Latret är unikt för människor.2 Det är också unikt för varje individ; varje persons skratt är stereotypt och karakteristiskt.3 I de flesta fall är skrattet ett uttryck för munterhet med typiska ansiktsrörelser och kloniska sammandragningar av de expiratoriska musklerna. Skrattstörningar kan uppstå när detta uttryck är okontrollerat eller olämpligt.

Det finns många viktiga frågor om skrattets natur och dess förekomst som sjukdom. I synnerhet är skrattets neuropatologi fortfarande dåligt definierad. Skrattet tycks vara ett resultat av en mängd olika neurologiska skador. Vi rapporterar ett ovanligt och extremt fall av en patient som hade ofrivilligt skratt och olämplig hysteri närvarande under större delen av dagen i över två decennier. Vi går vidare igenom litteraturen om beteendets ursprung och neuropatologiska grund och föreslår ett tillvägagångssätt för kliniska störningar av skratt.

DISKUSSION

Under mer än två decennier kunde den här patienten inte låta bli att skratta även när han inte upptäckte humor. Hans undersökning avslöjade minnesstörningar, frontal-exekutiv dysfunktion och en gångstörning med patologiska reflexer i nedre extremiteterna, vilket stämde överens med hans bifrontala encefalomalaci och hydrocefalus. Hans ofrivilliga skratt var sekundärt till pseudobulbar palsy och kan ha underlättats av en avhämning av den främre cingulära gyrus.

Förståelse av skrattets ursprung och natur underlättar förståelsen av skrattets störningar. Skratt hos människor har ingen nära motsvarighet hos andra djur. Förmågan att skratta uppkommer ungefär under den tredje eller fjärde månaden i livet, långt efter förmågan att gråta och le. Skrattet har inte samma ursprung och syfte som leendet.6 Leendet uppstod ur den tysta uppvisningen med blottade tänder hos primater och förmedlar social samhörighet, bekräftelse, sympati eller hälsning.2 Skrattet däremot uppstod ur den avslappnade uppvisningen med öppen mun hos primater och förekommer i samband med grov lek hos schimpanser.

Latande är den fysiologiska motsatsen till att gråta. Även om den övre halvan av ansiktet inte går att skilja från det gråtande ansiktet är den nedre delen av ansiktet och andningsmönstret motsatsen till gråt. Vid skratt öppnas munnen, läpparnas hörn dras bakåt och uppåt, överläppen höjs lätt och djupa inspirationer följs av korta, avbrutna krampaktiga utandningar (expiratorisk klonus).7 Dessa rörelser har sitt ursprung i ett bulbärt, nedre hjärnstamscentrum för skratt som står under högre cerebral kontroll; skratt förekommer inte hos anencefala barn.7

Skrattande är också den psykologiska motsatsen till gråt. Det förmedlar en avsaknad av ångest, ett erkännande av att ”faran” inte är verklig.2 Skrattet behöver en mottaglig social kontext där assertiva beteenden, t.ex. kittling eller grov lek, erkänns som låtsasaggressivitet eller låtsasallvarlighet. Hos människor kan uppskattningen av det okonsekventa i låtsasaggression ha lett till uppskattningen av det okonsekventa i glädje eller humor. Ett inkongruent förhållande mellan det som uppfattas och det som förväntas är humorens väsen.1 Skrattet kan tjäna till att främja det sociala utforskandet av perceptiv/kognitiv missmatchning, förmågan att se saker och ting i ett annat ljus. Dessutom är skrattet belönande för humoristen och uppmuntrar honom eller henne att fortsätta att tillhandahålla inkongruent information.8

Störningar av skratt skiljer sig från störningar av munterhet eller humor, såsom moria eller witzelsucht. Moria (dåraktig eller fånig eufori) och witzelsucht (tendens till olämpliga skämt) förekommer vid störningar i frontalloben, t.ex. neurosyfilis.7,9 Patienter med dessa störningar har en vanemässig rutin av skämt och vitsar, men de är paradoxalt nog okänsliga för humor. Den högra orbitofrontala regionen kan vara det neuroanatomiska substratet för dessa beteenden.9

De vanligaste störningarna av skratt är förknippade med pseudobulbar palsy.7,10 Även om det är mindre vanligt än patologisk gråt kan patologiskt skratt vid pseudobulbar palsy utlösas av triviala stimuli, det kan vara inkongruent med det underliggande stämningsläget och det kan blandas med gråt. Funktioner av pseudobulbar palsy kan vara dysartri, dysfagi, bifacial svaghet, ökad mandibularreflex, bevarade eller ökade palatala reflexer och svaga tungrörelser, men bevarad hosta, gäspning, skratt och gråt. Pseudobulbar affekt är sekundär till bilateralt avbrott i supranukleär innervation av bulbära motoriska kärnor i nedre ansiktet och hjärnstamscentra.11 Bilaterala slaganfall, multipel skleros och svåra hjärnskador, vanligen större i den högra hemisfären, är de vanligaste orsakerna till detta syndrom.7,10-12

Patologiskt skratt kan också uppstå till följd av unilaterala hjärnskador i avsaknad av pseudobulbära förlamningar. Ceccaldi et al.11 rapporterade olämpligt skratt i 1-2 månader efter unilaterala subkortikala infarkter som involverade den striatocapsulära regionen,11 och andra forskare rapporterar om skratt efter unilaterala strokes i det lenticulocapsulära området och i den högra pontomesencefaliska regionen.13,14 Ett plötsligt skratt, ”le fou rire prodromique”, kan föregå akuta slaganfall som omfattar vänster inre kapsel-thalamus,15 vänster basala ganglier,16 eller ventrala pons, särskilt på vänster sida.17,18 Skrattet föregår ibland andra manifestationer av tumörer runt hjärnstammen, t.ex. ett trigeminusneurinom eller ett clival chordom i den prepontina cisternen som komprimerar pontomesencefala strukturer.19,20 Läsioner i den bakre fossa har gett upphov till skratt vid framkallande av en avsiktlig tremor eller vid initiering av ögonrörelser.21 Slutligen kan övergående skratt sällan uppstå till följd av unilaterala lesioner utanför de kapsulära och ventrala pontinregionerna, t.ex. ett hemangiopericytom som påverkar höger pedunkel och ett höger glioblastom i den prerolandiska cortexen.22,23

Gelastiska (skrattande) anfall är en annan neurologisk orsak till skratt. Iktalt skratt är stereotypt, utlöses inte av externa stimuli och varar vanligtvis mindre än 30 sekunder. Gelastiska anfall har vanligtvis sitt ursprung i den vänstra hemisfären, medan dyskrastiska (gråtande) anfall vanligtvis har sitt ursprung i den högra hemisfären.24 Gelastiska anfall beror oftast på hypotalamiska hamartom, ibland med frisättning av gonadotropiner och andra hormoner.25-28 Dessa anfall kan avta med resektion av hamartomet, men inte med fokal kortikal resektion.29,30 Hypotalamisk utbredning av andra tumörer kan också ge skrattanfall.31 Dessutom kan gelastiska anfall vara komplexa partiella anfall av temporallobens ursprung eller av frontallobens (anterior cingulate) ursprung.26,32 Elektrisk stimulering i temporala regioner kan ge upphov till skrattattacker som åtföljs av känslor av munterhet eller den subjektiva känslan av munterhet.26 I andra studier har gelastiska anfall haft sitt ursprung i den vänstra frontalregionen,33 den högra frontalregionen,34 den vänstra främre cingulära gyrus,26 eller den högra främre cingulära gyrus.35

Abnormalt skratt kan vara en följd av ett antal andra störningar (tabell 1). Angelmans syndrom är en genetisk sjukdom som vanligen orsakas av maternella deletioner vid 15q11-q13 och kännetecknas av mental retardation; kramper; mikrocefali och andra dysmorfiska drag; stela, marionettliknande rörelser och frekventa skrattutbrott.36,37 Även om det vanligen uppträder i åldrarna 2-16 år kan Angelmans syndrom uppträda hos vuxna upp till 53 år och kan ha ett samband med hypoperfusion i vänstra frontalområdet.38,39 Alzheimers sjukdom är förknippad med olämpligt skratt hos så många som 14 procent av patienterna, möjligen till följd av förekomsten av subkortikal atrofi.40 Yamada et al.41 rapporterade om en 54-årig kvinna med patologiskt bevisad Pick’s sjukdom som var stum utom vid episoder av spontant skrattande som inte stämde överens med situationen. Creutzfeldt-Jakobs sjukdom,42 alfa-thalassemi med mental retardation,43 Parkinsons sjukdom,10 och Wilsons sjukdom kan manifestera sig med patologiskt skratt.10 Slutligen, vid REM-beteendestörning, inträffar skrattanfall på natten, ofta under ett skede av blandad REM och samtidiga lågspänningsblandade hjärnvågor med blandade frekvenser.20

Dessa olika tillstånd som är förknippade med patologiskt skratt tyder på att det finns ett neuroanatomiskt kretslopp för produktion av skratt (som visas i figur 3). För det första ger den främre cingulära gyrus upplevelser med känslomässigt medvetande och är delvis under frontal kortikal kontroll.44 Den främre cingulära gyrus är också involverad i uttrycket av känslor, särskilt känslomässiga vokaliseringar som skratt. För det andra återkopplar amygdalae i tinningloberna till anterior cingulate för den känslomässiga färgningen av uppfattningar, och den temporala (parahippocampala och fusiforma) cortexen integrerar uppfattningar med tidigare erfarenheter. För det tredje är den kaudala hypotalamus, det centrala samordningscentret för inre känslomässiga förändringar, en effektor av skratt.7 För det fjärde samordnar det ventrala pontomedullära centret för skratt känslomässig vokalisering, ansiktsuttryck och expirationer.7,45 Slutligen är bilaterala kortikobulbära banor toniska för att undertrycka skratt och motsätta sig extrapyramidala kopplingar för känslomässiga uttryck. Dessutom kan unilaterala capsulära lesioner producera tillfälligt synkinetiskt skratt från korsning av aktiverade men skadade frivilliga motoriska vägar till dessa extrapyramidala vägar för skratt.15

Vi postulerar att vår patient hade ett ovanligt allvarligt patologiskt skratt från pseudobulbar palsy plus bilateral frigörelse av den främre cingulära gyrus från frontalkortikal kontroll. Denna modell skiljer sig från gråt genom den högre nivå av kortikal integration som krävs för skratt.7 Denna modell kan också generera testbara förutsägelser om specifika lesioner som skulle kunna ge upphov till patologiskt skratt.

Den formulering som presenteras här ger en ram för att börja förstå störningar i skrattet. Viktiga kliniska särskiljande drag är

Patologiskt skratt är störande för de flesta patienter och kräver intervention. Pathological Laughter and Crying Scale är ett tillförlitligt instrument för att kvantifiera och övervaka svaret på behandling.5 Patologiskt skratt kan svara på tricykliska antidepressiva läkemedel, till exempel nortriptylin (25-100 mg/vecka).5 Nyligen genomförda studier tyder på att fluoxetin, fluvoxamin, sertralin och andra selektiva serotoninreceptorhämmare kan förbättra det ofrivilliga skrattet, som hos vår patient.46,47 Behandling med antidepressiva läkemedel är särskilt fördelaktigt hos patienter med patologiskt skratt på grund av pseudobulbar palsy från cerebrovaskulär sjukdom eller multipel skleros.10 Antiepileptiska stämningsstabiliserare som karbamazepin, valproat eller gabapentin har haft blygsam framgång när det gäller att minska skrattet såvida det inte beror på gelastiska anfall. Andra terapeutiska möjligheter är litium, annan antimanisk behandling och kirurgisk behandling av fokala lesioner. Det är uppenbart att mer arbete måste göras när det gäller hanteringen av detta syndrom.

NEDLEDNING

Detta arbete har tidigare presenterats vid det nionde årsmötet för American Neuropsychiatric Association, Honolulu, HI, 1-3 februari 1998.

Tabell 1. Orsaker till patologiskt skratt