontamineringsfrekvensen, som var omkring 27 %, vilket liknar andra studier av rena fångstprov . Användning av ultraljud för att fastställa blåsans fyllnad innan man försökte stimulera ledde inte till förbättrad provtagning inom 5 minuter .