Vad är instrumenterad ryggmärgsfusion?

Instrumenterad = med hjälp av instrument som stavar, plattor, skruvar, burar och krokar
Spinal = som har med ryggraden att göra
Fusion = en process där ben ”smälter samman” eller växer ihop permanent

Instrumenterad ryggmärgsfusion är ett ingrepp där en kirurg använder instrument som stavar, plattor och skruvar för att hjälpa ben i ryggraden att smälta samman, eller växa ihop.

En instrumenterad ryggmärgsfusion utförs på vuxna eller barnpatienter när ryggraden har försvagats av degenerativa tillstånd, deformitet, trauma, tumör eller kirurgi. Syftet med ingreppet är att återställa ryggradets styrka så att ryggraden kan motstå normala dagliga påfrestningar och även skydda ryggmärgen och nerverna mot mer överdrivna krafter som ibland förekommer.

Den grundläggande förutsättningen för en ryggmärgsfusion är skapandet av en ”bro” av ben som förbinder starkt och friskt ben ovanför det försvagade ryggmärgssegmentet med starkt och friskt ben under det. För att bygga denna benbro placerar kirurgen bentransplantat, eller små bitar av ben, över det spann där fusion önskas. Transplantatet kan tas från patientens egen kropp (autograft) eller från en benbank (allograft).

Det finns proteiner i människokroppen som uppmuntrar ben att växa och smälta samman; de hjälper naturligt till vid läkning av en fraktur. Dessa proteiner, som kallas benmorfogena proteiner (BMP), kan också användas för att uppmuntra benen att växa ihop efter en ryggmärgsfusion. Hos vissa patienter kan kirurgen använda benersättningar, benförlängare och biologiska läkemedel som demineraliserad benmatris eller hydroxyapatit för att hjälpa till med stark bentillväxt.

I en instrumenterad ryggmärgsfusion används instrument – stavar, plattor, skruvar, burar och/eller krokar – som håller benen på plats medan de smälter samman. Instrumenten är i allmänhet tillverkade av titan, rostfritt stål eller koboltkrom. Skruvar eller krokar sätts in i de försvagade kotorna samt i intilliggande friska kotor. Skruvarna eller krokarna fungerar som starka förankringar i ryggraden. Dessa förankringar fästs sedan på metallstänger som spänner över de försvagade segmenten och bildar en metallbro. Krafter kan appliceras på stavarna för att korrigera deformationer och räta ut ryggraden.

Den metalliska ”bro” som instrumenten bildar ger omedelbar styrka och stabilitet åt ryggraden, men det är ingen långsiktig lösning. Instrumenten kommer aldrig att vara lika starka som den dag de implanteras. Normala aktiviteter i det dagliga livet kan belasta dem, och så småningom kan instrumenten svikta. Långsiktig stabilitet i ryggraden uppnås bäst med en god fusion av benen. Processen med benfusion tar flera månader – upp till ett år eller mer för patienter med fusioner som sträcker sig över flera ryggradssegment.

När en god fusion har uppnåtts är instrumenten inte längre nödvändiga. De lämnas dock vanligen kvar på plats för att undvika ytterligare kirurgi. (I de få fall där god fusion inte uppnås utvärderar kirurgen det specifika fallet och upprättar en individualiserad plan för fortsatt behandling).

När utförs detta ingrepp?

En instrumenterad ryggmärgsfusion kan utföras för att behandla mekanisk smärta (smärta från en rörlig led) eller för tillstånd eller kirurgiska ingrepp som annars skulle äventyra stabiliteten i ryggraden.

• Mekanisk smärta: När smärta uppstår på grund av rörelse i en ryggmärgsled kan eliminering av rörelsen i den leden eliminera smärtan. Instrumenterad ryggmärgsfusion är dock inte den första behandlingen vid mekanisk smärta. Betydande fördelar kan ofta uppnås genom icke-operativa åtgärder som sjukgymnastik, som kan hjälpa patienten att stärka musklerna i nedre delen av ryggen och bukväggen. Det är viktigt att inse att instrumenterad ryggmärgsfusion är en stor operation, med alla de risker och återhämtningsöverväganden som ett sådant ingrepp normalt medför. Dessutom kan sammansmältning av ben i ryggraden innebära ytterligare påfrestningar på ryggradssegmenten ovanför och under fusionen. Mekanisk smärta som behandlas med fusion kan helt enkelt utvecklas igen när andra ryggradssegment tar emot belastningen.
• Tillstånd som kan äventyra ryggradets stabilitet: Degenerativa tillstånd som spondylolisthesis, ryggradsdeformiteter som skolios eller trauma som en odontoidfraktur kan göra ryggraden instabil. En instrumenterad ryggmärgsfusion kan utföras för att återställa ryggradets stabilitet.
• Kirurgiska ingrepp som kan äventyra ryggradets stabilitet: Många operationer som framgångsrikt behandlar tumörer, trauma, missbildningar eller degenerativa tillstånd följs av en ryggmärgsfusion för att återställa ryggradets stabilitet.

Som alla andra operationer har en instrumenterad ryggmärgsfusion sina för- och nackdelar. Jämfört med en icke-instrumenterad ryggmärgsfusion har en instrumenterad ryggmärgsfusion vissa tydliga fördelar och vissa potentiella nackdelar.

Fördelar med instrumenterad ryggmärgsfusion är bland annat:

• Omedelbar ryggmärgsstabilitet
• Ökat antal benfusioner
• Korrigering av ryggmärgsdeformitet
• Förebyggande av ytterligare deformitet

Möjliga risker med instrumenterad ryggmärgsfusion är bland annat:

• Ökad risk för infektion eller andra komplikationer
• Skapande av stelhet som en dag kan leda till ytterligare mekaniska problem
• Ökad tid i operationssalen
• Ökat uppbrott i mjukvävnaden och därmed kanske postoperativ smärta

Hur utförs detta förfarande?

Detta ingrepp utförs under allmän anestesi, vilket innebär att patienten är medvetslös och inte kan känna smärta under ingreppet.

I vissa fall dekomprimerar kirurgen ryggmärgen eller nervrötterna innan ryggmärgsfusionen utförs för att lindra smärta och avlägsna skadad vävnad. Hos patienter med missbildningar som skolios eller kyfos kan våra kirurger ta bort en del av ryggraden för att luckra upp eller släppa på missbildningen så att ryggraden kan riktas om.

Ryggmärgsfusion kan utföras på vilken nivå som helst i ryggraden: hals-, bröst-, länd- eller korsryggsnivå. Hos vissa patienter med svaghet eller instabilitet på ryggradens allra högsta nivå kan fusionen sträcka sig till skallbasen, en så kallad occipito-cervikal fusion. I den nedre delen av ryggraden kan fusionen också utsträckas till bäckenet, en så kallad spino-pelvifusion.

Posteriora fusioner, eller fusioner från ryggraden bakifrån, använder ofta instrument som kallas pedikelskruvar. Detta är specialiserade benskruvar som implanteras i pediklerna, tjocka, robusta benpartier på baksidan av ryggraden. Pedikelskruvarna ger inte stabilitet i sig själva, utan utgör fästpunkter för de stavar, som sätts in härnäst, och som bildar metallbroens ”spann”.

Anteriora fusioner, eller fusioner framifrån ryggraden, sker vanligen där en diskus har avlägsnats (ett ingrepp som kallas discektomi) eller där en kotkropp har avlägsnats (en korektomi). Den främre delen av ryggraden bär en stor del av kroppens vikt, så implantat i detta område måste vara extremt starka. Tillverkade implantat av titan, kolfiber eller polyetereterketon (PEEK) är vanliga. Dessa anordningar är ofta öppna i mitten och kan fyllas med bentransplantat eller benersättning. Bentransplantatet inuti anordningen kan sedan smälta samman med kotorna ovanför och nedanför. Ibland används en fast benbit som implantat vid en främre fusion. Plattor och skruvar kan hjälpa till att stödja alla typer av främre implantat och hålla dem på plats när benen läker. Exempel på främre fusionsoperationer är främre cervikal discektomi, främre cervikal korspektomi, främre lumbal interkroppsfusion (ALIF) och extrem lateral interkroppsfusion (XLIF). Många av dessa ingrepp kan utföras med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt på Spine Hospital vid Neurological Institute of New York.

Cirkumferentiella fusioner involverar både fram- och baksidan av ryggraden. I bröst- och ländryggen kan en cirkumferentiell fusion ibland utföras genom ett snitt på ryggraden baktill. I andra fall utförs två separata ingrepp, ett framifrån och ett bakifrån. Dessa två ingrepp kan utföras samma dag, under samma anestesiperiod (konsekutiva ingrepp) eller på olika dagar (stegvisa ingrepp). Exempel på cirkumferentiella fusioner som utförs bakifrån (posterior) på ryggraden är transforaminal interbody lumbar fusion (TLIF), pedikelsubtraktionsosteotomi (PSO) och vertebral column resection (VCR).

När instrumenten är implanterade använder kirurgen bentransplantat för att förbinda de ben som så småningom ska smälta samman. Autograft kan komma från ben som avlägsnas under operationen, eller så kan det tas från patientens iliac crest (höftben), eftersom ben vanligtvis kan avlägsnas här utan att orsaka problem. Allograft kan fås från en benbank. Fusionen av transplantatet kan underlättas av en koncentrerad form av ett ämne som kallas benmorfogent protein (BMP). BMP produceras naturligt av kroppen och kan ibland underlätta benfusionen. Andra biologiska material kan användas för att hjälpa till med läkning av benfusion.

Kirurgerna vid Spine Hospital at the Neurological Institute använder rutinmässigt avancerade tekniker och teknologier som bildstyrning, robotik och intraoperativ datortomografi med O-Arm för att öka precisionen, säkerheten och effektiviteten av ryggmärgsfusionen hos våra patienter.

Hur ska jag förbereda mig inför det här ingreppet?

Se till att tala om för din läkare vilka mediciner du tar, inklusive receptfria mediciner och kosttillskott, särskilt mediciner som kan späda ut blodet, såsom aspirin. Din läkare kan rekommendera att du slutar ta dessa mediciner före ingreppet. För att göra det lättare kan du skriva ner alla dina mediciner före operationsdagen.

Se till att tala om för din läkare om du är allergisk mot några mediciner, livsmedel eller latex (vissa operationshandskar är tillverkade av latex).

Nikotin påverkar avsevärt hur benen kommer att smälta samman efter ingreppet. För bästa möjliga chans till ett positivt resultat bör du sluta använda tobak i god tid före operationen. Om du för närvarande röker eller använder andra tobaksprodukter, tala med din neurokirurg om att sluta.
På operationsdagen ska du ta bort nagellack eller akrylnaglar, inte bära smink och ta bort alla smycken. Om du stannar över natten, ta med dig saker som kan behövas, till exempel tandborste, tandkräm och tandproteser.

Vad ska jag förvänta mig efter ingreppet?

I rätt utvalda patienter förknippas ryggmärgsfusion med utmärkta resultat; över 90 procent av patienterna uppnår en solid fusion och får betydande fördelar av operationen.

För att öka sannolikheten för en lyckad fusion kan kirurgen försöka eliminera eller reducera riskfaktorer som kan öka sannolikheten för en misslyckad fusion. Rökning, dåligt kontrollerad diabetes, kronisk steroidanvändning, antiinflammatoriska läkemedel (t.ex. aspirin) eller andra behandlingar som minskar kroppens immunförsvar eller antiinflammatoriska svar kan öka risken för en misslyckad fusion, även kallad non-union eller pseudoartros. Regelbundna röntgenbilder eller till och med datortomografi utförs efter operationen för att bedöma benfusionens utveckling.

Förberedelser inför ditt möte

Dr Paul C. McCormick, Michael G. Kaiser, Peter D. Angevine, Alfred T. Ogden, Christopher E. Mandigo, Patrick C. Reid och Richard C. E. Anderson (barnläkare) är experter på instrumenterad ryggmärgsfusion.