Fallet

En 26-årig kvinna kommer till akutmottagningen och uppger att hennes man har misshandlat henne. Hon klagar över huvudvärk och ont i halsen. Vid direkt utfrågning uppger hon: ”Han kvävde mig så illa att jag trodde att jag skulle dö. Jag kan ha svimmat i en minut. Det gör verkligen ont att svälja.”

Strangulering är en form av asfyxi som kännetecknas av att blodkärlen och luftvägarna i halsen stängs till följd av yttre tryck. Det finns en skillnad mellan strypning och kvävning, som är en inre obstruktion av luftvägarna. Det finns en felaktig uppfattning att strypning alltid är dödlig, och patienterna beskriver ofta en ”kvävningsepisod” efter en strypning som inte är dödlig.

Strangulering och våld i hemmet

Strangulering har identifierats som en av de mest dödliga formerna av våld i hemmet. Det är en av de bästa prediktorerna för efterföljande mord. Tidigare strypning ökar oddsen för strypningsmord med mer än sju gånger.1 För förövarna är strypning den ultimata formen av makt och kontroll. Men eftersom det ofta inte finns några synliga skador minimerar patienter, läkare och brottsbekämpande myndigheter ofta de möjliga hälsokonsekvenserna av rapporterad strypning.

Patofysiologi

Halsens kärlsystem är relativt oskyddat och sårbart för skador och vaskulär ocklusion. Tillämpningen av ett tryck på 4,4 pund på jugularvenerna orsakar en blockering av det venösa utflödet från hjärnan och därmed en stagnerande hypoxi. Ett tryck på 11 pund på halspulsådern kan orsaka medvetandeförlust på cirka 10 sekunder. Kompression av luftstrupen kräver betydligt mer kraft: 33 pund tryck för ocklusion och 35 pund för att bryta trakealbrosket.2

Strangulering kan vara dödlig på så lite som fyra till fem minuter. Mekanismer utöver hypoxi på grund av vaskulär ocklusion har föreslagits. Tryck på karotiskroppen kan orsaka bradykardi och efterföljande hjärtstillestånd. Fördröjd dödlighet kan orsakas av karotisdissektion, aspiration, postobstruktivt lungödem, akut andningsnödsyndrom eller trakealskada.

I fall av våld i hemmet och sexuella övergrepp är manuell strypning (med händer eller andra kroppsdelar, t.ex. ett knä) vanligast. Ligatursträckning är betydligt mindre vanligt men mer sannolikt leder till synliga skador.

Kliniska fynd

Frekvent leder strypning inte till synliga fysiska fynd.3 Avsaknaden av uppenbara skador, tillsammans med dessa patienters förskräckta psykiska tillstånd, resulterar ofta i en undervärdering. Det är viktigt att utföra en grundlig undersökning, eftersom fynden kan vara subtila och lokaliserade i svåråtkomliga områden som hårbotten, bakom öronen och inuti munnen.

I de 50 procent av patienterna som har synliga skador är hudskador de vanligaste. Svaga blåmärken orsakade av angriparens fingertoppar, nagelmärken (ibland självförvållade) och petekier kan ses. Subkonjunktival blödning kan också förekomma.

Patienterna kan ha dysfagi och odynofagi. Röstförändringar förekommer i ungefär hälften av strypningsfallen; fråga patienten om rösten låter normal. Smärta vid rörelse av tungan kan tyda på skada på epiglottis. Även om det är ovanligt kan hyoidfrakturer eller frakturer på trakealbrosket resultera i crepitus följt av snabb luftvägsobstruktion.

Patienter som har blivit strypta kan uppvisa lungbesvär, som ofta felaktigt tillskrivs hyperventilation. Aspiration eller postobstruktivt lungödem kan leda till takypné och hypoxi.

Avstängning av eller skada på en halspulsåder kan orsaka neurologiska brister på den kontralaterala sidan. Dessa inkluderar synförändringar, ptosis, ansiktsfall och ensidig svaghet.4 Om strypning resulterar i hypoxi kan patienterna få förändringar i mentalt status och inkontinens. Död har inträffat dagar efter strypning på grund av hypoxisk encefalopati.

Missfall kan också inträffa på grund av hypoxi hos fostret.3