Fallbeskrivning

Vi presenterar en nioårig flicka som i åtta månader haft smärta i vänster handled, vilket i slutändan ledde till diagnosen diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) i stadium IV. Initial fluor 18 fluorodeoxyglukos (FDG) positronemissionstomografi-datortomografi (PET-CT) avbildning avslöjade hypermetabol aktivitet i vänster handled, liksom i höger inguinal och vänster axillär lymfadenopati. Patienten genomgick kemoterapi och avslutade den sista cykeln av R-CHOP (kemoterapiregim bestående av rituximab, cyklofosfamid, hydroxydaunorubicin, vincristin och prednison). En uppföljande FDG PET-CT för att fastställa behandlingssvaret visade fullständigt svar i de noterade hypermetaboliska områdena. Det fanns dock ett nytt område med fokal hypermetabolisk aktivitet centrerat i blindtarmen (figur 1).

Nyckelbildsfynd

Hypermetabolisk appendix

Differentiella diagnoser

Infektiös/inflammatorisk process

Primär neoplasm

Metastaserad sjukdom

Diskussion

FDG PET-CT används vanligen vid utvärdering av neoplastiska processer på grund av den höga kontrasten mellan lesioner och bakgrundsbild som beror på tumörcellernas ökade metaboliska aktivitet.1,2 FDG PET-CT är i de flesta fall effektiv för att utvärdera den primära lesionen samt för att fastställa sjukdomens omfattning/stadium och övervaka behandlingen. FDG är dock inte tumörspecifikt eftersom många godartade och fysiologiska processer också uppvisar FDG-aviditet.2 FDG PET-CT kan därför upptäcka ett brett spektrum av gastrointestinala tumörer och inflammatoriska tillstånd. Tolkaren måste dock förbli medveten om att ett område med aviditet kanske inte återspeglar patologi relaterad till den primära indikationen.1

Primär appendiceal neoplasm är sällsynt. De har i allmänhet inga karakteristiska tecken eller symtom, men kan resultera i akut blindtarmsinflammation sekundärt till ocklusion på grund av masseffekt.3

Infektiös/inflammatorisk process

Appendicit hänvisar till inflammation i den vermiforma blindtarmen. Patienterna uppvisar ofta feber, illamående, kräkningar, anorexi, leukocytos och initialt periumbilikal smärta, som så småningom lokaliseras till den högra nedre kvadranten när appendix blir alltmer inflammerad och irriterar den intilliggande bukväggen. Ultraljud och datortomografi är de två vanligaste bilddiagnostikmetoderna vid misstänkt akut blindtarmsinflammation och visar en dilaterad, vätskefylld blindtarm med omgivande inflammatoriska förändringar. När det gäller ultraljud gör avsaknaden av joniserande strålning att det är den första metod som föredras för utvärdering av blindtarmsinflammation hos barn och gravida patienter.

Men FDG PET-CT bör inte användas för utvärdering av misstänkt akut blindtarmsinflammation, men FDG PET-CT kan ibland antyda diagnosen när det är ett tillfälligt fynd eller om den är oanmäld, t.ex. hos patienter med feber av okänt ursprung. På FDG PET-CT visas akut appendicit som fokal hypermetabolisk aktivitet över en förstorad och dilaterad appendix med periappendiceal fettsträngning.4 Typhlitis, en livshotande nekrotiserande enterokolit som involverar den ileocekaliska regionen och som främst ses hos neutropeniska patienter, kan uppvisa liknande ökad FDG-aviditet i appendixregionen med involvering av den intilliggande tarmen.

Inflammatorisk tarmsjukdom, vanligast Crohns sjukdom, kan också resultera i en aktiv inflammation i appendix som kan påvisas på FDG PET-CT. I allmänhet är FDG PET-CT en känslig, icke-invasiv metod för att upptäcka och övervaka aktiv tarminflammation. Som nämnts är dock FDG-aviditeten inte specifik; därför kommer den kliniska anamnesen att styra tolkningen av områden med hypermetabolisk intraabdominell aktivitet.5

Primär neoplasm

Mucinöst cystadenokarcinom i blindtarmen är en av de vanligare icke-carcinoida maligna neoplasmerna i blindtarmen. Det är en höggradig tumör som kan metastasera till de regionala lymfkörtlarna, levern och lungorna. Mucinösa neoplasmer kan brista, vilket resulterar i gelatinöst material som ansamlas i peritonealrummet, eller pseudomyxoma peritonei.6 Höggradiga neoplasmer tar företrädesvis upp FDG och är därför hypermetabola på FDG PET-CT.7 Den vanligaste kliniska presentationen av denna tumör är överlagrad akut appendicit.

Mag-tarmkanalen är den vanligaste platsen för extranodalt lymfom, även om primärt lymfom i blindtarmen är sällsynt. Lymfom kan uppträda kliniskt på samma sätt som akut appendicit, men uppvisar oftare en smygande debut. Primärt lymfom i blindtarmen är nästan alltid non-Hodgkin-lymfom, som uppvisar varierande FDG-aviditet.8

Carcinoid tumör, en neuroendokrin neoplasm och den vanligaste tumören i blindtarmen, upptäcks vanligen oavsiktligt vid blindtarmsoperation.9 Dessa är vanligtvis små (< 1 cm) tumörer, vilket begränsar deras upptäckt vid anatomisk avbildning.9 Många har nodala och fjärrmetastaser, klassiskt hypervaskulära på kontrastförstärkt CT, vid tidpunkten för diagnosen. FDG PET-CT är ofta begränsat, eftersom många karcinoidtumörer är av låg grad med låg glykolytisk hastighet, men FDG-aviditet indikerar ofta en sämre prognos.9

Metastaserad sjukdom

De vanligaste metastaserna till blindtarmen kommer från neoplasier i bröstet, tjocktarmen och de kvinnliga reproduktiva organen.10 Metastaser till blindtarmen kan uppträda som akut blindtarmsinflammation på grund av luminal obstruktion. Metastatisk sjukdom uppvisar liknande variabilitet i FDG-upptag baserat på typen av primärtumör och metastasernas differentieringsgrad.

Diagnos

Akut suppurativ transmural appendicit

Patientuppföljning

FDG PET-CT-fynd var mycket misstänkta för akut appendicit även hos den här patienten med känt stadium IV DLBCL. Vid tolkningen kontaktades den beställande leverantören och informerades om fynden. Patienten skickades sedan till den lokala akutmottagningen där hon vid fysisk undersökning visade sig ha en akut buk och genomgick därefter en okomplicerad laparoskopisk blindtarmsoperation, som visade akut suppurativ transmural blindtarmsinflammation vid patologiundersökningen.

Sammanfattning

FDG PET-CT används vanligen för att utvärdera neoplastiska processer, men FDG-aviditeten är inte tumörspecifik, eftersom en myriad av infektiösa och inflammatoriska processer också kan visa ökad metabolisk aktivitet. Detta fall av akut blindtarmsinflammation illustrerar att tolkaren av PET-CT-bilder måste ta hänsyn till att FDG-aktivitet kan återspegla patologi som inte är relaterad till den primära indikationen för undersökningen.

1. Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Signifikans av tillfälliga 18F-FDG-ansamlingar i mag-tarmkanalen i PET/CT: korrelation med endoskopiska och histopatologiska resultat. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
2. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT detection of unexpected gastrointestinal foci of 18F-FDG uptake: incidence, localization patterns, and clinical significance. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
3. Park HL, Yoo IeR, Choi EK, et al. Akut blindtarmsinflammation sekundär till metastaserande småcellig lungcancer som hittats tillfälligt på F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
4. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, et al. Utility of 18F-FDG-PET/CT imaging in the diagnosis of appendicitis. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
5. Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. PET/CT imaging of inflammatory bowel disease. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
6. Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. RadioGraphics 2003;23:645-662.
7. Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei: role of 18F-FDG PET in preoperative evaluation of pathological grade and potential for complete cytoreduction. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
8. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, et al. Nyttan av (18)F-fluorodeoxyglukos positronemissionstomografi ((18)F-FDG-PET) och en jämförelse mellan (18)F-FDG-PET och (67)galliumscintigrafi vid utvärdering av lymfom: relation till histologiska subtyper baserat på Världshälsoorganisationens klassificering. Cancer 2007;110(3):652-659.
9. Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Imaging features of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786.
10. Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Metastasering till blindtarmen från ett hepatocellulärt karcinom som manifesterar sig som akut blindtarmsinflammation: CT-fynd. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.

Disclaimer: De åsikter som uttrycks i denna artikel är författarens och återspeglar inte nödvändigtvis den officiella politiken eller ståndpunkten hos Department of the Navy, Department of Defense eller den amerikanska regeringen.

Tillbaka till toppen