En genomgång av den medicinska litteraturen avslöjade inga rapporter om lokal användning av läkemedel vid behandling av OMG. Oavsett om uveit orsakas av systemisk sjukdom eller sköldkörtelrelaterad oftalmopati är lokal inflammation en bidragande faktor. Lokal inflammation kan reagera på antiinflammatorisk medicinering. Noterbart är att myasthenia inte är ett direkt resultat av inflammation utan snarare en antikroppsmedierad svaghet. De symtom som förknippas med myasteni orsakas av antikroppsproduktion som inte nödvändigtvis är lokaliserad, så lokala injektioner av kortikosteroid förväntas inte minska produktionen av cirkulerande antikroppar mot acetylkolinreceptorn. Detta kan vara den främsta anledningen till att få studier som hittills publicerats har undersökt administrering av lokal behandling av MG. Agius hävdar dock att OMG kan vara förknippat med okulär muskelantigenstruktur och/eller minskad känslighet för riskfaktorer . Soltys et al. rapporterade att vid autoimmun MG är de neuromuskulära korsningarna i extraokulära muskler mer mottagliga för komplementmedierad skada än i andra muskler. Lokala faktorer verkar alltså vara en viktig orsak till MG. Även om många frågor återstår att belysa verkar den lokala injektionen av dexametason vara ett effektivt behandlingsalternativ. Lokal användning av dexametason är enkel, bekväm och nästan riskfri.

Mer viktigt är att lokala injektioner av dexametason har uppnått goda resultat i klinisk praxis. I vår prospektiva småskaliga fallstudie, som omfattade 14 fall, uppnådde 11 fall läkemedelsoberoende remission, 1 fall uppnådde läkemedelsberoende remission, 1 fall förbättrades, 1 fall förbättrades inte. Den totala botningsgraden var 85,7 %. Även om mekanismen för lokal hormonbehandling för OMG förblir oklar, kan den kliniska effekten inte förnekas.

Men bland de många studier som har undersökt oral läkemedelsbehandling för OMG har få undersökt strabism, ptosis eller kvantifierade mätningar av ögonrörelsens omfång som utfall . Kupersmith et al. rapporterade om användningen av prednison och pyridostigmin för behandling av patienter med OMG. En månad senare efter behandlingen hade graden av strabism inte förändrats signifikant i pyridostigmingruppen och hade minskat från 12,2 PD till 5,5 PD i prednisongruppen. Bland 51 patienter som svarade på prednisonbehandlingen fick 26 patienter återkommande symtom när prednisondosen minskades. Vid två års uppföljning rapporterade endast 12 av 55 patienter i prednisongruppen att symtomen var helt lindrade. Ingen patient i pyridostigmingruppen var helt lindrad. Park et al. följde 20 patienter med MG som hade uppenbar paralytisk strabism som första symptom i 45,4 ± 39,7 månader. Efter systemisk läkemedelsbehandling (hormon och kolinesterashämmare) hade endast 6 patienter (21,4 ± 11,1) svarat väl på behandlingen och rapporterat att diplopin försvunnit. Fyra patienter (14,3 %) hade partiella reaktioner och 18 fall (64,3 %) hade svaga eller inga reaktioner på behandlingen. 10 fall (35,7 %) fortsatte att lida av strabismus av > 15 PD. Sex fall genomgick en skelögonoperation. Vanikieti et al. genomförde en retrospektiv studie av effekten av oralt prednison och/eller pyridostigmin för OMG hos barn. Endast 13 (21,67 %) av 60 barn med blefaroptos uppnådde läkemedelsoberoende remission och endast 3 (7,9 %) av 38 patienter med oftalmoplegi uppnådde läkemedelsoberoende remission. Ungefär 50 % av patienterna svarade svagt eller inte alls på oral medicinering. Vi sammanfattar resultaten av denna studie och tidigare rapporter om oral hormonbehandling för OMG i tabell 3. Till skillnad från dessa tidigare rapporter om användning av orala läkemedel visar vår studie att lokal injektion av dexametason har bättre behandlingsresultat för OMG.

I vår studie föredrog vi att injicera läkemedlet direkt i de drabbade extraokulära musklerna, vanligen den mediala rektusmuskeln, och undersökte längden på remissionen för olika symptom. Vi tror att detta tillvägagångssätt kan bidra till att identifiera det optimala terapeutiska tillvägagångssättet med vilket man kan påskynda återhämtningen från extraokulär förlamning. Bland de patienter som slutligen återhämtade sig från ptosis var tiden till återhämtning ≤1 vecka. Den genomsnittliga tiden för återhämtning från diplopi var 1,75 ± 0,62 veckor; den genomsnittliga tiden för återhämtning av okulär duktion var 4,55 ± 2,44 veckor. Återhämtningen av extraokulär förlamning är fortfarande den svåraste, vilket kan ta flera månader. Vi fann att återhämtningen av extraokulär förlamning är den svåraste, vilket kan ta flera månader, och återhämtningstiden är relaterad till graden av muskelförlamning. Återhämtningstiden är relaterad till graden av muskelförlamning. Jämfört med systemiska steroider har lokala dexametasoninjektioner en snabbare debut hos OMG-patienter. Oral steroidinducerad klinisk förbättring börjar vanligtvis inom 2 till 4 veckor, med markerad förbättring som kräver 6-8 veckor .

Noterbart är att även om den direkta injektionen av extraokulära muskler valdes, var sekvensen av symtomåterhämtning som observerades hos patienterna i vår studie likartad den som observerades hos patienter som fick oral läkemedelsbehandling .Vi noterade också att nackmuskeln som låg längst från injektionspunkten återhämtade sig snabbast. Vi försökte identifiera orsaken till detta fenomen. Nan et al. rapporterade att en enda subtenoninjektion av triamcinolonacetonid (TA) kunde diffundera över hela världen, inklusive kammarvattnet, iris-ciliarkroppen, glaskroppen, neuroretina, retinala pigmentepitelet och choroid, med terapeutiska koncentrationer som bibehölls i minst 30 dagar. Roesel et al. observerade liknande resultat för användning av periokulära kortikosteroidinjektioner, administrerade via subtenonvägen eller som en injektion på orbitalbotten, för behandling av uveit. På grundval av ovanstående forskning spekulerar vi att periokulära kortikosteroidinjektioner lätt kan diffundera in i intilliggande muskelvävnader och på så sätt nå terapeutiska koncentrationer. Nyligen genomförda studier har rapporterat att högdos intravenös metylprednisolonbehandling hos patienter med OMG eller mild GMG uppnår snabbare förbättring med bättre effekt än oralt prednison. Dexametasoninjektion i de periokulära eller extraokulära musklerna kan också nå andra delar av kroppen via cirkulerande blod. Denna förmåga till diffusion kan förklara den snabba lindring av nackrelaterade symtom som observerades i denna studie. Injektioner under tenon kan uppnå samma behandlingseffekter som injektioner i extraokulära muskler samtidigt som risken för muskelblödning och lokala skador minskas.

Och även om de flesta av patienterna hade goda resultat, noterade vi att två äldre patienter med allvarlig blefaroptos hade dåliga resultat (patienterna 7 och 13). Förutom att vissa patienter inte är känsliga för hormoner noterar vi också att resultaten av systemisk oral läkemedelsbehandling visar att behandlingen av OMG hos barn verkar vara bättre än hos äldre . Huruvida samma problem finns vid lokalbehandling återstår att se vidare.

För OMG som behandlas med systemisk medicinering är fortsatt kortikosteroidbehandling vanligtvis nödvändig för att förhindra återfall och konvertering till GMG. Med tanke på hormonernas biverkningar administrerade vi inte kontinuerlig injektionsbehandling till patienter vars symtom hade försvunnit. I den här studien förblev 10 av 14 patienter (71,3 %) stabila under uppföljningsperioden efter att behandlingen avbrutits. Vissa studier tyder på att patienter som får immunintervallbehandling under det tidiga stadiet av OMG är mindre benägna att utveckla systemisk sjukdom . Agius rapporterade att GMG kan bero på ökad antikroppsproduktion och expansion av antigena molekylära mål. Varaktigheten av den inledande fasen av immunangrepp på den neuromuskulära korsningen kan vara en viktig faktor för sjukdomens svårighetsgrad. Vi spekulerar i att effektiviteten hos topiska kortikosteroider för att lindra OMG-symptomen kan minska risken för återfall och förvärring. De dramatiska resultaten i denna studie kan också återspegla ett statistiskt fel som orsakats av den korta observationstiden och det lilla antalet fall. Sammanfattningsvis kräver de långsiktiga effekterna av lokal hormonbehandling på OMG ytterligare studier.

Denna studie hade vissa begränsningar. För det första är mekanismen för lokal hormoninjektion vid behandling av OMG inte klarlagd. För det andra finns det ingen klinisk jämförelse med systemiska läkemedel. Dessutom är antalet fall som ingick i denna studie litet. Som en systemisk immunsjukdom kvarstår MG vanligen över tid, trots tillfällig remission. Det kommer därför att krävas ytterligare studier för att fastställa den optimala platsen för injektion, det optimala tidsintervallet mellan injektionerna och det optimala behandlingsförloppet. Stabiliteten hos den uppnådda kurativa effekten, återfallsfrekvensen och omvandlingsfrekvensen måste undersökas i större skala och under en längre tidsperiod.