KOMMENTAR

År : 2015 | Volume : 63 | Issue : 6 | Page : 933-939

Läkemedelsbehandling av svindel vid neurologiska sjukdomar
Ivana I Berisavac, Aleksandra M Pavlović, Jasna J. Zidverc Trajković, Nadežda M. čovičković Šternić, Ljiljana G. Beslać Bumbaširević
Medicinska fakulteten, Belgrads universitet; Neurologikliniken, Serbiens kliniska centrum, Belgrad, Serbien

Korrespondensadress:
Ivana I Berisavac
Tomaša Ježa No. 5, FN 211648, Belgrad
Serbien

Källa till stöd: Ingen, Intressekonflikt: Inga

Check

DOI: 10.4103/0028-3886.170097

Vertigo är ett vanligt symtom i den dagliga kliniska praktiken. Behandlingen beror på den specifika etiologin. Vertigo kan vara sekundär till innerörespatologi eller någon befintlig hjärnstams- eller cerebellär lesion, men kan också vara psykogen. Central vertigo är en följd av en skada i det centrala nervsystemet. Det är ofta förknippat med en fokal neurologisk brist. Perifer vertigo är sekundär till dysfunktion i det perifera vestibulära systemet och kännetecknas vanligen av en akut vertigo med balansförlust, känsla av att det snurrar i rummet eller runt omkring en själv, och överdrivs vid förändringar av huvudets och kroppens position; inget annat neurologiskt underskott föreligger. Vissa läkemedel kan också orsaka svindel. Beroende på orsaken till svindel kan läkemedel med olika verkningsmekanismer, fysioterapi, psykoterapi och kirurgi användas för att bekämpa denna handikappande sjukdom. Symptomatisk behandling har en särskilt viktig roll, oavsett vilken etiologi svindelkänslan har. Vi har gått igenom de aktuella läkemedel som rekommenderas för patienter med svindel, deras verkningsmekanismer och deras vanligaste biverkningar.

Nyckelord: Centrala vertigo; perifer vertigo; behandling

Hur citerar man denna artikel:
Berisavac II, Pavlović AM, Trajković JJ, Šternić NM, Bumbaširević LG. Läkemedelsbehandling av svindel vid neurologiska sjukdomar. Neurol India 2015;63:933-9

How to cite this URL:
Berisavac II, Pavlović AM, Trajković JJ, Šternić NM, Bumbaširević LG. Läkemedelsbehandling av svindel vid neurologiska sjukdomar. Neurol India 2015 ;63:933-9. Available from: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/6/933/170097

” Introduktion

Vertigo är ett vanligt symtom som kan vara en manifestation av flera underliggande etiologier och kan orsakas av skador i innerörat, av åkommor i hjärnstammen och lillhjärnan, eller till och med ha ett psykogent ursprung…, Efter huvudvärk är yrsel det näst vanligaste symtomet som påträffas hos patienter på neurologiska öppenvårdsmottagningar runt om i världen.

En akut begynnande yrsel med illamående och kräkningar avspeglar vanligen en skada på det vestibulära systemet. Vertigo i sig kan antingen vara av perifer eller central typ. De vanligaste orsakerna är vestibulär neurit, labyrinthit, multipel skleros eller stroke i området kring hjärnstammen eller lillhjärnan. Vertigo av central typ orsakas av skador i det centrala nervsystemet och är ofta förknippad med fokala neurologiska brister som t.ex. hemipares, hemisensorisk förlust, talstörningar, ataxi eller gaze palsy, Akut spontan svindel som är förknippad med balansförlust, åtföljs av en känsla av rotation av omgivningen eller av sig själv, förvärras vid ändring av huvudets och kroppens position, utan associerade neurologiska brister, är huvudmanifestationen av perifer svindel, som uppkommer som en följd av skador i det perifera vestibulära systemet. Så många som 93 % av de patienter med svindel som ses av en primärvårdsläkare lider av benign paroxysmal positionell svindel (BPPV), akut vestibulär neurit eller Ménières sjukdom. Skillnaderna i den kliniska presentationen av de båda syndromen visas i . Användning av läkemedel, t.ex. en utvald grupp av antikonvulsiva, antidepressiva, antihypertensiva, diuretika och barbiturater, kan också orsaka svindel Vestibulära störningar kan, beroende på etiologin, behandlas med läkemedel, sjukgymnastik, psykoterapi eller genom kirurgiska ingrepp,

Tabell 1: Symtom som skiljer perifer från central typ av vertigo Klicka här för att se

.

” Behandling av perifer vertigo

Benign paroxysmal positionell svindel
Benign paroxysmal positionell svindel (BPPV) uppstår sekundärt till ackumulering av kalcium i de halvcirkulära kanalerna (canalithiasis).Den kännetecknas av svindel vid plötsliga huvudrörelser, som av patienten beskrivs som en känsla av rotation av omgivningen. Det utvecklas oftast på morgonen, med förändrad position av huvudet när man stiger upp ur sängen. Illamående och ibland kräkningar följer med i några sekunder upp till 1 minut. Ibland rapporterar patienterna om känslan av övergående instabilitet efter det att svindelanfallet inträffat. Undersökningen visar vertikalt roterande nystagmus, riktad uppåt eller nedåt, mer uttalad på sidan av det drabbade örat. Dix-Hallpike-manövern, som framkallar en karakteristisk nystagmus, används för att bekräfta diagnosen.
BPPV försvinner vanligtvis spontant inom några veckor. Det är viktigt att råda patienter med BPPPV att långsamt ta sig upp ur sängen och undvika aktiviteter som kräver plötsliga rörelser av huvudet eller att titta uppåt. Hos patienter med uttalat illamående och kräkningar kan metoklopramid 10 mg rekommenderas via en intramuskulär injektion, intravenös bolusdos eller inom ramen för en intravenös infusion av normal koksaltlösning. Läkemedlet kan upprepas var 6-8 timme under de tre första dagarna. Ett annat antiemetiskt läkemedel som kan rekommenderas är promethazin 12,5-50 mg var 4-6:e timme. Detta är ett svagt antipsykotiskt läkemedel men ett kraftigt lugnande läkemedel med antiemetiska och antikolinerga effekter. De vanligaste biverkningarna av dessa läkemedel beror på deras effekt på dopaminreceptorer som kan påskynda tardiv dyskinesi och akatism, eller deras effekt på kolinerga receptorer som kan orsaka muntorrhet, irritabilitet, desorientering och förstoppning. Epileptiska anfall och neuroleptiskt malignt syndrom är extremt sällsynta biverkningar. Användning av promethazin rekommenderas inte till barn under 6 år på grund av risken för andningsdepression och sömnapné, samt till äldre patienter, på grund av läkemedlets antikolinerga effekter.

Signifikant lindring av de symtom som utlöses av BPPV uppnås genom att tillämpa Epley-manövern, som är effektiv hos 50-90 % av patienterna.
Andra ingrepp, såsom Semont-manövern och positioneringstestet för den horisontella halvcirkelkanalen kan också användas. Dessa manövrar bör inte tillämpas på patienter med samtidiga sjukdomar i nacke och ryggrad, betydande stenos i halspulsådern eller allvarliga hjärtsjukdomar.., Hos patienter, hos vilka dessa manövrar är kontraindicerade, bör rehabiliteringen inledningsvis utföras under strikt övervakning av en specialist, Därefter rekommenderas att patienten tränas i att använda sig av självtillämpade övningar (Brandt – Daroff-övningar).
Vestibulär neurit
Akut insjuknande i yrsel, som av patienterna beskrivs som en illusion av rörelse eller en känsla av rotation av föremål som omger patienten eller känslan av rotation av patienten själv i rummet, kan bero på vestibulär neurit (neuronit, labyrinthit, neurolabirintitis eller unilateral vestibulopati). Sjukdomen varar vanligtvis i några timmar, dagar eller veckor och följs av uttalat illamående, kräkningar och gånginstabilitet. Oftast är sjukdomen förknippad med herpes simplex virus typ 1 som påverkar det vestibulära gangliet och leder till funktionsförlust i den vestibulära labyrinten.
Neurologisk undersökning avslöjar horisontell nystagmus med en roterande komponent, mer uttalad på den sida av den intakta vestibulära nerven. Den neurologiska undersökningen är normal. Rombergs test är positivt, och patienten faller på sidan av skadan, Användbara tester för snabb diagnos av denna sjukdom är huvudskakningstestet, som riktar nystagmusens långsamma fas mot det skadade örat och dess snabba fas mot det oskadade örat. Head Impulse Thrust Test visar att snabba ögonfixeringsrörelser går förlorade på sidan av det skadade örat medan saccader kan ses.
Inom den vanligen förekommande unilaterala skadan som ger upphov till ovan nämnda manifestationer kan även bilaterala skador på vestibularisnerven förekomma, och är vanligen sekundära till effekten av ototoxiska läkemedel som gentamicin. Bilateral skada kan också ses vid cerebellär degeneration, meningit, autoimmun sjukdom, neuropatier, tumörer, vestibulär neurit och olika otologiska sjukdomar.
Behandling av vestibulär neurit kan vara symtomatisk och specifik. Den symtomatiska behandlingen är inriktad på behandling av svindel, illamående och kräkningar under de tre första dagarna, då symtomen är mest uttalade. Vid svåra kräkningar kan parenteral behandling behöva sättas in .

Tabell 2: Läkemedel som används för symtomatisk behandling av vertigo Klicka här för att visa

Antihistaminiska läkemedel är att föredra eftersom de har lugnande effekter samt agonistiska eller antagonistiska effekter på H1-, H2- och H3-receptorer och verkar på de centrala komponenterna i det vestibulära systemet. Den rekommenderade dosen av kloropyramin är 20 mg. Denna medicinering kan upprepas 2-3 gånger om dagen. Promethazin 25 mg kan administreras intramuskulärt var 6:e timme eller kan ges oralt som tabletter eller sirap. Meclizin tabletter på 50 mg kan tas innan illamåendet börjar, vanligtvis tidigt på morgonen, i en till två doser per dag, och dosen kan upprepas med 6 timmars mellanrum. Den viktigaste biverkningen av denna klass av läkemedel är sedering som är mest betydande med promethazin. Patienterna bör därför varnas för att undvika komplexa aktiviteter som att köra motorfordon när de tar detta läkemedel.
Anticholinergika som verkar på muskarinreceptorer, t.ex. scopolamin, ökar patientens tolerans för rörelse och spelar därmed en viktig roll i behandlingen av vertigo. På grund av denna effekt (de används ofta för att behandla rörelsesjuka (inklusive sjösjuka, då de kan appliceras i form av plåster som fästs över örat. De används ofta av dykare även i denna form. Biverkningarna är sällsynta, förekommer hos <1 % av patienterna och orsakas av antikolinerga effekter av läkemedlet. Dessa inkluderar muntorrhet, mydriasis, svettningsstörning, takykardi följt av bradykardi, urinretention och förstoppning. Äldre patienter kan utveckla desorientering, förvirring och även ett hallucinatoriskt syndrom med agitation. Dessa läkemedel kan framkalla kramper och är kontraindicerade hos patienter med epilepsi. Överkänslighetsreaktioner är möjliga. Deras användning är kontraindicerad vid allvarlig njur- eller leversjukdom, prostatahypertrofi, ileus, urinretention, hjärtarytmi och glaukom. Deras användning rekommenderas inte under graviditet och amning.
Benzodiazepiner hämmar förutom sin sedativa effekt även den vestibulära responsen genom att potentiera verkan av gamma-aminosmörsyra. De rekommenderade läkemedlen i denna grupp är diazepam 10 mg parenteralt eller oralt, som kan upprepas var 6:e timme, lorazepam 1 mg intravenöst eller 2,5 mg som oral dos, eller klonazepam 0,5 mg intravenöst eller 2 mg i form av tabletter. De orala formerna av dessa läkemedel kan ges till patienter med mindre uttalade kräkningar. Dessa administreras vanligen 2-3 gånger/dag med en gradvis ökning av dosen, På grund av deras sedativa effekt krävs försiktighet hos den äldre populationen. Vid intravenös administrering kan hypotoni och andningsdepression förekomma.,,

I fall av vestibulär nervneurit administreras ofta B-vitamin eftersom B-vitaminbrist kan leda till förekomst av illamående och kräkningar (specifikt på grund av B6-vitaminbrist) och ringningar i örat (specifikt på grund av B3-, B6- och B12-vitaminbrist). Vitamin B-komplex kan ges oralt eller som intravenös infusion (det senare i fall med frekventa kräkningar) och kan upprepas 2-3 gånger om dagen. De har inga andra kortsiktiga biverkningar med undantag för en tillfällig överkänslighetsreaktion. visar de specifika behandlingsalternativ som ska användas i fall som lider av vestibulär neurit.

Tabell 3: Läkemedel som används för specifik behandling av vestibulär neurit Klicka här för att visa

Cortikosteroider har en antiinflammatorisk och ödemdämpande effekt. Användning av metylprednisolon 100 mg dagligen i en intravenös infusion rekommenderas under de tre första sjukdomsdagarna, med dosen nedtrappad var tredje dag med 20 mg tills läkemedlet upphör. Prednison kan också ges antingen oralt eller som kombinerad intravenös och oral behandling. Kortikosteroider ska alltid användas tillsammans med gastroskyddande läkemedel och patientens kaliumnivåer ska ständigt övervakas. Steroider är kontraindicerade hos patienter som lider av okontrollerad hypertoni eller diabetes mellitus, magsår, osteoporos, infektioner, tuberkulos och leverdysfunktion.
Betahistin fungerar som en H1-receptoragonist (ökar den cochleära och cerebrala cirkulationen) samt som en H3-receptorantagonist (hämmar frisättningen av histamin och undertrycker därför funktionen hos de vestibulära kärnorna). Det kan ges oralt, 2-3 gånger dagligen och dess dos måste titreras enligt en individuell patient. Det är mer effektivt vid högre doser. De vanligaste biverkningarna är huvudvärk och magbesvär, och läkemedlet är kontraindicerat hos patienter med feokromocytom. Överkänslighetsreaktioner beskrivs också. Administreringen måste övervakas noggrant om patienten har bronkialastma. Det rekommenderas inte för användning under graviditet och hos ammande mödrar eller hos barn.
Kalciumkanalblockerare som flunarizin 5 mg oralt administrerat en gång om dagen eller cinnarizin 75 mg oralt administrerat 2-3 gånger/dag rekommenderas när antihistaminer och antiemetika inte har haft någon effekt. Effekten av dämpning av de vestibulära reaktionerna uppnås med hjälp av dessa läkemedel under en längre period på 6-8 veckor. De vanligaste biverkningarna av denna klass av läkemedel är sömnighet (vilket äventyrar utförandet av komplexa motoriska uppgifter, t.ex. bilkörning) och även viktökning. Gastriska störningar och depression är mindre vanliga. Dessa läkemedel rekommenderas inte under graviditet.

Förutom farmakologisk behandling kan psykoterapi och fysioterapi också användas vid behandling av kronisk svindel.
Ménières sjukdom
Detta är en kronisk sjukdom som kännetecknas av intermittenta episoder av svindel som varar i minuter eller timmar, och som är förknippad med tinnitus och hörselnedsättning. Sjukdomen kan utvecklas till dövhet på grund av störningar i mikrocirkulationen i labyrinten. Man antar att orsaken till Ménières sjukdom är endolymphatisk hydrops, men patogenesen är vanligtvis multifaktoriell, med deltagande av immunologiska, metaboliska, virala, traumatiska och allergiska faktorer. Patientens genetiska anlag kan också spela en roll. Det kan inträffa i vilken ålder som helst men manifesterar sig vanligen mellan 40 och 60 år och förekommer oftare hos kvinnor. Diagnosen baseras på anamnes, klinisk presentation, neurologisk undersökning och audiologiska tester. Vid sjukdomens början visar undersökningen och utredningen vanligen hörselnedsättning vid låga frekvenser, och i det fortsatta förloppet även vid höga frekvenser. Samma läkemedel som används för behandling av vestibulär neurit administreras och . Dessutom kan betablockerare och tiaziddiuretika (för att minska vätska från det skadade örat) ges. Vid Menières sjukdom används vasodilatatorer som betahistin i mycket större doser på upp till 192 mg/dag och under en längre tidsperiod som kan sträcka sig upp till till och med ett år. Betahistin som tas oralt frigör histamin, ökar det cochleära flödet och orsakar vasodilatation i stria vascularis, vilket allt bidrar till att minska det endolympatiska trycket., När medicinsk behandling inte har någon effekt bör kirurgisk behandling övervägas. Patienterna rekommenderas sängvila och uppmanas att undvika rörelser. De ombeds också att upphöra med sitt alkohol- och tobaksbruk och att åstadkomma en ändring av sin kost (för att undvika salt för att minska kroppens vätskeretention).
Phobisk postural vertigo
De underliggande patologiska processerna i detta tillstånd är olika psykiska störningar, depression och ångest. Enligt vissa uppgifter är fobisk postural vertigo den näst vanligaste diagnosen hos en patient med vertigo. Patienterna klagar ofta över postural vertigo, som de beskriver som yrsel och postural svajighet, drift eller gånginstabilitet. Alla dessa manifestationer ökar eller minskar i olika provokativa situationer. De drabbade personerna faller ofta, och detta symtom manifesteras vanligen inför andra människor. En patient med en tvångsmässig personlighet och en tendens till introspektion, eller en deprimerad patient, är benägen att drabbas av detta tillstånd. Den neurologiska undersökningen är alltid normal. Hos 25 % av patienterna med fobisk vertigo föregår faktiskt en väldefinierad vestibulär sjukdom detta tillstånd.

När detaljerade diagnostiska tester har uteslutit andra orsaker till vertigo bör läkarna förklara för patienten att ingen organisk sjukdom har påträffats; behandlingen inriktas då på att ta itu med patientens rädsla. Psykoedukativ terapi och en intervju med en psykolog eller psykiater leder vanligtvis till goda resultat. Om farmakoterapi behövs för depression rekommenderas selektiva serotoninåterupptagshämmare, som administreras en gång om dagen, på morgonen Dessa inkluderar fluoxetin 20 mg, paroxetin 10 mg, sertralin 50 mg eller tricykliska antidepressiva, till exempel imipramin 25 mg uppdelat på tre dagliga doser eller amitriptylin 10 mg (vid sänggåendet). Biverkningarna av denna klass av läkemedel är ångest, sömnlöshet, gastrointestinala störningar, minskad libido och sexuell dysfunktion. Användning av paroxetin rekommenderas inte under graviditet på grund av dess teratogena potential. Ett potentiellt livshotande serotoninsyndrom, sekundärt till överskott av serotonin i kroppen kan inträffa medan denna klass av läkemedel ges. Risken ökar när en ny kombination av läkemedel administreras, som båda påverkar serotoninnivåerna. Den kan också uppstå när dosen av ett befintligt läkemedel som påverkar serotoninnivåerna ökas ytterligare. Därför ska monoaminoxidashämmare eller triptaner inte användas tillsammans med selektiva serotoninåterupptagshämmare. Det är lämpligt att undvika matmaterial som innehåller tyramin, till exempel lagrad ost eller rött vin. Biverkningarna är dock sällsynta och betydligt mindre uttalade än vad som förekommer vid användning av tricykliska antidepressiva medel. Tricykliska antidepressiva kan orsaka dåsighet eller sömnlöshet, skakningar, antimuskariniska effekter såsom suddig syn, förstoppning och urinretention, hypotoni och hjärtarytmi, desorientering och kramper. Dessa läkemedel leder ofta till viktökning och sexuell dysfunktion. Tricyklisk antidepressiv behandling bör inledas i en låg dos, särskilt hos äldre patienter, och doserna bör ökas gradvis.
För behandling av ångest rekommenderas bensodiazepiner. Dessa inkluderar diazepam, bromazepam och lorazepam som administreras oralt i låga doser 2 till 3 gånger om dagen .,

Tabell 4: Läkemedel som administreras vid behandling av fobisk yrsel Klicka här för att se

” Treatment of Vertigo and Instability Caused by Diseases of the Centrala nervsystemet

De vanligaste orsakerna till central svindel är stroke i området kring hjärnstammen eller lillhjärnan, migrän, multipel skleros och vestibulära nervtumörer.,, Vertigo har rapporterats inom det kliniska spektrumet av migränattacker och behandlas enligt standardprinciperna för behandling av en akut migränattack. Det kan också förekomma som en biverkning av läkemedel som administreras för behandling av akut migrän. Dessa läkemedel inkluderar triptaner samt läkemedel som används vid profylaktisk behandling av migrän, t.ex. betablockerare eller kalciumkanalblockerare., Behandlingen beror på den underliggande sjukdomen .

Tabell 5: Läkemedel som används vid yrsel orsakat av sjukdomar i det centrala nervsystemet Klicka här för att visa

Vid stroke sätts standardbehandling av akut stroke med åtgärder för sekundärprevention av stroke in. Om svindel uppträder som ett symtom på en stroke kan andra symtomatiska läkemedel med olika verkningsmekanismer användas och . Vid multipel skleros tillämpas standardiserade terapeutiska principer. Förutom vestibulära nervtumörer kan yrsel också bero på arachnoidala cystor i fossa posterior eller Arnold-Chiari-malformation Mer detaljer Mer detaljer; i dessa fall kan man förutom symtomatisk behandling också överväga ett kirurgiskt ingrepp. I sällsynta fall av episodisk ataxi typ 2, som orsakas av en autosomalt dominant mutation i CACNA1A-genen som resulterar i dysfunktion av spänningsberoende kalciumkanaler, rekommenderas användning av 4-aminopyridin (kaliumkanalblockerare) och acetazolamid. Biverkningarna av båda dessa läkemedel är distala parestesier; aminopyridin kan predisponera för epileptiska anfall och arytmi, medan acetazolamid kan förknippas med smakförändringar samt illamående, kräkningar, diarré, polyuri och sömnighet eller förvirring (det sistnämnda på grund av dehydrering). Användningen av acetazolamid kan påskynda utvecklingen av njursten, så patienterna bör uppmanas att dricka rikligt med vätska medan de står på detta läkemedel.
För patienter med central vertigo av vaskulär etiologi, särskilt i den geriatriska populationen, kan användningen av nikergolin, ett derivat av ergotalkaloider, rekommenderas. Detta läkemedel är en potent, selektiv antagonist av alfa-1A adrenerga receptorer med den primära effekten att öka blodflödet genom sin vasodilaterande mekanism. Läkemedlet hämmar också trombocytaggregation, ökar den kolinerga och katekolaminerga överföringen och har neurotrofa och antioxidativa egenskaper. De rekommenderade doserna är 5-10 mg, 3 gånger om dagen. Biverkningarna inkluderar illamående, värmevallningar, milda magstörningar och hypotoni. Höga doser av läkemedlet kan orsaka bradykardi, ökad aptit, agitation, diarré och svettning. Läkemedlet rekommenderas inte under graviditet. Det är också kontraindicerat vid porfyri. Sällsynta men viktiga komplikationer av ergotderivat är fibros och ergotism. Det är nödvändigt att undvika dess samtidiga användning med propranolol vars kardiodepressiva effekter potentieras. Försiktighet är också nödvändig om detta läkemedel kombineras med andra vasodilatatorer.
För patienter med kronisk vertigo rekommenderas också vestibulär rehabilitering.

” Slutsats

Vertigo är ett vanligt förekommande klagomål i den kliniska vardagen. Orsakerna till vertigo är många och behandlingen beror på den underliggande etiologin. Läkemedel med olika verkningsmekanismer, fysioterapi, psykoterapi och i vissa fall kirurgiska ingrepp kan administreras. Symtomatisk behandling har en särskild roll när det gäller att förbättra svindel, oavsett etiologi. Vid administrering av läkemedel för behandling av vertigo är det viktigt att förstå deras verkningsmekanismer och biverkningar.
Acknowledgment
Detta arbete stöddes av projektet från Serbiens vetenskapsministerium nr 175022.
Finansiellt stöd och sponsring
Detta arbete stöddes av projektet från Serbiens vetenskapsministerium.
Intressekonflikter
Det finns inga intressekonflikter.

” Referenser

	Strupp M, Dieterich M, Brandt T. Behandlingen och det naturliga förloppet av perifert och centralt svindel. Dtsch Arztebl Int 2013;110:505-15.
	Molnar A, McGee S. Diagnostik och behandling av yrsel. Med Clin North Am 2014;98:583-96.
	Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Har min yrvakna patient en stroke? En systematisk genomgång av diagnoser vid akut vestibulärt syndrom. CMAJ 2011;183:E571-92.
	Sternic Covickovic N, Beslac Bubasirevic Lj, Zarkov M Raicevic R, Toncev G, Zivkovic M, m.fl. Nationella riktlinjer för god klinisk praxis samt diagnos och behandling av ischemisk stroke. Belgrad: Agency for health care organization accreditation Serbia; 2001.
	Baloh R. Vestibulär neurit. N Engl J Med 2003;11:1027-32.
	Labuguen RH. Inledande utvärdering av svindel. Am Fam Physician 2006;73:244-51.
	Strupp M, Brandt T. Current treatment of vestibular, ocular motor disorders and nystagmus. Ther Adv Neurol Disord 2009;2:223-39.
	Swartz R, Longwell P. Treatment of vertigo. Am Fam Physician 2005;71:1115-22.
	Kim JS, Zee DS. Klinisk praxis. Benign paroxysmal positionell svindel. N Engl J Med 2014;370:1138-47.
	Kuo CH, Pang L, Chang R. Vertigo – Del 2 – Hantering i allmänpraktiken. Aust Fam Physician 2008;37:409-13.
	Solomon D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Curr Treat Options Neurol 2000;2:417-428.
	Dornhoffer J, Chelonis JJ, Blake D. Stimulering av de halvcirkulära kanalerna via den roterande stolen som ett sätt att testa farmakologiska motåtgärder för rörelsesjuka i rymden. Otol Neurotol 2004;25:740-5.
	Soto E, Vega R. Neuropharmacology of vestibular system disorders. Curr Neuropharmacol 2010;8:26-40.
	Varagic V, Milosevic M. Pharmacology. Belgrad: Medika Graf; 2012.
	Baloh R. Akut unilateral och bilateral perifer vestibulär förlust. Continuum 2006;4:46-62.
	Hotson JR, Baloh RW. Akut vestibulärt syndrom. N Engl J Med 1998;339:680-5.
	Straube A. Pharmacology of vertigo/nystagmus/oscillopsia. Curr Opin Neurol 2005;18:11-4.
	Wang Z, Lee B, Pearce D, Qian S, Wang Y, Zhang Q, et al. Meclizine metabolism and pharmacokinetics: Formulering på dess absorption. J Clin Pharmacol 2012;52:1343-9.
	Bisht M, Bist SS. En uppdatering om läkemedelsbehandling av svindel. J Chem Pharm Res 2010;2:381-6.
	Hain TC, Uddin M. Farmakologisk behandling av svindel. CNS Drugs 2003;17:85-100.
	Seidman MD, Babu S. Alternative mediciner och andra behandlingar för tinnitus: Fakta från fiktion. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:359-81.
	Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, Maag KP, Dieterich M, et al. Metylprednisolon, valacyklovir eller kombinationen för vestibulär neurit. N Engl J Med 2004;351:354-61.
	Goudakos JK, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Kortikosteroider vid behandling av vestibulär neurit: En systematisk genomgång och metaanalys. Otol Neurotol 2010;31:183-9.
	Scholtz AW, Steindl R, Burchardi N, Bognar-Steinberg I, Baumann W. Jämförelse av den terapeutiska effekten av en fast lågdoskombination av cinnarizin och dimenhydrinat med betahistin vid vestibulär neurit: En randomiserad, dubbelblind, icke-inferioritetsstudie. Clin Drug Investig 2012;32:387-99.
	Strupp M, Hupert D, Frenzel C, Wagner J, Hahn A, Jahn K, et al. Långsiktig profylaktisk behandling av yrselattacker vid Menière’s sjukdom – Jämförelse mellan en hög och en låg dos av betahistin i en öppen studie. Acta Otolaryngol 2008;128:520-4.
	Unemoto H, Sasa M, Takaori S, Ito J, Matsuoka I. Inhibitorisk effekt av betahistin på polysynaptiska neuroner i den laterala vestibulära kärnan. Arch Otorhinolaryngol 1982;236:229-36.
	Han BI, Song HS, Kim JS. Vestibulär rehabiliteringsterapi: Genomgång av indikationer, mekanismer och viktiga övningar. J Clin Neurol 2011;7:184-96.
	Gazquez I, Soto-Varela A, Aran I, Santos S, Batuecas A, Trinidad G, et al. Hög prevalens av systemiska autoimmuna sjukdomar hos patienter med Menières sjukdom. PLoS One 2011;6:e26759.
	Monzani D, Barillari MR, Alicandri Ciufelli M, Aggazzotti Cavazza E, Neri V, Presutti L, et al. Effekten av en fast kombination av nimodipin och betahistin jämfört med betahistin som monoterapi vid långtidsbehandling av Ménières sjukdom: En 10-årig erfarenhet. Acta Otorhinolaryngol Ital 2012;32:393-403.
	Khan BH, Ahmed Z, Khan RA. Effekter av behandling med diuretika och vasodilatatorer vid Menières sjukdom. Biomedica 2011;27:114-8.
	Zatonski T, Temporale H, Holanowska J, Krecicki T. Current views of treatment of vertigo and dizziness. J Med Diagn Methods 2014;2:150.
	Pollak L, Klein C, Stryjer R, Kushnir M, Teitler J, Flechter S. Phobic postural vertigo: A new proposed entity. Isr Med Assoc J 2003;5:720-3.
	Jacob RG, Furman JM, Durrant JD, Turner SM. Panik, agorafobi och vestibulär dysfunktion. Am J Psychiatry 1996;153:503-12.
	Mukherjee A, Chatterjee SK, Chakravarty A. Vertigo and dizziness–a clinicalapproach. J Assoc Physicians India 2003;51:1095-101.
	Budimkic MS, Berisavac I, Beslac-Bumbaširevic L, Savic O, Stanarcevic P, Ercegovac MD, et al. Intravenös trombolys vid behandling av ischemisk stroke på grund av spontan arteriedissektion. Neurologist 2012;18:273-6.
	Stolte B, Holle D, Naegel S, Diener HC, Obermann M. Vestibulär migrän. Cephalalgia 2015;35:262-70.
	Tusa RJ, Gore R. Dizziness and vertigo: Emergencies and management. Neurol Clin 2012;30:61-74, vii-viii.
	Strupp M, Kalla R, Dichgans M, Freilinger T, Glasauer S, Brandt T. Behandling av episodisk ataxi typ 2 med kaliumkanalblockeraren 4-aminopyridin. Neurology 2004;62:1623-5.
	Baloh RW. Episodisk ataxi 1 och 2. Handb Clin Neurol 2012;103:595-602.
	Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, Bruno E, Alessandrini M, Guidetti G, et al. Nicergolin vid behandling av yrsel hos äldre patienter. En översikt. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004;9:163-70.
	Alvarez-Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Selektiv blockering med nikergolin av vaskulära reaktioner som framkallas av stimulering av alfa 1A-adrenoceptorsubtypen hos råtta. Fundam Clin Pharmacol 1999;13:50-8.
	Winblad B, Fioravanti M, Dolezal T, Logina I, Milanov IG, Popescu DC, et al. Therapeutic use of nicergoline. Clin Drug Investig 2008;28:533-52.