DISKUSSION
Som PF är en ovanlig urologisk skada är dess förekomst troligen underskattad, eftersom patienterna kanske inte söker vård på akutmottagningen på grund av att de skäms. Detta faktum, i kombination med det dåliga folkhälsosystemet i Brasilien, kan förklara den långa tid som observerades i denna studie mellan förekomsten av traumat och sjukhusintag, som varierade från 2 till 504 timmar (medelvärde 18,5 timmar). Även med en behandlingsfördröjning på 21 dagar identifierade vi ingen statistisk skillnad mellan tidpunkten för PF-reparation och komplikationer som ED eller peniskrökfrekvens.
Det finns flera orsaker till PF som beskrivs i litteraturen i olika regioner i världen. Den vanligaste etiologin i västerländska länder är samlag (4, 7). I östliga länder finns det en högre incidens av fall i samband med penismanipulation på grund av utövandet av ”thagaandan” där patienterna böjer den distala delen av penisskaftet samtidigt som de håller den proximala delen på plats för att uppnå forcerad detumescens (2). Andra metoder, t.ex. onani, att falla på en erigerad penis och att rulla i sängen har också rapporterats som orsaker i tidigare studier (8). El Atat et al. (9) beskrev sin erfarenhet av 300 fall av penisfrakturer och etiologin var onani i 180 fall (60 %), rullning i sängen i 63 fall (21 %) och samlag i 57 fall (19 %). I vår studie observerade vi att sexuell aktivitet var den vanligaste mekanismen för trauma, representerad främst av samlag (88,5 %). Som noterades i en tidigare artikel av vår grupp visade positionerna ”doggy style” och ”man-on-top” större samband med allvarliga skador som bilaterala frakturer på corpus cavernosum och urethralskador (10).
PF är vanligare hos yngre individer, med medelålder oftast i det fjärde decenniet (7, 11). I vår serie varierade patienternas ålder från 18 till 69 år (medelvärde 38,2 år).
Recidiv av PF är ännu mer sällsynt, med få fall beskrivna i den internationella litteraturen (12). Vi hittade endast tre (1 %) patienter med refraktur. Alla presenterade den andra episoden med skada vid samma punkt som den primära reparationen, men kontralateral inblandning observerades endast i ett fall.
För de flesta författare är diagnosen av PF eminent klinisk, utan behov av ytterligare tester eftersom det finns en typisk klinisk presentation. Den typiska triaden av hematom, detumescens och knäppande ljud är ett viktigt diagnostiskt fynd vid den första utvärderingen av dessa patienter. Enligt Zargooshi (2) finns det, med tanke på den kliniska diagnosens utmärkta noggrannhet, inget behov av något kompletterande diagnostiskt test. Av 362 opererade patienter hade 352 patienter intraoperativt bevisat att de hade PF och 10 hade endast en venös penisskada. Diagnosen PF i dessa 10 fall ställdes av våra yngre AT-läkare, som själva opererade patienterna. I en studie utförd av Koifman et al. (4) införde författarna begreppet penistrauma med låg misstanke om PF vid bedömning av tveksamma fall. Detta nya begrepp beskriver patienter med ett trubbigt trauma på den erigerade penisen och ingen smärta eller omedelbar penisavsöndring efter den traumatiska händelsen, förekomst av milda till måttliga hematom; och fysiska undersökningsresultat, inklusive palpation av den oskadade corpora cavernosa. En nyligen genomförd metaanalys visar att 31 författare inte använde sig av någon bilddiagnostik, 22 författare använde sig av olika bildmodaliteter för att bekräfta diagnosen: USG, cavernografi, RGU och MRT (13). I vår studie uppvisade alla patienter penishematom vid intagningen, vilket var förknippat med detumescens i 82,6 % av fallen och ett knäppande ljud i 76,3 %. Endast 6,6 % tveksamma fall genomgick USG och 0,7 % genomgick MRT av penis (figur 4). RGU kan ge falskt negativa resultat i upp till 28,5 % av fallen (14). Även om RGU utfördes i 25 av våra fall anser vi att kompletterande undersökning inte är nödvändig vid misstanke om uretral lesion där penis deglovingteknik ger utmärkt exponering av urinröret och corpus cavernosum i hela dess utbredning. Läsioner i urinröret kan lätt upptäckas under den intraoperativa perioden. Ett bevis på detta är att RGU hos de senaste 13 patienterna utfördes i endast ett fall.
Figur 4 Patient med tveksam klinisk bild av PF som genomgått penil MRT som visar en ruptur av höger corpus cavernosum bas med måttligt hematom i axial- och sagittalbilder (A+B). Ultraljud som visar att det finns en ruptur i höger corpus cavernosumbas med ett milt hematom hos en annan patient med tveksam klinisk bild av PF (C).
Och även om diagnosen PF enligt de flesta serier endast ställs utifrån kliniska fynd kan USG användas för att bekräfta diagnosen och lokalisera platsen för rupturen av albuginea och utesluta förekomsten av urethral lesion.
Detta gör det möjligt att komma åt den exakta skadepunkten genom ett litet hudsnitt och undvika komplikationerna med degloving och postektomi (15) Mazaris (16), presenterade sin erfarenhet av omedelbar kirurgisk reparation av åtta patienter med PF, med hjälp av ett ventralt snitt i mittlinjen på penilraphe. Hos sex patienter bekräftades diagnosen med USG. Enligt författarna ger detta tillvägagångssätt goda tidiga och sena resultat, har fördelen av direkt tillgång till både corpora cavernosa och det främre urinröret, med ett minimalt hudincision. Nyligen beskrev Mao (17) en studie med 46 fall av PF som behandlades med hjälp av ett koronalt proximalt cirkulärt snitt i 16 fall och ett lokalt longitudinellt snitt i de övriga 30 fallen, beroende på var rupturen var lokaliserad på USG. Fjorton av de 16 fallen med cirkulärt degloverande snitt uppvisade kortsiktigt postoperativt ödem i förhuden, men inga postoperativa komplikationer observerades i något av fallen med lokalt snitt. Författarna drog slutsatsen att lokalt longitudinellt snitt är tillräckligt för att reparera tunica albuginea, utan att påverka blodtillförseln eller lymfåterflödet, med låg komplikationsfrekvens. De förespråkar dock degloving när bilaterala skador på corpora cavernosa och urinrörsskador föreligger. Cirkulärt subkoronalt snitt och degloving av penis med postektomi hos oomskurna patienter var den teknik som standardiserades i vår studie. Vi fann postoperativ hudnekros i två av 288 fall, vilket endast utgjorde 0,6 % av vårt totala urval.
Förekomsten av urinrörsskada i samband med PF har rapporterats som 3-38 % (18). Den är vanligen förknippad med trauma med hög energi som resulterar i bilateral corpora cavernosa-inblandning. El-Ass-my et al. (19) rapporterade 14 fall av uretral skada och alla lesioner var belägna på samma nivå som corpus cavernosum, vilka var partiella i 11 fall och kompletta i tre fall. Alla patienter hade normalt urinflöde utom en, som utvecklade en relativ förträngning av urinröret som krävde regelbunden dilatation under en månad. AAv 312 fall av PF utförde Derouiche et al. (20) en retrospektiv studie av en serie på 10 fall av uretral lesion där ingen uretral striktur noterades efter rekonstruktion.
I vår studie observerades uretralskador i 18,7 % av fallen, inklusive 39 (13,5 %) partiella skador och 15 (5,2 %) totala skador. Den fullständiga rupturen av urinröret var förknippad med bilaterala skador i corpus cavernosum i alla fall. Endast två (3,7 %) patienter hade komplikationer efter rekonstruktionen av urinröret (uretro-kutan fistel och subkutan abscess i anslutning till anastomosområdet).
Den kirurgiska behandlingen av PF kan leda till flera långsiktiga sexuella komplikationer. Zargooshi (2) utvärderade 352 PF-opererade patienter, och åtta hade sexuella besvär vid uppföljningen, inklusive för tidig utlösning, ED, hypodesirstörning, ångest, depression och äktenskapliga konflikter. El Atat et al. (9) beskrev sin erfarenhet av 300 fall av PF och observerade komplikationer hos 40 patienter (13,3 %), varav 14 (23,3 %) utvecklade peniskrökning, 10 hade penisknölar (3,34) och två led av erektil dysfunktion (0,6 %). I vår studie utvecklade nio (14,7 %) av 61 patienter som deltog i en uppföljning på minst sex månader ED och åtta (13,1 %) hade peniskurvatur.
Vissa begränsningar i denna studie bör nämnas: Data är begränsade på grund av studiens retrospektiva karaktär, men såvitt vi vet är detta den fjärde största fallserien som publicerats i litteraturen.