Under de senaste åren har antalet patienter som får långvarig antikoagulation med warfarin ökat dramatiskt.
Det är möjligt att nyare antikoagulantia kommer att ersätta warfarin i framtiden, men fram till dess att dessa är allmänt tillgängliga är warfarin det antikoagulantia som är det bästa valet.
Warfarinbehandling är säker och effektiv för de flesta patienter. Det finns dock utmaningar i hanteringen av patienter som tar warfarin, vilka har lyfts fram i en säkerhetsvarning från National Patient Safety Agency.1
Övervakning
Alla patienter som får warfarin måste övervakas, med regelbundna kontroller av INR. Den enda stora biverkningen av warfarin är blödning. Risken för blödning ökar när patienten är överantikoagulerad. Men det kan också inträffa när INR ligger inom målintervallet.
Reversion
En fördel med warfarin är att dess verkningsmekanism är lätt att reversera när behovet uppstår, på grund av dess sätt att fungera. Warfarins antikoagulerande effekt beror på inhiberingen av gammakarboxyleringssteget i syntesen av de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X.
Warfarin kan reverseras genom administrering av K-vitamin eller utbyte av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer. Detta görs oftast genom intravenös administrering av ett protrombinkomplexkoncentrat (PCC), som innehåller de vitamin K-beroende koagulationsfaktorerna. Användningen av PCC har ersatt användningen av färsk fryst plasma, som är ett mindre effektivt sätt att reversera warfarin. Hur snabb och fullständig reversering som krävs beror på de enskilda kliniska omständigheterna.
Warfarin reversering hos icke blödande patienter
Ett vanligt scenario är upptäckten av ett förhöjt INR vid en rutinmässig INR-kontroll. Oftast är patienten asymtomatisk och det finns inga tecken på aktiv blödning.
Dessa patienter kan vanligtvis hanteras utan sjukhusremiss, genom enkel utelämnande av warfarindos. Som en följd av detta kommer INR vanligen att sjunka under några dagar.
Patienterna kan också hanteras inom primärvården med administrering av en liten dos oralt K-vitamin, vilket vanligen återställer INR till målintervallet inom 24 timmar.
Det finns ofta ett problem med att få tillgång till ett lämpligt K-vitaminpreparat i samhället, eftersom den intravenösa formen av K-vitamin (som administreras oralt) är det mest tillförlitliga preparatet. Varje antikoagulantiatortjänst bör ha en mekanism för administrering av K-vitamin och uppföljning av patienter som fått det.
Riskfaktorer för blödning inkluderar ålder >70 år, hypertoni, dålig antikoagulantiakontroll, nyligen påbörjad behandling med warfarin och tidigare blödningar, och dessa bör beaktas i hanteringen.
En typisk hanteringsmetod som baseras på INR för icke blödande patienter beskrivs i rutan (vänster). Detta tillvägagångssätt har visat sig vara säkert och effektivt.
Det är viktigt att överväga varför INR var förhöjt, inklusive möjliga läkemedelsinteraktioner, dålig kost och patientens förvirring om dosen. Dessa bör följas upp noggrant. Om återkommande överantikoagulation eller dålig INR-kontroll är ett problem kan råd sökas från den lokala hematologiska avdelningen. En alltmer erkänd orsak till dålig INR-kontroll är en fluktuerande mängd K-vitamin i patientens kost. Det kan vara möjligt att förbättra INR-kontrollen genom att uppmuntra patienten att få en regelbunden liten mängd K-vitamin i kosten, eller alternativt genom regelbunden tillskott av K-vitamin.
Warfarin reversering hos blödande patienter
Ett mer oroväckande scenario är när patienten blöder aktivt, och i så fall krävs tydliga rutiner. Patientutbildning är en viktig del av detta och det är viktigt att alla patienter som tar warfarin är medvetna om tecken och symtom på blödning. Alla patienter bör få skriftlig information och detta bör följas upp med en diskussion. Patienterna bör också ha tydliga skriftliga instruktioner om att söka hjälp om de har problem.
Symtom och tecken på blödning är bland annat:
- Långvarig blödning efter mindre skärsår.
- Lätt blåmärken.
- Epistaxis.
- Tandköttsblödning.
- Svart avföring (ofta känns det inte igen som blod).
- Huvudvärk (många patienter som presenterar sig med warfarinassocierad intrakraniell blödning har haft huvudvärk i dagar eller veckor. Patienter som tar warfarin bör få råd om att söka vård om de har en betydande, ihållande huvudvärk).
Om patienter upplever något av ovanstående problem är det viktigt att de har en tydlig kontaktpunkt för bedömning. Vanligtvis kan patienter med mindre blödningar hanteras på ett säkert sätt utan att de behöver läggas in på sjukhus. Oralt K-vitamin kan vara allt som behövs, men intravenöst K-vitamin verkar snabbare (på fyra till sex timmar) och kan vara lämpligare för dem som löper störst risk för blödning eller för dem med grov överantikoagulation (INR >10).
| Hantering av icke blödande patienter | |
|---|---|
| INR | Hantering |
| 4,5-6 | Underlåt warfarin Starta om när INR <5.0 |
| >6-8 | Underlåt warfarin Nybörja när INR <5.0 (Om det finns riskfaktorer för blödning, ge 1 mg vitamin K oralt) |
| >8 | Underlåt warfarin; ge 1 mg vitamin K oralt |
För patienter med stora blödningar är det lämpligt med en snabb sjukhusbedömning och det krävs ofta omedelbar reversering. Ett typiskt tillvägagångssätt för hantering av warfarinassocierad större blödning är att stoppa warfarin och ge 5 mg eller 10 mg K-vitamin i.v. och PCC 25-50U/kg.
Detta behövs också för att underlätta ett kirurgiskt ingrepp vid behov. När problemet har lösts bör kravet på fortsatt antikoagulation ses över.
- Dr Patel är en medicinsk praktikant och Dr Hanley är en konsulterande hematolog vid Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust
Reflektera över den här artikeln och lägg till anteckningar till din CPD Organiser på MIMS Learning
- Bjud in en lokal hematolog till ett möte i praktiken för att diskutera övervakning av INR och reversering av warfarin.
- Utarbeta en patientinformationsbroschyr som beskriver de möjliga komplikationerna av warfarinbehandling och tecken och symtom.
- Genomgång av alla dina patienter som får warfarin och identifiera dem som har ett instabilt INR. Undersök hur man kan förbättra stabiliteten.