Diagnostik och behandling av skador orsakade av kaustikintag har endast fått en liten del av uppmärksamheten i litteraturen. Dessutom har vår genomgång identifierat endast tre randomiserade kontrollstudier som behandlar steroidbehandlingens effektivitet . Följaktligen består den nuvarande relevanta litteraturen främst av retrospektiv forskning och fallstudier.

Den ringa erfarenheten av denna enhet vid ett enda center framgår av att 80 % av de som svarat på vår enkät behandlar färre än 10 fall per år. Baserat på dessa resultat anser vi att patienterna bör registreras i väl utformade, prospektiva databaser; dessutom bör en aktuell behandlingsalgoritm konstrueras utifrån tillgänglig kunskap för att upprätta evidensbaserade riktlinjer.

Diagnostik och initial behandling

Det initiala tillvägagångssättet för behandling bör innefatta en noggrann bedömning av skadans omfattning. Därför är det viktigt att dokumentera typ av intaget material, intagen mängd och ett försök att uppskatta exponeringstiden i de olika organen.

En noggrann bedömning av symtomen är av största vikt. Klagomål på dyspné, dysfagi, överdriven salivation, hematemesis eller heshet tyder på allvarlig skada . Även om laboratorietester inte alltid korrelerar med allvarlig skada, bekräftar leukocytos >20 000 wbc/ml, förhöjt CRP och pH <7,2 skadans omfattning och svårighetsgrad . Hypokalcemi kan följa på intag av vätefluorid.

Forttio procent av patienterna drabbas av skador på de övre luftvägarna, och cirka 5-15 % drabbas av betydande dyspné, stridor eller larynxödem, vilket kräver omedelbar intubering på grund av överhängande luftvägskompromiss .

Initialröntgen av bröstkorgen kan påvisa pneumoperitoneum, pleurautgjutning eller pneumomediastinum. Sådana röntgenfynd kan också tyda på förekomst av perforation. Nya erfarenheter stöder CT-scanningens tillförlitlighet som ett diagnostiskt verktyg med 75 % känslighet och 90 % specificitet när det gäller att fastställa skadegrad, behov av kirurgiskt ingrepp och förmåga att förutsäga komplikationer såsom striktur . Det system för klassificering av skador som Ryu HH et al. använder sig av bygger på omfattningen av ösofagusödem, turbiditet, paraesofageal vävnad och fettbråck samt förekomst av pleuravätska eller pneumomediastinum .

En nyligen genomförd studie av Lurie Y et al. visade att CT:s specificitet när det gäller att förutsäga behovet av operativt ingripande och till och med eventuell dödlighet var > 90 %, men med en sensitivitet på endast 30-40 %. På grundval av dessa fakta drog författarna slutsatsen att tidig endoskopi inte kan ersättas av datortomografi.

Från tidig endoskopi (inom 12-24 timmar efter intag) kan man göra en noggrann bedömning av anatomiska störningar, vilket är ett värdefullt hjälpmedel i beslutsfattandet för att styra behovet av ytterligare ingrepp. Försenad endoskopi (>48 timmar) bör undvikas på grund av ökad risk för perforation som en följd av vävnadsödem och inflammation. Graden av skada baserad på noggrann endoskopisk bedömning och fysisk undersökning tycks vara nära korrelerad med hur brådskande ett kirurgiskt ingrepp är, utvecklingen av efterföljande komplikationer och eventuell dödlighet . I en serie av Zarger SA et al. noterade författarna att alla patienter som dog av sina skador hade brännskador av grad III. Dessutom utvecklade de med grad IIb och III som överlevde sena komplikationer. Slutligen var det så att om man fann en brännskada av grad IIa eller lägre, så var det ett tecken på att det kliniska förloppet var komplikationsfritt. Även om brännskador av grad III i allmänhet tyder på ett akut kirurgiskt ingrepp bör det noteras att gastrektomi eller esofagektomi enbart på grundval av endoskopifynd kan leda till 10-15 % onödiga kirurgiska ingrepp . Trots dessa resultat och korrelationen mellan brännskadedjupet och resultatet är det intressant att notera att <60 % av våra respondenter uppgav att de konsekvent använde sig av bedömningen av skadeklassificeringen.

När endoskopi under anestesi utförs av ett kvalificerat team är risken för perforation låg och ingreppet kan fullföljas även om det föreligger andra eller tredje gradens brännskador . Det är viktigt att undvika överinflation av matstrupen, och det är också viktigt att notera att det inte alltid är möjligt att passera genom brännområdet och att det kan vara svårt att bedöma graden av brännskada bortom endoskopets yttersta synvinkel .

Samtidigt som det är viktigt att upprätthålla en hög grad av misstänksamhet under arbetet, bör det betonas att uppåt 10-30 % av patienterna kanske inte har några skador på matstrupen eller magsäcken; i enlighet med detta skulle man kunna hävda att rutinmässig endoskopi kan vara onödig . På liknande sätt kan man i den pediatriska populationen konstatera att risken för betydande skador på matstrupen eller magsäcken hos de barn som är symtomfria är <2 %. I den pediatriska gruppen bör därför rutinmässig endoskopi undvikas .

Kontraindikationer för esofagoskopi är uppenbara, uppenbara perforationer, supraglottiska eller epiglottiska brännskador med ödem och tredje gradens brännskador i hypofarynx . Under sådana förhållanden bör CT räcka. Resultatet av vår studie tyder på att hälften av de svarande var för kontraststudier. I det akuta skedet av CMI bör vattenkontrastmedel användas. Bariumkontraststudier kan vara till hjälp för att utvärdera strikturbildning och deras längd i ett senare skede.

Nyligen har endoskopisk ultraljudsundersökning (EUS) föreslagits som ett användbart komplement för att utvärdera patienter med MCI som presenterats för utvärdering av patienter. En sådan utvärdering, när den utförs av en skicklig tekniker, möjliggör en utmärkt bedömning av graden av brännskada och ger en exakt bedömning av djupet av esofagusskadan. För närvarande har förfarandet dock inte visat sig vara fördelaktigt när det gäller att förutsäga omedelbara komplikationer, behovet av kirurgi och senare utveckling av striktur . Följaktligen används EUS för närvarande inte i någon större utsträckning hos dessa patienter .

När det gäller användningen av NG-tubus hos patienter med misstänkt skada, visar våra undersökningsresultat att 93 % satte in ett nasogastriskt rör när det finns bevis för en orofarynxskada eller när endoskopin tyder på en betydande skada, medan 7 % undvek att placera ett NG-tubus i alla situationer. Bland dem som stödde denna praxis föredrog 67 % att göra det när de utförde endoskopi. Den teoretiska fördelen med denna praxis är att den fungerar som en stent, upprätthåller luminal integritet, minimerar strikturbildning och ger en kontinuerlig väg för enteral nutrition. Noterbart är att ett antal studier har föreslagit att om man lämnar den nasogastriska tuben i 1-2 veckor efter en brännskada av grad 2b eller högre minskar behovet av sen strikturutvidgning . En teoretisk nackdel är dessutom att långvarig användning av tuben faktiskt kan främja strikturbildning på grund av fibros runt tuben .

Vår undersökning visade inte på någon fast konsensus om antibiotikaanvändning i denna patientgrupp. Ungefär en tredjedel av de svarande angav att de gav profylaktisk antibiotika till alla patienter, medan en tredjedel föreslog att antibiotika endast skulle användas till de patienter som genomgick en akut operation. Den återstående gruppen administrerade antibiotika utifrån brännskadans svårighetsgrad. Intressant nog finns det en obevisad ”kirurgisk myt” som har sitt ursprung i ett manuskript för mer än 60 år sedan och enligt vilken användning av antibiotika i den akuta fasen av brännskadan minskade strikturbildningen . Sammanfattningsvis tycks den vanligaste nuvarande praxisen enligt våra undersökningsresultat vara att antibiotika administreras endast när aktiv infektion misstänks eller när steroidbehandling övervägs.

Det fanns inget samförstånd bland de svarande i undersökningen när det gäller administrering av steroider. 45 % av respondenterna gav inte steroider i något fall, medan 25 % rutinmässigt gav steroider till patienter med frätskador. 30 % rekommenderade selektiv administrering till de patienter som drabbats av höggradig brännskada. Även om det inte är kliniskt bevisat är den teoretiska grunden för steroidadministrering i denna grupp att minska kollagenbildningen via förändring av fibronectin och m cytokinvägar, vilket leder till minskad strikturbildning . Det bör noteras att vissa djurstudier tyder på en sådan fördel, medan kliniska prövningar inte har gett några övertygande uppgifter . I en studie från 1990 jämfördes barn som fick prednisolon 2 mg/kg med en kontrollgrupp, och man lyckades inte påvisa någon minskning av strikturbildningen . En studie visade att den kombinerade användningen av antibiotika, steroider och tidig dilatation inte lyckades minska strikturbildningen och faktiskt ökade risken för perforation.

Denna fråga är dock långt ifrån avgjord. Två nyare randomiserade studier visade att dexametason (1 mg/Kg/dag) jämfört med prednisolon (2 mg/Kg/dag) minskade strikturbildningen, medan en annan färsk rapport visade att en kombination av metylprednisolon (1 g/1,73 m2 per dag i tre dagar), ranitidin, ceftriaxon och total parenteral nutrition resulterade i 10-15 % strikturbildning, medan en grupp som fick samma behandling men utan metylprednisolon resulterade i uppemot 30-45 % strikturbildning. Sammanfattningsvis är alla dessa studier främst på barn och lider av begränsad urvalsstorlek .

Det rådde allmän enighet bland alla respondenter om att tecken på peritonit och förekomst av pneumoperitoneum och/eller perforation av esofagus är indikationer för omedelbar kirurgisk intervention. På samma sätt menade de flesta respondenterna att alla kliniska eller radiologiska tecken på perforering också dikterade omedelbar operation. En annan sen indikation för akut kirurgiskt ingrepp som bör uppmärksammas är blödning på grund av nekros som utvecklas flera dagar efter den första intagningen . Andra avvikelser som kan följa med senare klinisk försämring och som tyder på behov av kirurgiskt ingrepp är bl.a. bestående acidos, njursvikt eller omfattande brännskador som kräver endoskopisk utvärdering . Även om de flesta av de svarande utförde laparotomi, nämndes inledande laparoskopi också som ett genomförbart alternativ för mer stabila patienter, men det är helt klart operatörsberoende baserat på kirurgens färdigheter och erfarenhet, eftersom en grundlig undersökning av magsäcken och tolvfingertarmen kan vara ganska svår för en nybörjare inom laparoskopi. Med tillräcklig skicklighet kan dock laparoskopi vara ett värdefullt komplement för bedömning av skador i magsäcken av grad 2 eller högre och det kan därför vara möjligt att undvika resektion av magsäcken i avsaknad av betydande skador. En stor esofagusperforation (sällsynt) kan kräva akut esofagektomi tillsammans med cervikal esofagostomi och gastrostomi, medan gastrisk perforation hanteras med gastrisk resektion. Behovet av akut esofago-gastrektomi är sällsynt. En extra matande jejunostomi kan visa sig livräddande i sådana fall för enteral matning eftersom en definitiv rekonstruktion är möjlig först när skadan är läkt och patienten är stabiliserad (fig. 3).

Som framgår av vår undersökning av expertutlåtanden finns det inkonsekvenser när det gäller diagnostik och behandling av CIM-skador. Paradigmskiften i behandlingsstrategier till konservativa, icke-operativa tillvägagångssätt, inklusive perkutan dränering av pleurautgjutningar, ansamlingar eller abscesser, uppfattas och visar på behovet av ytterligare studier och utvärdering av den nuvarande kunskapen.

Ett ytterligare evidensbaserat konsensusinitiativ för hantering av CIM-skador är indicerat.