Abstract
Endometrios är en kronisk gynekologisk sjukdom som kännetecknas av förekomst av endometrievävnad utanför livmodern. Sjukdomen drabbar oftast äggstockarna, livmoderligamenten, äggledarna och den cervikalt-vaginala regionen. Urinvägsinblandning är sällsynt och utgör cirka 1-2 % av alla fall, varav 84 % i urinblåsan. Vi rapporterar ett fall av isolerad lumbal ureterstenos på grund av endometrios hos en 37-årig patient. Patienten kom till vår observation och klagade över smärta i ländryggen och presenterade sig med svår feber. Vid den urologiska undersökningen fann man monolateralt vänster positivt tecken av Giordano. Blodproverna visade på en markant lymfocytos och ett förhöjt värde av C-reaktivt protein. Urologiskt ultraljud visade hydronefrosis av första graden i vänster njure och avsaknad av bilder relaterade till stenar bilateralt. Uro-CT-scanning visade på stenos i urinledaren vid övergången mellan iliacal- och bäckenledarna. Vi riktade patienten till kirurgi och utförde laparoskopisk excision av den paraureterala bulken, endoskopisk mekanisk ureterdilatation och stentning. Den histologiska undersökningen visade på körtelstrukturer som fodrades av enkelt epitel och omgavs av stroma. Immunohistokemiska tester av körtelepitelet visade positivitet för östrogen- och progesteronreceptorer och dessutom var stromacellerna positiva för CD10. Fyndet föreslog en mycket sällsynt diagnos av isolerad lumbal ureteral endometrios.
1. Introduktion
Endometrios är en sjukdom som kännetecknas av ektopisk förekomst och tillväxt av funktionell endometrievävnad, körtlar och stroma, utanför livmodern .
Den klassificeras beroende på antalet, storleken och den ytliga och/eller djupa placeringen av endometriala implantat, plack, endometriom och/eller adhesioner enligt följande: stadium I (minimalt, 1-5 poäng), stadium II (lindrigt, 6-15 poäng), stadium III (måttligt, 16-40 poäng) och stadium IV (allvarligt >40 poäng), enligt den reviderade klassifikationen av endometrios enligt American Society for Reproductive Medicine (American Society for Reproductive Medicine, 1996) .
Omkring 10 % av kvinnorna i reproduktiv ålder beräknas vara drabbade av denna sjukdom . Vanliga symtom är akut eller kronisk bäckensmärta och onormal blödning .
Bäckensmärta kan uttryckas i ett brett spektrum av kombinationer av typer, såsom dysmenorré, dyspareunia, dysuri, dyschezia och icke-menstruell kronisk smärta i bäcken- och bukmuskulaturen .
Som antyds av många författare , verkar risken för endometrios öka för reproduktiva hälsofaktorer som kan relateras till ökad exponering för menstruation (dvs, kortare cykellängd, längre menstruationstid eller minskad paritet). Risken tycks minska för personliga vanor som kan relatera till minskade östrogennivåer (dvs. rökning och motion).
Sjukdomen drabbar oftast äggstockarna (upp till 88 % av alla fall), livmoderligamenten, äggledarna, rektum, livmoderhals- och vaginalregionen och urinvägarna. Urinvägarna är sällsynt med 1-2 % av alla fall , varav 84 % finns i urinblåsan.
Endometrios kan dock påträffas i andra bukorgan som lever, bukspottkörtel, tarmkanalen, mjälte, gallblåsan, bukväggen, naveln, nässlemhinnan eller det centrala nervsystemet.
Vi rapporterar ett fall av isolerad lumbalt ureteral stenos på grund av endometrios hos en 37-årig kvinnlig patient.
2. Fallpresentation
En 37-årig kvinnlig patient presenterade sig med smärta i ländryggen och svår feber. Hon hade en tidigare sjukdomshistoria med återkommande njur-ureterkolik åtföljd av feber, bäckensmärta och meteoriska tarmar och multipel läkemedelsallergi (ciprofloxacin, tredje generationens cefalosporin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel). Hon rapporterade att hon fick sin första menstruation när hon var 10 år gammal och därefter regelbundna menstruationer. Dessutom genomgick hon kejsarsnitt på grund av fosterindikation (fetal distress) under sin enda graviditet. Vid den urologiska undersökningen fann man monolateralt vänster positivt Giordano-tecken, vänster njurområde och costovertebralvinkel som var känsliga för palpation. De ureterala triggerpunkterna på vänster sida var positiva vid djup palpation och buken var smärtsam men tractable.
Blodprovet visade neutrofili och urinanalysen visade >1.000.000 kolonibildande enheter av E. coli.
Antibiotikabehandling med amoxicillin + clavulansyra 1 gr × 2/die e.v. och kortikosteroid 4 mg/die i.m. administrerades.
Urologiskt ultraljud (figur 1) visade vänster första gradens hydronefros och Uro-CT-skanningen (figur 2) bekräftade första gradens hydronefros i vänster njure och visade en 15 mm lång ureterstenos vid övergången mellan iliakal- och bäckenkanal.
Vänster njure av normal storlek, med ökad tjocklek och parenkymal ekogenicitet som sannolikt beror på en inflammatorisk process, med hydronefros av första graden.
Uro-CT: (a) och (b) bekräftelse av första gradens hydronefros i vänster njure.
Fortsatt utredning gjordes med Uro-MRI (Figur 3) som visade en uretär hyperintensiv solid bulk 12 mm nedanför bifurkationen av den vänstra gemensamma artären iliacus.
Uro-MRI: (a) och (b) uretär hyperintensiv solid bulk under bifurkationen av vänster gemensam artär iliacus.
Med misstanke om en sällsynt form av endometrios och i enlighet med gynekologikonsulten utförde vi dosering av tumörmarkörer och hormonnivåer, som visade de värden som redovisas i tabell 1, med en påvisad ökning endast i 17 β-östradiolvärdet.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vi vände oss till patienten för laparoskopisk kirurgi och debulkerade den endometriosliknande vävnaden. En samtida ureteroskopi och ureteral stent utfördes.
Histopatologiska fynd tydde på diagnosen endometrios.
Makroskopiskt var det resecerade exemplaret 1,5 cm stort. Det formalinfixerades, inbäddades i paraffin och skars i 4 μm stora snitt för histologisk undersökning med hematoxylin- och eosinfärgning. Mikroskopiskt kunde man inom muskelvävnaden se körtlar av endometrialtyp av varierande storlek som var klädda med ett kolonnigt epitel inbäddat i ett endometrialliknande stroma (figurerna 4 a och 4 b). Immunohistokemi visade nukleär färgning för östrogen- och progesteronreceptorer (ER och PR) i körtlarna samt i det endometriella stroma (figur 4(d)). CD10-färgning fanns också diffust i det endometrialliknande stroma (figur 4(c)).
(a) Endometrial-typ körtlar inbäddade i ett endometrialliknande stroma var uppenbara i muskelvävnad (hematoxylin- och eosinfärgning; ursprunglig förstoring, ×100). (b) Högre förstoring av körtlarna som visar cylindriskt epitel som kantar körtlarna (hematoxylin- och eosinfärgning; originalförstoring, ×200). (c) CD10-färgning i det endometriella stroma (CD10-färgning; originalförstoring, ×100). (d) Kärnfärgning för östrogenreceptor i epitel- och stromacellerna i endometriofokuset (östrogenreceptorfärgning; originalförstoring, ×200).
Patienten skrevs ut från sjukhuset i 4 dagar postoperativt. Ultraljud och blodundersökningar 15 dagar postoperativt var alla inom normalområdet. Stent avlägsnades 3 månader efter operationen. Vid ultraljudskontrollen hade hydronefrosan regredierat helt.
3. Diskussion
Etiopatogenesen av endometrios är fortfarande kontroversiell; immun-, hormon-, genetik- och miljöfaktorer verkar vara inblandade. Bland de flera teorier som har föreslagits för att förklara sjukdomens patogenes är den mest populära den som föreslogs av Sampson 1927 .
Enligt denna teori ska eutopiska endometriaceller under retrograd menstruation återflöda genom rören till peritonealhålan, fästa vid peritonealväggen, proliferera och bilda endometriotiska lesioner. Även om den hittills inte har motbevisats verkar denna teori inte vara definitiv, eftersom retrograd menstruation kunde observeras hos 90 % av endometriosfria kvinnor i reproduktiv ålder med genomsläppliga äggledare utan att orsaka sjukdomen. Enligt en annan teori kan endometriosfält uppstå från endometrieceller som kommer in i livmoderns venösa eller lymfatiska cirkulation. Andra författare menar tvärtom att endometrios kan härröra från en förskjutning av den primitiva vävnad som ger upphov till endometrieceller, orsakad av en felaktig organogenes i fortplantningsorganen (embryonala derivationsteorin).
Det finns också en möjlighet att sjukdomen har sitt ursprung i en metaplasiprocess av celler i viscerala och abdominella peritoneum (coelomiskt ursprung), som ett resultat av kontinuerlig pacing av ännu okända stimuli .
I det fall som vi tidigare har beskrivit antar vi att endometriotiskt fokus på vänster lumbala ureter kan härröra från endometrialt skräp som refluxeras av retrograd menstruation, eller via livmoderkärlscirkulationen. Enligt detta sätt att utveckla är det ganska ovanligt att vi inte har hittat några andra endometriotiska implantat i peritoneum eller på andra platser i bäckenet, inte heller fibros och adhesioner mellan bäckenorganen. Av denna anledning är en annan möjlig hypotes för att förklara den isolerade vänster lumbala ureterala endometrios (som vi observerade) att den skulle kunna bero på Müllerian-deriverade progenitorceller som efter vissa stimuli utvecklades till att bilda det typiska implantatet.
Avhängigt av lokalisering och utbredning av det endometriotiska implantatet skulle vi summariskt kunna dela upp mellan ytlig peritoneal, ovarial och djup infiltrerande endometrios (DIE); Denna sistnämnda form, som kännetecknas av infiltration i mer än 5 mm utanför bäckenperitoneumets vägg och som vanligen involverar uterosakrala ligament, rektovaginala utrymmen, den övre tredjedelen av den bakre vaginaväggen, tarmen och urinvägarna, har rapporterats av Nezhat et al.
Vårt fall överensstämmer med det som beskrivs av Traşcă et al. , eftersom vi observerade ospecifika symtom, pseudotumoral utveckling och omöjlighet att fastställa en preoperativ etiologisk diagnos. Det speciella med vårt fall är att de endometriotiska implantaten huvudsakligen involverar den lumbala urinledaren, utan någon annan plats; detta är mycket sällsynt med tanke på att uretär endometrios vanligen involverar urinledaren i bäckenet. Slutligen bör endometrios övervägas som en orsak till monolateral ureterohydronefrosis utan tecken på stenar hos en kvinnlig patient i reproduktiv ålder, även om det kommer att vara en avlägsen och sällsynt händelse.
Interessentkonflikter
Författarna rapporterar inga intressekonflikter. Författarna är ensamma ansvariga för innehållet och skrivandet av artikeln.