Kognitiv beteendeteori är en form av korttidsterapi som används av rådgivare inom psykologi och socialt arbete. Kognitiv beteendeterapi (KBT) uppmuntrar en blandning av beteendemässiga och kognitiva terapimodeller. Teorin bygger på tron att klientens beteenden och känslor i hög grad påverkas av deras tankar. En KBT-terapeut spelar en aktiv roll för att hjälpa klienten att prioritera sina problem, känna igen de missanpassade tankar som ligger bakom deras problem och känslor samt utforma och genomföra målinriktade förändringar i sitt tänkande.

Bakgrund

Kognitiv beteendeterapi (KBT) lägger stor vikt vid hur negativa tankar påverkar våra känslor och beteenden. Dr Aaron Beck observerade att många av hans klienter hade ”automatiska tankar” – ”känslofyllda tankar som kan dyka upp i huvudet” (Martin, 2007). Många av dessa tankar är inte medvetet kända för klienten, men genom övning kan klienten lära sig att identifiera den negativa och irrationella tanken. Efter identifiering kan klienten sedan lära sig att övervinna tankarna. ”KBT bygger på en modell eller teori om att det inte är händelserna i sig som gör oss upprörda, utan de betydelser vi ger dem” (Martin, 2007). Dessa ”automatiska tankar” kan leda till att vi blir blinda för nya idéer och har förmågan att övervinna hinder. En persons ”automatiska tankar” har sina rötter i trossystem som har förankrats i det undermedvetna från barndomen. När en händelse inträffar använder en person dessa trossystem för att hjälpa honom eller henne att hantera sina svårigheter. Om det finns negativa tankar i personens trossystem är det troligare att personen missuppfattar händelsen eller problemet som alltför svårt att hantera.

Kognitiv terapi

Kognitiv terapi fokuserar på människors tankar och hur de påverkar deras känslomässiga, beteendemässiga och fysiologiska reaktioner på stressiga situationer. Människor har ofta svårt att tänka rationellt när de känner sig pressade av störande livserfarenheter. Genom kognitiv terapi kan klienterna identifiera och utmana sina tankar om sig själva, människorna omkring dem och världen runt omkring dem.

Behavioral Therapy

Behavioral therapy in its most basic state is the encouragement of ”clients to engage in adaptive behaviors and not to allow pathological internal experiences to dictate the ways in which they act” (Association for Behavioral and Cognitive Therapies, 2012). Lösningar enligt beteendeteorin följer nära Pavlovs klassiska och operanta konditioneringsfilosofier. En klients negativa reaktioner på normala stimuli är typiskt sett inlärda beteenden, eftersom något negativt hände förra gången stimulansen var närvarande. Genom en process som kallas extinction försöker terapeuter ofta ändra en klients negativa reaktioner genom att visa klienten att det negativa resultatet inte alltid inträffar med stimulansen. Med hjälp av operant konditionering kommer en klient att vara mer benägen att engagera sig i aktiviteter och beteenden på ett positivt sätt om han eller hon tidigare har fått positiva resultat. Om konsekvenserna av deras beteende har varit negativa är de mindre benägna att upprepa beteendet.

Rationell-motivisk beteendeterapi (REBT)

En form av beteendeterapi, som grundades på 1950-talet av Albert Ellis, var Rational-motivisk beteendeterapi (REBT). REBT fokuserar på ”klientens nuvarande, irrationella tankar⦠och riktar aktivt in sig på dem för förändring” (Fraum, 2012). Genom REBT konfronterar klienten sina irrationella övertygelser och förväntningar. Efter konfrontationen kan klienten och terapeuten utveckla ett realistiskt tänkande. Först när dessa två saker är genomförda kan klienten förändras. ”Epiktetus skrev i The Enchiridion: ”Människor störs inte av saker, utan av den syn de har på dem” (National Association of Cognitive-Behavioral Therapists, 2008).

Dialektisk beteendeterapi

En annan beteendeterapi som är en form av kognitiv beteendeterapi är dialektisk beteendeterapi. Denna terapi bygger till stor del på filosofi, och huvudprincipen för denna terapi är att man ser på två motsatta åsikter och arbetar genom den terapeutiska relationen för att blanda dem och hitta en ”gyllene medelväg”. Rådgivaren får inte klienten att känna att deras tankar är ogiltiga eller felaktiga, utan vägleder dem till insikt om att deras beteende måste förändras. Denna terapi används oftast för klienter som har fått diagnosen borderlinepersonlighetsstörning. (National Institute of Mental Health, 2012)

Konsekvenser av kognitiv terapi och beteendeterapi

Och även om det finns några skillnader mellan kognitiva och beteendeterapeutiska tillvägagångssätt finns det en del likheter som gör att dessa två metoder kan smälta in i det kognitiva beteendeterapeutiska tillvägagångssättet. I KBT arbetar klienten och terapeuten tillsammans som ett team för att hjälpa klienten att övervinna sina problem. Ofta är KBT en kortsiktig rådgivningsmetod som vanligtvis bara varar några månader, men det är också en rigorös terapi, eftersom klienterna måste använda sina nya färdigheter mellan sessionerna genom ”hemarbete”. KBT-terapeuterna gräver sällan djupt i varför klienten har de irrationella tankarna, utan håller fokus på nuet och framtiden. (Association for Behavioral and Cognitive Therapies, 2012)

Notable People

Aaron T. Beck, M.D.

Albert Ellis, Ph.D.

Sessioner

Sessioner i kognitiv beteendeterapi har en struktur. Strukturen är viktig eftersom den gör det möjligt att använda tiden så effektivt som möjligt. KBT-sessioner är vanligtvis bara cirka 50 minuter långa, sker en gång i veckan eller en gång varannan vecka och pågår bara i några månader till ett år. I början av terapin diskuterar klienten och rådgivaren vilka frågor och problem klienten har. Därefter arbetar de med att prioritera problemen. Dessa aktiviteter faller under steg I i Eganmodellen. Under steg II diskuterar klienten sitt idealjag eller vad han eller hon vill ha. Detta gör det möjligt för klienten att med hjälp av hjälparen sätta upp realistiska mål för sig själv. I det sista steget utforskar klienten och rådgivaren de alternativ som finns tillgängliga – och det finns alltid alternativ – och hittar det alternativ eller de alternativ som fungerar bäst för klienten. Det sista steget är att ta fram en handlingsplan.

Under hela processen har klienten ofta ”hemuppgifter”. Denna hemläxa är vanligtvis avsedd att hjälpa klienten att identifiera de ”utlösande faktorerna” för sin ångest eller sina problem och de känslor som omger dessa händelser. Allteftersom processen fortskrider sammanfaller uppgifterna med det steg som klienten för närvarande arbetar med.

Tekniker

På grund av blandningen av teorier och terapier finns det mer än tre dussin tekniker tillgängliga för kognitiva beteendeterapeuter. Urvalet omfattar kognitiva, känslomässiga och beteendeterapeutiska tekniker som utgör ett väl avvägt urval som kan anpassas till den enskilda klientens behov och önskemål. ABC-tekniken (även känd som ABCDE-tekniken) identifieras närmast av dess skapare, dr Ellis, och under REBT. Andra viktiga tekniker är kognitiv rekonstruktion, exponering, omformning och journalskrivning. En annan allmänt använd, men något kontroversiell teknik är självutlämnande.

ABC/ABCDE-teknik eller Rational Self-Analysis

Dr Ellis skapade den här tekniken för att hjälpa människor att identifiera och förstå varför de beter sig som de gör vid vissa ”aktiverande händelser”. Den ”aktiverande händelsen” ((A)) ses ofta som orsaken till klientens ursprungliga känslor och beteenden (konsekvenser eller (C)). I verkligheten finns det ytterligare ett steg däremellan – klientens ”övertygelser” ((B)). Medan (A) utlöser (C) är det (B) som faktiskt orsakar (C).

Dr. Ellis fortsatte att utveckla denna teknik och den ändrades senare för att inkludera ytterligare tre steg – ”Disputing” ((D)), ”New Effect” ((E)) och ”Further Action” ((F)). När klienten har identifierat A, B och C kan han eller hon gå vidare och ifrågasätta sina övertygelser genom ”Disputing”. De utvärderar också hur de skulle föredra att känna sig eller bete sig – den ”nya effekten”. Slutligen utarbetar klienten en plan för ytterligare åtgärder för att undvika återfall.

Kognitiv omstrukturering

Rationell självanalys är visserligen en del av processen för kognitiv omstrukturering, men det är inte hela processen. Kognitiv omstrukturering är en uppsättning tekniker som hjälper klienten att identifiera, utmana och förändra sina ”snedvridna” tankar. Vanliga tankeförvrängningar innehåller ofta ord som: alltid, måste och aldrig. De kommer också från dr Ellis lista över irrationella övertygelser (bilaga A) och en lista över kognitiva förvrängningar som påverkats av dr Beck (bilaga B). Det finns ett arbetsblad för kognitiv omstrukturering (bilaga C) som rådgivare och klienter kan ha nytta av när de använder den här tekniken.

Exponering

Exponeringsterapi är ett känslomässigt intensivt men ändå effektivt sätt för klienter att konfrontera sina rädslor, särskilt de med ångeststörningar. Genom en serie extremt noggrant planerade sessioner introduceras eller exponeras klienten för den utlösande faktor (stimuli) som orsakar ångesten (klassiskt betingat svar). Med tiden kan klienten se och förstå att inget dåligt kommer att hända och ångesten minskar. Terapeuten använder ofta exponeringsterapi tillsammans med avslappningsfärdigheter och kognitiva rekonstruktionstekniker. Utöver ångeststörningar används ibland en anpassning av exponeringsterapi för personer med sexuella störningar.

Självutlämnande

Självutlämnande är när terapeuten kort berättar något personligt om sig själv för klienten som kan vara av värde för klienten och den terapeutiska relationen. Denna teknik kan vara svår att hantera effektivt och är något kontroversiell. Om terapeuten ska använda den här tekniken måste han eller hon använda den försiktigt och sparsamt. Där denna teknik kan bli problematisk är när fokus flyttas från klienten till rådgivaren. Alltför mycket avslöjande av information kan leda till att klienten känner sig obekväm eller känner att förhållandet har förändrats. När den används på rätt sätt kan den dock visa terapeuten empati för den situation som klienten befinner sig i.

Fallstudie Synopsis

Klienten är en 52-årig kvinnlig änkling med två döttrar. Hennes make dog för sju år sedan. Hennes släktingar bor 80 mil bort. Klienten anklagades för en arbetsrelaterad incident, varefter hon blev orolig. Klienten tar för närvarande läkemedel med effekter som överensstämmer med ett antidepressivt medel. De aktuella problemen omfattade dåligt minne, bristande koncentration, förvirring och långsamhet. Klienten uppfyllde DSM-IV-kriterierna för en större depressiv episod. Klienten fick flera kliniska skalor att bedöma sig själv på. Dessa skalor fylldes i före varje session och diskuterades kort under sessionen som ett sätt att kontrollera effektiviteten. Terapeuten använde femsystemsmodellen för att hjälpa klienten att analysera sina tankar och känna igen negativa automatiska tankar och beteenden. Hon fick dagliga aktivitetsövervakningsblad, även om hon var framgångsrik i många aktiviteter var det mycket få som gav henne något nöje. På grund av delvis åratal av sexuella övergrepp från hennes far kände klienten att något var fel med henne. Hon kände att hon inte passade in i sin familj. Genom att använda en mer detaljerad variant av ABC-tekniken kunde klienten och terapeuten identifiera stressiga situationer, diskutera känslor, beteende och fysiska reaktioner på situationerna och erkänna de underliggande negativa föreställningarna. Terapeuten använde sig av beteendeexperiment för att hjälpa klienten att utmana sina grundläggande övertygelser och inse skillnaderna i hur hon kände sig.

Sluttliga tankar

Jag valde den här teorin eftersom jag kände att det var den som jag med största sannolikhet skulle komma att använda, när jag blir legitimerad psykolog. De många olika synsätt och varierande tekniker som finns tillgängliga för klienten gör att det verkar vara den enda teorin som kan skräddarsys för varje individ. Vad jag fick reda på genom min forskning är dock att den kognitiva beteendeteorin inte gräver djupt i ”varför” någon har de uppfattningar han eller hon har. Det var just ”varför” som lockade mig till psykologi och människovård från början, så jag måste undersöka andra teorier, karriärmöjligheter och tekniker för att hitta ”min rätta passform”. Helst skulle jag vilja undersöka det kriminella sinnet närmare och hjälpa fängelsebefolkningen att övervinna sina psykopatologiska problem. Jag känner fortfarande att många av de kognitiva beteendeteknikerna kan vara användbara för att upptäcka ”varför”, så jag kommer troligen att använda dem i mitt slutliga karriärområde.