Ett endoleck definieras som ett ihållande blodflöde i aneurysmasäcken utanför endograftet1 och är den vanligaste komplikationen efter endovaskulär aneurysmreparation (EVAR). Den har rapporterats förekomma hos 10-30 % av patienterna när som helst under uppföljningen.2,3 Typ II endoleak beror på kollateralt retrograd flöde från aortagrenarna, vanligen från lumbala artärer, arteria mesenterica inferior eller arteria sacral intermediana.1,4 Eftersom typ II endoleak är den vanligaste typen av endoleak efter EVAR anses de i allmänhet ha en godartad prognos.Även om denna komplikation har studerats utförligt återstår det fortfarande olösta frågor. Det är fortfarande kontroversiellt om det är motiverat att ingripa, om den optimala tidpunkten för ingripandet, om den mest effektiva diagnosmodaliteten och om behandlingen av typ II-endoleckage som inträffar efter EVAR.

Naturhistorien för typ II-endoleckage är fortfarande inte helt klarlagd; det är dock allmänt accepterat att de som är förknippade med tillväxt av aneurysmasäckar inte är ofarliga. En nyligen publicerad publikation visade en hög förekomst av sekundära ingrepp (20 %), fortsatt tillväxt avaneurysmasäcken (37,9 %) och behov av graftexplantation (8,4 %) hos patienter med typ II-endoleckage.5 EUROSTAR-studien visade att patienter med typ II-endoleckage kräver fler sekundära ingrepp och har högre frekvens av öppen omvandling, men ingen ökad risk för ruptur.6 Bortsett från riskerna med varje nytt ingrepp och exploatering av transplantatet finns det också en liten men bestående risk för aneurysmaruptur (0,5 %-2,4 %) vid endoläckage av typ II med tillväxt av aneurysmasäcken.6-9

På grund av förekomsten av endoläckage och anordningsrelaterade komplikationer behöver EVAR-patienterna livslång övervakning med seriell radiologisk avbildning. Det hävdas att de snabba fördelarna med EVAR i hög grad uppvägs av behovet av seriella endograftövervakningar och frekventa sekundära ingrepp.

Bilder från en patient med ett bukaortaaneurysm (AAA) som genomgick rutinmässig EVAR och därefter behövde ingripas på grund av aneurysmakrodd till följd av ett endoleck av typ II visas i figurerna 1 till 5. Preoperativ CT-angiografi (CTA) visar en 5,6 cm stor AAA (figur 1). Diagnostisk och fullständig angiografi (figur 2) visar ett lyckat EVAR-förfarande med hjälp av en Excluder-enhet (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). Övervaknings-CTA:er med 6-månadersintervall visar en fortsatt aneurysmtillväxt utan identifierbart endoleck (figur 3). Efterföljande diagnostiskangiografi identifierade ett endoleck av typ II från en sakralartär (figur 4A). En framgångsrik CT-styrd translumbarembolisering genomfördes med hjälp av spolar och cyanoakrylatlim (figur 4B). Slutligen visade en uppföljande CTA efteremboliseringen att aneurysmet krympte (Figur 5).

ÖVERVAKNING EFTER EVAR

Societyn för kärlkirurgi publicerade riktlinjer2som behandlar övervakning efter EVAR. Den rekommenderade radiologiska övervakningen är trippelfas-CTA 30 dagar och 12 månader efter EVAR. Om ett endoleck eller en aneurysmasäcktillväxt identifieras på CTA efter 30 dagar rekommenderas en CTA efter 6 månader efter EVAR. Om både 30-dagars och 12-månaders CTA-undersökningar efter EVAR inte visar något endoleck, någon abnormitet i anordningen eller någon utvidgning av aneurysmasäcken, är övervakning med ett årligt färgduplex ultraljud ett godtagbart alternativ till CTA-undersökningar när duplexundersökningen utförs av en kvalificerad tekniker i ett ackrediterat icke-invasivt vaskulärt laboratorium.Även om risken för endoleck minskar i takt med att antalet negativa postoperativa undersökningar ökar kan nya endoleckage identifieras många år efter EVAR.Identifiering av en ny typ II endoleak motiverar en första CTA, en CTA med 6 månaders mellanrum och en efterföljande uppföljning med duplexbilder om det inte finns någon fortsatt tillväxt av aneurysmasäcken, särskilt för patienter vars aneurysmasäckar har en diameter på < 6,5 cm.

Är MRT det bästa sättet att upptäcka endoleckage?

CTA kanske inte kan identifiera alla endoleckage (t.ex. ockultade endoleckage) hos patienter med aneurysmasacktillväxt (Figur 3) och kanske inte identifierar alla matningskärl hos patienter med uppenbart typ II-endoleckage.10 Det behövs mer känslig avbildning för att upptäcka endoleaks. En ny generation MRI-kontrastmedel kan bättre upptäcka läckor med lågt flöde.

Blodpool-kontrastmedel binds till albumin, vilket leder till längre serumhalveringstid och möjliggör MRT i sen fas. Cornelissen et al använde ett svagt albuminbindemedel, gadofosveset trisodium, för att utföra MRT hos patienter med fortsatt tillväxt av aneurysmasäckar utan endoleakon CTA. Trettio minuters fördröjd MRT avslöjade typ II-endoläckage hos sex av 11 patienter (55 %), utan endoläckage på CTA.10 MRT har dock sina egna begränsningar: inte alla endografts är kompatibla med MRT, inte alla patienter kan genomgå MRT, utrustningen är inte alltid lättillgänglig och studierna har ännu inte bekräftat förbättrade resultat av EVAR på grund av tidig upptäckt av endoläckage och mer omfattande identifiering av matningskärl.10

Trycksensorer

Trycksensorer som implanteras vid EVAR har också studerats som en metod för att identifiera och övervaka endoleckage.För närvarande består den enda trycksensor som godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten (Food and Drug Administration) av en resonanskrets (EndoSure, CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 som drivs av en extern radiofrekvensantenn. Apparaten måste vara korrekt placerad inuti aneurysmasäcken och inte mellan endograftet och landningszonen i aortaväggen. Flera studier har visat att den är effektiv när det gäller att upptäcka endoleckage av typ I och II.12,13 Eftersom dess säkerhet, långtidskomplikationer, effektivitet och noggrannhet fortfarande diskuteras när det gäller endoleckage av typ II, förblir trycksensorer ett komplement till standardbildbehandling tills fler kliniska data finns tillgängliga.4,11

UTVECKLING AV BEHANDLINGSMODALITETER

En mängd olika strategier har föreslagits och tillämpats för att behandla endoleckage av typ II. Behandling med transfemoralembolisering14 , translumbar direktsäcksembolisering15 , transfemoral transsealingembolisering, öppen och laparoskopisk ligatur16 av lumbal- och mesenterikarterierna, placering av aneurysmasäckar17 och öppen konvertering2,18 erbjuds för patienter med endolekter av typ II som har en tillväxt av aneurysmasäcken på > 5 mm2 eller persisterande endolekter8 (> 6 månader).

Preemptiv behandling är effektiv, men är den nödvändig?

Domen är fortfarande inte avgjord när det gäller nyttan av preemptiv behandling för att förhindra uppkomsten av typ II endoleak. Undersökare har föreslagit förebyggande behandling för att förhindra uppkomsten av endoleckage med hjälp av Onyx (Covidien, Mansfield, MA),19 placering av en trombogen absorberbar svamp, polyuretanskum och fibrinlim samtidigt med utplaceringen av endotransplantatet.20 Ronsivalle etal21 har nyligen publicerat resultaten av att framkalla samtidig intrasacal trombos hos 180 EVAR-patienter jämfört med 224 EVAR-patienter utan intrasacal koagulering. Den preventiva trombosen rapporterades ge en minskad risk för endoleckage av typ II (2,2 % jämfört med 15,2 %; P < .001).21

Axelrod et al22 förespråkade selektiv preoperativ embolisering av stora inferiora mesenterialartärer (IMA), men värdet av detta tillvägagångssätt verifierades aldrig och antogs aldrig i stor skala. Motståndarna till det förebyggande tillvägagångssättet menar att sådan behandling inte är motiverad på grund av den låga incidensen av endolekter av typ II med tillväxt av aneurysmasäckar i kombination med de risker och kostnader som är förknippade med förebyggande behandling.4 Konceptet med koagelteknik för att förebygga endolekter av typ II kommer att leda till framtida forskning inom området för biomaterial och polymerer.21

Selektiva och aggressiva tillvägagångssätt har liknande resultat

En metaanalys jämförde konservativa, selektiva och aggressiva tillvägagångssätt för behandling av typ II-endoleckage hos 2 705 patienter som genomgått EVAR.23 Av dessa utvecklade 230 patienter (0,08 %) typ II-endoleckage. Därefter behandlades 30,7 % av patienterna med endoläckor av typ II konservativt (övervakning utan ingrepp), 45 % behandlades selektivt (ingrepp vid tillväxt av säcken > 5 mm eller persisterande endoläckor > 6-12 månader) och 24,2 % behandlades aggressivt (ingrepp vid alla endoläckor som funnits i > 3 månader). Studien visade att aggressiv eller selektiv behandling varken minskade säckutvidgningen eller förbättrade säckregressionen jämfört med det konservativa tillvägagångssättet. Ingen ruptur rapporterades i någon av grupperna.

Transfemorala och translumbära emboliseringstekniker är likvärdiga

Obliterering av endolekter av typ II kan vara en utmaning och kräver avancerade endovaskulära färdigheter.24Transfemoral retrograd kateterisering med hjälp av mikrokatetrar med ocklusion genom spolning eller emboliska material har visat sig ha teknisk framgång i intervallet 65 % till 100 %.25 Embolisering av både inflödes- och utflödeskärl anses vara principen för detta tillvägagångssätt. I allmänhet behandlas IMA-endolekter av typ II genom att välja den mellersta kolikartären genom den övre mesenteriska artären och retrograd åtkomst till IMA genom den marginella artären.14,24-26 Lumbala endolekter av typ II nås genom retrogradekanulering av de iliolumbala artärerna (figur 4A) från de inre iliakala artärerna.14,24,27 Direkt aneurysmasackpunktion under fluoroskopisk eller datortomografisk vägledning för translumbarembolisering är tekniskt sett enklare (Figur 4B). aneurysmasacken kanyleras med en spinalnål medan patienten ligger på rygg, och säcken injiceras sedan med lim.5

Rapporter om högre misslyckandefrekvenser efter transfemoralaemboliseringar (80 % jämfört med 8 %) har tillskrivitsembolisering av ett enskilt kärl och misslyckande med att obliterera endolecksäcken och utflödeskärlet vid det förstaförsöket. När både matningsartären och endoleaksäcken emboliserades rapporterade Stavropoulos et al28 i en nyligen genomförd studie jämförbara framgångsfrekvenser på 72 % respektive 78 %. Sarac et al5 fann inte heller någon signifikant skillnad i framgångsfrekvens mellan transarteriell och translumbar teknik, inte ens efter fem års uppföljning.

Interventioner för att behandla endoleaks är också förenade med en viss risk.De interventionsrelaterade 30-dagskomplikationerna har rapporterats ligga i intervallet 2 % till 9 %. Sarac et al rapporterade en komplikationsfrekvens på 8,6 %, som omfattade förmaksflimmer, hjärtinfarkt, retroperitoneal blödning, plexopati i ländryggen, bildning av pseudoaneurysm, aspirationspneumoni, multipel organsvikt sekundärt till tarmischemi, njurartärperforation, kontrastnefropati, katetersepsis och kolonischemi.5

Enbart spoleembolisering resulterar i fler sekundära ingrepp

Oavsett vilken teknik som används för att behandla endoleckage av typ II finns det ett relativt ofta förekommande behov av upprepade ingrepp, enligt uppgift mellan 2 % och 20 %.3,5,28,29 Sarac et al noterade att endoleckage av typ II som behandlades enbart med spoleembolisering krävde fler sekundära ingrepp, men att detta inte resulterade i ökad tillväxt av aneurysmussäcken eller öppen konvertering.5Detta särskilda resultat har inte tidigare rapporterats i litteraturen. Det fanns ingen skillnad i de material som användes för att förhindra säckutvidgning i deras erfarenhet.Patienter som genomgick enbart spoleembolisering var dock mer benägna att kräva ett andra ingrepp (51 %; 95 % konfidensintervall , 34 %-76 %; P = 0,006).Dessutom hade patienter som genomgick ett ytterligare emboliseringsförfarande en högre incidens av att kräva ytterligare efterföljande emboliseringar (P < .001).5 Författarna antar att under de sekundära ingreppen resulterade de återstående skyldiga kärlen som inte identifierades eller behandlades under den första emboliseringen i en lösning av endoleckan, vilket ligger till grund för vikten av att behandla så många källor till endoleckan som möjligt, inklusive inflöde, utflöde och själva aneurysmasäcken, för en framgångsrik obliteration av endoleckan.30

Flytande emboliseringsmedel (Onyx, lim, trombin, polymerer) sprids bortom injektionsstället för att trombosera det behandlade kärlet och behandla utflödet och endoläcksäcken. Nya publikationer har visat att användningen av limembolisering har ökat. Lim och Onyx är dock relativt dyra och har rapporterats orsaka oavsiktligt spill, vilket resulterar i en hög komplikationsfrekvens, särskilt hos patienter med små AAA-säckar, korta IMA och rikliga lumbala kollaterala nätverk.Baserat på dessa fynd rekommenderar Sarac et al att man utför limembolisering av endoleckage av typ II som det första valet av terapi och att man reserverar spolembolisering för stora kärl och kärl med korta halsar när risken för spill av lim är högre.5

Långsiktiga resultat av behandling av typ II endolekter

Förtida framgång (figur 5) vid behandling av typ II endolekter har dokumenterats av flera författare.18,25 Sarac et al5 är dock de första som rapporterar långtidsresultat (5 år) efter behandling av typ II endolekter. Av 809 utförda EVAR-operationer behandlades 95 patienter med typ II endoleaks med 140 ingrepp. Trots utmärkt framgång efter ett år (92,4 % kumulativ överlevnad, 100 % frihet från explantation, 84,9 % frihet från sekundär intervention, 81,5 % frihet från tillväxt av aneurysmasäckar) visade långtidsuppföljningen en fortsatt nedgång i framgång efter fem år (64,5 % kumulativ överlevnad, 88,8 % frihet från explantation, 75,8 % frihet från sekundär intervention, 43,7 % frihet från tillväxt av aneurysmasäckar). En endograft-explantation krävdes hos nio patienter (8,4 %). Ingen aneurysmaruptur inträffade i denna serie. Sekundära emboliseringar krävdes hos 20 % (19 patienter). Univariatanalys visade att tobak är en riskfaktor för tillväxt av aneurysmasäckar (hazardkvot, 2,3; 95 % KI, 1,02-5,13; P = 0,04) och att hyperlipidemi är en riskfaktor för sekundär embolisering (hazardkvot, 9,64; 95 % KI, 2,22-41,86).5

De flesta långtidsstudier har inte rapporterat någon skillnad mellan olika typer av endotransplantat och utvecklingen av endoleckage av typ II.25,31 I en nyligen publicerad artikel rapporterade dock Saracet al att Zenith stentgraft (Cook Medical, Bloomington, IN) enligt deras erfarenhet var mindre benägen att exploateras än andra transplantat (97 %; 95 % KI, 91 %-100 %; P = 0,003) och hade en lägre incidens av aneurysmasacktillväxt (> 5 mm efter 5 år), utan att uppnå statistisk signifikans.5 Dessa resultat visar på vikten av fortsatt övervakning och noggrann uppföljning även efter en tidig framgångsrik behandling av endoleckage av typ II.

Hanteringsalternativ när endovaskulära ingrepp misslyckas

Endovaskulära emboliseringsmetoder är den första behandlingslinjen, men som nämnts ovan kräver 8 % till 10 % av de persisterande patienterna med endoleckage av typ II en öppen konvertering6 och endograftexplantation vid fortsatt tillväxt i aneurysmasäcken. Laparoskopisk16 eller robotisk32 ligering av mesenteriska och lumbala artärer, laparotomi med plicering17 av endoleakkällan från insidan av säcken och total robotisk ligering av IMA har rapporterats med acceptabla resultat som gör att man kan undvika en öppen konversion.

FRAMTIDA INNOVATIONER

De dåliga resultaten av behandlingen av endoleckage av typ II understryker behovet av ytterligare innovationer inom endograftkonstruktionen som syftar till att eliminera förekomsten av endoleckage av typ II i första hand.

Endovaskulär aneurysmförsegling

Nellix-apparaten (Endologix, Inc., Irvine, CA) är ett undersökande endovaskulärt EVAS-system (endovascular aneurysm sealing) som är utformat för behandling av infrarenala AAA.33 Nellix är en nästa generations AAA-behandling som är avsedd att behandla mer utmanande anatomier än de för närvarande godkända anordningarna och är den enda tekniken där driftprincipen är inriktad på att försegla aneurysmasaken. Nellix-systemet använder polymerfyllda endobag för att fylla aneurysmasäcken efter placering av dubbla ballong-expanderbara endoframes (figur 6).

Den första kliniska studien som omfattade 34 patienter publicerades av Krievins et al,34 med tvååriga uppföljningsresultat som avslöjade en 100-procentig implantatframgång och inga endoleckage av typ II, ingen ruptur, anordningsmigration eller explantation av endograft. Ett sekundärt ingrepp för distalt endoleck av typ I har utförts (2,9 % av patienterna). I en nyligen genomförd uppdatering av 47 patienter av Benenatiet al35 hade en patient (2,1 %) en endolek av typ II vid 30-dagarsuppföljningen, som upplöste sig utan ingrepp vid 6-månadersuppföljningen, och det fanns en postoperativ död (2,1 %) på grund av multiorgansvikt som inte var relaterad till anordningen. En prövning med undantag för prövning av utrustning i USA förväntas påbörjas inom en snar framtid. Denna studie och uppföljningsstudier på längre sikt är väntade och verkar lovande.

Endotelial denudation av aortaväggen med radiofrekvensablation

Endotelial denudation av aortaväggen med radiofrekvensablation samtidigt vid tidpunkten för utplacering av endotransplantatet eller vid tidpunkten för behandling av endoleckage har visat lovande resultat i djurmodeller.36 En kombination av embolisering och endoteldenudation kan vara en lämplig strategi för att förhindra uppkomst, persistens eller återkomst av endolekter efter EVAR.

KONKLUSION

Endolekter av typ II med tillväxt av aneurysmasäckar är inte godartade och bör behandlas med endovaskulärembolisering. En ökad förståelse av typ II endoleckans krets av inflödande och utflödande kärl har lett till ökad framgång med emboliseringstekniker.Även om de nuvarande avbildningsmetoderna har förbättrat upptäckten av typ II endoleckage, behövs ytterligare förbättringar. Undersökningsanordningar har visat lovande tidiga resultat, och långtidsuppföljning på detta område bör eftersträvas.

Naveed U. Saqib, MD, är biträdande professor vid avdelningen för hjärt-, hjärt-, kärl- och kärlkirurgi, University of Texas Houston Medical School och Memorial Hermann Heart and Vascular Institute i Houston, Texas. Han har meddelat att han inte har några ekonomiska intressen i samband med denna artikel.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, är biträdande professor vid avdelningen för hjärt-, kärl- och kärlkirurgi vid University of Texas Houston Medical School och Memorial Hermann Heart and Vascular Institute i Houston, Texas.Han har meddelat att han inte har några ekonomiska intressen i samband med denna artikel.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, är biträdande professor och chef för endovaskulär kirurgi, avdelningen för hjärt-, thorax- och kärlkirurgi, University of Texas Houston Medical School och Memorial Hermann Heart and Vascular Institute i Houston, Texas. Han har uppgett att han är konsult för Gore & Associates och Medtronic, Inc. Dr Azizzadeh kan nås via [email protected].

1. White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak som en komplikation vid endoluminal transplantation av bukaortaaneurysm: klassificering, incidens, diagnos och behandling. J Endovasc Surg. 1997;4:4152-4168.
2. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominalaortic aneurysm: executive summary. J Vasc Surg. 2009;50:880-896.
3. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Outcomes of percutaneous endovascular intervention for type II endoleakwith aneurysm expansion. J Vasc Surg. 2012;55:1263-1267.
4. Lee K, Forbes TL. Aktuell förståelse av betydelsen och behandlingen av typ II endoleaks. Ital J VascEndovasc Surg. 2012;19:191-197.
5. Sarac TP, Gibbons C, Vargas L, et al. Long-term follow-up of type II endoleak embolization reveals the need forclose surveillance. J Vasc Surg. 2012;55:33-40.
6. van Marrewijk CJ, Fransen G, Laheij RJ, et al; EUROSTAR Collaborators. Är ett endoleck av typ II efter EVAR ett förebud om risk? Orsaker och resultat av öppen konvertering och aneurysmruptur under uppföljning. Eur J VascEndovasc Surg. 2004;27:128-137.
7. Cho JS, Park T, Kim JY, et al. Prior endovascular abdominal abdominal aneurysm aneurysm repair provides no survival benefitswhen the aneurysm ruptures. J Vasc Surg. 2010;52:1127-1134.
8. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, et al. Persistent type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aorticaneurysm is associated with adverse late outcomes. J Vasc Surg. 2007;46:1-8.
9. Abularrage CJ, Crawford RS, Conrad MF, et al. Preoperative anatomic variables are predictive of persistent type 2endoleak after EVAR. J Vasc Surg. 2010;52:19-24.
10. Cornelissen SA, Prokop M, Verhagen HJ, et al. Detection of occult endoleaks after endovascular treatmentof abdominal aortic aneurysm using magnetic resonance imaging with a blood pool contrast agent: preliminaryobservations. Invest Radiol. 2010;45:548-553.
11. Milner R, De Rango P, Verzini F, Cao P. Are intrasac pressure measurements useful after endovascular repair ofadominal aortic aneurysms? J Vasc Surg. 2011;53:534-539.
12. Ohki T, Ouriel K, Silveira PG, et al. Initial results of wireless pressure sensing for endovascular aneurysm repair: the APEX trial-Acute Pressure Measurement to Confirm Aneurysm Sac Exclusion. J Vasc Surg. 2007;45:236-242.
13. Parsa CJ, Daneshmand MA, Lima B, et al. Utility of remote wireless pressure sensing for endovascular leakdetection after endovascular thoracic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. 2010;89:446-452.
14. Kasirajan K, Matteson B, Marek JM, Langsfeld M. Technique and results of transfemoral super selective coilembolization of type II lumbar endoleak. J Vasc Surg. 2003;38:61-66.
15. Rial R, Serrano F, Vega M, et al. Behandling av endoleckage av typ II efter endovaskulär reparation av bukaortaaneurysm: translumbar punktion och injektion av trombin i aneurysmasäcken. Eur J Vasc Endovasc Surg.2004;27:333-335.
16. Wisselink W, Cuesta MA, Berends FJ, et al. Retroperitoneal endoskopisk ligering av lumbala och inferiormesenteriska artärer som behandling av persisterande endoleckage efter endoluminal aortaaneurysmreparation. J Vasc Surg.2000;31:1240-1244.
17. Hinchliffe RJ, Singh-Ranger R, Whitaker SC, Hopkinson BR. Typ II endoleck: transperitoneal sakotomi och ligering av endoleckage från sidogrenar som är ansvariga för expansion av aneurysmasäcken. J Endovasc Ther. 2002;9:539-542.
18. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Behandling av endoleckage efter endovaskulär aneurysmreparation: manschetter, spiraler och konvertering. J Vasc Surg. 2003;37:1155-1161.
19. Fry PD, Martin M, Machan L. Endoleaks and the need for a paradigm shift. J Endovasc Ther. 2000;7:521.
20. Walker SR, Macierewicz J, Hopkinson BR, et al. Endovaskulär AAA-reparation: prevention of side branch endoleakswith thrombogenic sponge. J Endovasc Surg. 1999;6:350-353.
21. Ronsivalle S, Faresin F, Franz F, et al. Aneurysm sac ”thrombization” and stabilization in EVAR: a technique toreduce the risk od type II endoleak. J Endovasc Ther. 2010;4:517-524.
22. Axelrod DJ, Lookstein RA, Guller J, et al. Inferior mesenteric artery embolization before endovascular aneurysmrepair: technique and initial results. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:1263-1267.
23. Karthikesalingam A, Thrumurthy SG, Jackson D, et al. Current evidence is insufficient to define an optimalthreshold for intervention in isolated type II endoleak after endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther.2012;19:200-208.
24. Sampram ES, Karafa MT, Mascha EJ, et al. Nature, frequency, and predictors of secondary procedures afterendovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2003;37:930-937.
25. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Effectiveness of coiling in the treatment of endoleaks after endovascularrepair. J Vasc Surg. 2004;40:430-434.
26. Görich J, Rillinger N, Sokiranski R, et al. Embolisering av endolekter av typ II som försörjs av den nedre mesenteriska artären: med hjälp av den övre mesenteriska artären. J Endovasc Ther. 2000;7:297-301.
27. Baum RA, Cope C, Fairman RM, Carpenter JP. Translumbar embolisering av endolekter av typ 2 efter endovaskulär reparation av bukaortaaneurysm. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:111-116.
28. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Type 2 endoleak embolization comparison: translumbarembolization versus modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302.
29. Nolz R, Teufelsbauer H, Asenbaum U, et al. Type II endoleaks after endovascular repair of abdominal aorticaneurysms: fate of the aneurysm sac and neck changes during long-term follow-up. J Endovasc Ther. 2012;19:193-199.
30. Solis MM, Ayerdi J, Babcock GA, et al. Mekanism för misslyckande vid behandling av typ II endoleak med perkutancoilembolisering. J Vasc Surg. 2002;36:485-491.
31. Ouriel K, Clair DG, Greenberg RK, et al. Endovaskulär reparation av bukaortaaneurysm: enhetsspecifika resultat. J Vasc Surg. 2003;37:991-998.
32. Lin JC, Eun D, Shrivastava A, et al. Total robotic ligation of inferior mesenteric artery for type II endoleak afterendovascular aneurysm repair. Ann Vasc Surg. 2009;23:255.
33. Endologix, Inc. Nellix Endovascular Aneurysm Sealing System. http://www.endologix.com/investigational_devices/nellix/. Tillgänglig den 3 januari 2013.
34. Krievins DK, Holden A, Savlovskis J, et al. EVAR using the Nellix Sac-anchoring endoprosthesis: treatment offavourable and adverse anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:38-46.
35. Benenati JF. Ett nytt tillvägagångssätt för förslutning av säcken och bevarande av perfusionen i den inre artären iliacus vid aortoiliacendovaskulär behandling. Presented at: Denudation av endotel i kombination med embolisering för att förebygga endoleckage efter endovaskulär aneurysmreparation: en djurstudie. J Endovasc Ther. 2011;5:686-696.