Fallstudie: En 69-årig vit man remitterades för transesofageal ekokardiografi (TEE) två dagar efter brådskande koronar bypass-transplantation. Under de första 24 postoperativa timmarna var pleuradränaget och perikarddränaget nästan 3 L, under vilken tid blodtrycket stöddes med inotropa medel. Dagen därpå var dräneringen från bröstkorgsröret minimal, ett transthorakalt ekokardiogram var okej och patienten extuberades. Kort därefter blev patienten hypotensiv och dyspnéisk. TEE visade en stor lokaliserad utgjutning med linjära adhesioner och tromber som komprimerade båda förmaken, liksom en stor pleurautgjutning. Det fanns en markant respiratorisk variation i dopplerhastigheterna över trikuspidal- och mitralisklaffen. Vid thorakotomi avlägsnades 1 l blod från perikardialrummet, blödningen på platsen för aortakanylen syddes och patienten återhämtade sig utan incidenter.

Bearbetning av effusiv och konstriktiv perikardsjukdom är ofta enkel och glädjande, men frustration och oförutsedda utmaningar väntar den oförsiktige klinikern. Symtomen och tecknen på perikardsjukdom, som ibland är omisskännliga (som hos den ovan beskrivna patienten), kan överskuggas av extrakardiella manifestationer av en systemisk sjukdom; vid andra tillfällen är de försåtliga och döljer sin sanna natur. Perikardiell konstriktion efterliknar levercirros och myokardinsufficiens och kan praktiskt taget inte skiljas från restriktiv kardiomyopati. Ett annat viktigt problem är bristen på placebokontrollerade studier från vilka lämplig terapi kan väljas och på riktlinjer som underlättar viktiga kliniska beslut, vilket gör att behandlaren i hög grad måste förlita sig på sitt kliniska omdöme. Slutligen är de terapeutiska alternativen i de flesta fall begränsade till antiinflammatoriska medel, dränering av perikardvätska och perikardiektomi. Men trots allmän enighet om hur dessa åtgärder ska tillämpas på patienter med antingen mycket mild eller svår sjukdom finns det inte mycket konsensus om hanteringen av det stora antal fall som påträffas med kliniska manifestationer mellan dessa två ytterligheter.

Effusiv perikardsjukdom

Patienter som för första gången uppvisar en perikardiell utgjutning läggs vanligen in på sjukhus för att fastställa orsaken till utgjutningen och för att observera om det utvecklas en hjärttamponad. Sjukdomsspecifik och kompletterande behandling ges till dem där perikardit utgör en manifestation av systemisk sjukdom. Bakteriell perikardit behandlas till exempel med lämpliga systemiska antibiotika, kirurgisk undersökning och dränering. Perikardutgjutning som kvarstår eller återkommer under antituberkulös behandling svarar ibland på tillägg av kortikosteroider.1 Dialysassocierad effusiv perikardit förbättras vanligen med intensifiering av dialysen och regional heparinisering eller genom byte till peritonealdialys. Uremisk- och dialytisk-associerade effusioner kan också gynnas av perikardiell instillation av kortikosteroider,2 men när de blir svårbehandlade är perikardiektomi ibland nödvändig. Däremot reagerar myxedematösa perikardutgjutningar snabbt på sköldkörtelhormonersättning.

I avsaknad av tamponad eller misstänkt purulent perikardit finns det få indikationer för perikarddränage (figur 1). Stora utgjutningar (när de är associerade med perikardit) som inte svarar på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, kortikosteroider eller kolchicin,3 och oförklarliga utgjutningar, särskilt när tuberkulos misstänks eller när de funnits i >3 månader, motiverar perikardiocentes. Uppgifter tyder på att perikarddränering botar nästan hälften av patienterna med idiopatisk kronisk perikardutgjutning; dessutom elimineras den betydande förekomsten av oförutsedd hjärttamponad.4 Ibland kräver misstanke om malignitet eller systemsjukdom perikarddränering och biopsi. Rutinmässig dränering av stora utgjutningar (20 mm ekofritt utrymme i diastole) har dock ett mycket lågt diagnostiskt utbyte (7 %) och ingen terapeutisk nytta.5

Echokardiografi bekräftar snabbt förekomsten av en utgjutning och dess hemodynamiska inverkan. De ekokardiografiska ”tecken på tamponad” (höger förmaks- och kammarkollaps, vena caval plethora, respiratorisk variation i hjärtkammardimensionen och transvalvulära och venösa flödeshastigheter) som har införts för att göra denna bedömning har dock skapat förvirring när det gäller definitionen av tamponad. Kammarkollaps indikerar ett övergående negativt transmuralt tryck (dvs. förhöjt perikardialt tryck i förhållande till intrakardialt tryck) och detta inträffar vanligtvis innan hemodynamisk förlägenhet är uppenbar kliniskt. Det är faktiskt vanligt att höger hjärtkammare kollapsar hos patienter med måttlig och stor perikardutgjutning och korrelerar svagt med kliniska drag av tamponad. I en stor prospektiv serie där referensstandarden var klinisk tamponad hade fyndet av någon kammarkollaps ett högt (92 %) negativt prediktivt värde, medan det positiva prediktiva värdet (58 %) var reducerat.6 De positiva och negativa prediktiva värdena var höga (82 % respektive 88 %) för onormala högersidiga venösa flöden (systolisk dominans och expiratoriska diastoliska omkastningar), men det sistnämnda kunde inte utvärderas hos mer än en tredjedel av patienterna. Under hjärttamponad ökar flödeshastigheterna i trikuspidal- och pulmonalklaffen markant vid inspiration och flödeshastigheterna i mitral-, aorta- och lungvenen minskar jämfört med normala kontroller och med patienter med asymtomatiska utgjutningar. Förknippade tillstånd kan dock både skapa (t.ex. pleurautgjutningar, kronisk obstruktiv lungsjukdom, dysfunktion i vänster kammare) och skymma (t.ex. hypertoni i höger kammare) de ekokardiografiska tecknen på tamponad. Beslutet att dränera en utgjutning måste därför fattas med hänsyn inte bara till de ekokardiografiska fynden utan också till den kliniska presentationen och till ingreppets risk-nytta-förhållande. Som framgår av fallrapporten uppvisar postoperativa perikardutgjutningar atypiska drag (t.ex. posterior lokalisering, basalt hematom, LV-diastolisk kollaps) och kräver ett högt index av misstankar. Transesofageal ekokardiografi eller datortomografi kan krävas för att ställa rätt diagnos.7

Mild tamponad eller lågtryckstamponad (dvs. centralt venöst tryck <10 mm Hg, avsaknad av pulsus paradoxus, normalt arteriellt blodtryck) kräver inte perikardiocentes, särskilt inte om den är idiopatisk, av viralt ursprung eller om den reagerar på specifik terapi (t.ex. sköldkörtelhormon). I den andra extremen kräver hyperakut tamponad (vanligen traumatisk eller iatrogen) omedelbar perikardocentes; det är värt att notera att hjärttamponad till följd av ”nya” perkutana kranskärlsinterventioner och tillfälliga pacemakerkablar inte är en sällsynt händelse (∼0,2 %).8 Kompression på grund av effusiv perikardsjukdom som ligger mellan dessa två extremer kräver dock perikardocentes, öppen kirurgisk dränering eller perikardiektomi. Intravenös koksaltlösning bör ges till patienter med hjärttamponad som väntar på perikarddränage i ett försök att expandera den intravaskulära volymen. Dobutamin eller nitroprussid används för att öka hjärtminutvolymen efter det att blodvolymen har utökats, men endast som en tillfällig åtgärd. Vagala reflexer som komplicerar tamponad eller perikardiocentes behandlas med atropin. Andning med positivt tryck bör undvikas.

Om situationen inte är omedelbart livshotande bör erfaren personal utföra perikardiocentes på en anläggning som är utrustad för radiografisk, ekokardiografisk och hemodynamisk övervakning för att optimera förfarandets framgång och säkerhet. Övervakning av hjärtrytmen och det systemiska blodtrycket är ett minimikrav; invasiv hemodynamik och mätning av perikardietryck är användbara för diagnosen, särskilt i tveksamma fall. Övervakning av det lokala EKG:t från nålspetsen rekommenderas inte av alla författare. Om sådan övervakning används är det dock viktigt att apparaten har en ekvipotentiell jordning. Användningen av 2D-ekoguidning har ökat säkerheten vid ingreppet.9

Ett avlägsnande av små mängder perikardvätska ger en avsevärd symtomatisk och hemodynamisk förbättring på grund av det branta förhållandet mellan perikardtrycket och volymen. Om all perikardvätska avlägsnas normaliseras perikardvätska, förmaks- och kammardiastoliskt och arteriellt tryck samt hjärtminutvolym, såvida det inte finns samtidig hjärtsjukdom eller samtidig konstriktion (dvs. effusiv-konstriktiv perikardit). Dränering av perikardvätska med en tunnväggig kateter med flera hål (5F till 8F) minimerar trauma, möjliggör mätning av perikardtrycket och instillation av läkemedel i perikardiet och bidrar till att förhindra (men garanterar inte) återansamling av perikardvätska. Katetern kan stanna kvar i perikardrummet i flera dagar och skleroserande medel, steroider, urokinas och specifika kemoterapeutiska medel kan ges genom katetern.10

Och även om perikardiocentes vanligtvis tolereras väl har lungödem, cirkulationskollaps och akut RV- och LV-dysfunktion rapporterats efter dränering.11,12 Patienterna bör övervakas (vitala tecken, seriella ekokardiogram) för återkommande tamponad, särskilt de med hemorragiska utgjutningar, vilket kan inträffa trots förekomsten av en intraperikardiell kateter. Utspätt heparin eller fibrinolytika kan instilleras i katetern för att förhindra koagulering eller fibrinavlagring. Patienterna bör i allmänhet observeras i 24 timmar på en intensivvårdsavdelning. Viktiga komplikationer vid perikardiocentesis är bl.a. laceration av ett kranskärl, perforation av myokardiet (de tunnväggiga kranskärlen och de högra hjärtkamrarna är särskilt benägna att blöda kraftigt) eller lungan, hypotoni (ofta av reflexkaraktär) och arytmi (både förmaks- och ventrikelkaraktär).

Och även om perikardiocentes kan ge effektiv lindring kan det krävas perkutan ballongperikardiotomi, subxiphoid perikardiotomi eller kirurgiskt skapande av ett pleuroperikardialt eller ett peritoneal-perikardialt fönster. Perikarddränage kan också åstadkommas kirurgiskt, antingen genom ett subxiphoidalt snitt, med videoassisterad thorakoskopi, via thorakotomi eller perkutant, med en ballongkateter.

Fördelarna med nålperikardocentes är bland annat möjligheten att utföra noggranna hemodynamiska mätningar och relativt enkla logistiska och personella krav. Perikardiocentes är dåligt tillrådd när det finns <1 cm utgjutning, lokalisering eller tecken på fibrin och vidhäftning. Öppna kirurgiska ingrepp har flera fördelar, bl.a. fullständig dränering, tillgång till perikardvävnad för histopatologisk och mikrobiologisk diagnostik, möjlighet att evakuera lokaliserade utgjutningar och avsaknad av traumatisk skada till följd av blinda placeringar av en nål i perikardrummet. Valet mellan perikardiocentes med nål och kirurgisk dränering beror på institutionella resurser och läkarens erfarenhet, effusionens patogenes, behovet av diagnostiska vävnadsprover och patientens prognos. Nålperikardiocentes är ofta det bästa alternativet när patogenesen är känd och/eller diagnosen tamponad är tveksam, och kirurgiskt dränage är optimalt när förekomsten av tamponad är säker men patogenesen är oklar. Man bör vara medveten om att kirurgiska tillvägagångssätt (subxiphoid perikardiotomi eller thorakoskopisk dränering) som utförs i lokalbedövning är förknippade med liten morbiditet. Oavsett vilken metod som används bör perikardvätska sändas för hematokrit och celltal, glukos, smekningar, odling och cytologi.

Recidiverande utgjutningar (förekommer i upp till 40 % av fallen) kan behandlas antingen genom upprepad perikardiocentes, intraperikardiell instillation av medel med skleroserande eller cytostatisk aktivitet (t.ex. tetracyklin, bleomycin, thiotepa), kirurgiskt skapande av ett perikardiefönster, eller perikardiektomi. Skleroterapi ger goda resultat när det gäller förebyggande av återfall (∼70 % till 90 % efter 30 dagar) men är smärtsamt och tolereras kanske inte. Ett pleuroperikardialt fönster ger ett stort område för vätskeresorption och utförs ofta för att behandla maligna effusioner. Hos kritiskt sjuka patienter kan ett perikardialt fönster skapas perkutant med en ballongkateter. Subtotal perikardiektomi är att föredra när patienten förväntas överleva >1 år.

Konstriktiv perikardit

Konstriktiv perikardit beror på ett förtjockat, ärrigt och ofta förkalkat perikard som begränsar den diastoliska ventrikelfyllningen. Idiopatisk perikardit och perikardiell involvering från hjärttrauma (inklusive kirurgi), mediastinal bestrålning, tuberkulos och andra infektionssjukdomar, neoplasmer och njursvikt är vanliga antecedenter, även om akut perikardit av de flesta orsaker kan ge upphov till konstriktiv perikardit.

Chronisk konstriktiv perikardit är mindre vanligt förekommande än förr, medan subakut konstriktiv perikardit är allt vanligare. Postoperativ konstriktiv perikardit är en viktig men relativt ovanlig orsak till konstriktion med en rapporterad incidens på 0,2 %.13 Hos asymtomatiska patienter bör man kvantifiera ansträngningstestning och, om det finns tillgängligt, maximal syreförbrukning, uppskatta det jugulära venösa trycket noggrant och mäta leverfunktionstester. Förekomsten av stigande jugularvenöstryck, behov av diuretikabehandling, tecken på leverinsufficiens eller minskad träningstolerans indikerar behovet av kirurgi.

Perikardiell förtjockning, förkalkning och onormal ventrikelfyllning ger upphov till karakteristiska förändringar (t.ex. tillplattning av LV:s bakre väggs endokard, onormal septalrörelse, för tidig öppning av lungkloppen, dilaterade förmaksfält) på ekokardiogrammet. Även om dessa fynd saknar specificitet för att vara kliniskt användbara, utesluter en normal undersökning praktiskt taget diagnosen.14 Dessutom är transvalvulära och venösa flödeshastigheter diagnostiskt effektiva och spelar en viktig roll i det sällsynta men kliniskt avgörande behovet av differentiering mellan restriktiv kardiomyopati och konstriktiv perikardit. Det är viktigt att undersöka den respiratoriska variationen i flödesprofilerna, eftersom vågformerna vid konstriktiv perikardit ofta uppvisar en markant respiratorisk variation (patienter med mycket höga tryck i vänster förmak kan kräva en minskning av förbelastningen för att observera variationen), medan vågformerna vid restriktiv kardiomyopati i allmänhet är oförändrade15 (figur 2). Förutom konventionell doppler har vävnadsavbildning, M-mode i färg och myokardiella hastighetsgradienter i den bakre LV-väggen under diastole föreslagits för att skilja mellan restriktiv kardiomyopati och konstriktiv perikardit. Den additiva nyttan av dessa nyare metoder återstår att fastställa, men deras betydelse ökar när de respiratoriska förändringarna är tvetydiga.16,17 Dessutom är patienter med blandad konstriktion och restriktion, uttalad fetma, kronisk obstruktiv lungsjukdom och andra tillstånd som kan öka den respiratoriska variationen av transvalvulära flödeshastigheter i allmänhet inte representerade i de små serier som har publicerats. Även om dopplerekokardiografiska studier är lovande krävs det alltså ytterligare studier (t.ex. datortomografi, MRT, histologi, kirurgisk inspektion) för att man med säkerhet ska kunna skilja restriktiv kardiomyopati från konstriktiv perikardit. Icke desto mindre börjar vi vanligtvis utvärderingen av en sådan patient med en fullständig dopplerechostudie.

Perikardiektomi är den definitiva behandlingen av konstriktiv perikardit men är omotiverad antingen vid mycket tidig konstriktion (ockult och funktionsklass I) eller vid allvarlig, avancerad sjukdom (funktionsklass IV), då risken för kirurgi är överdriven (operativ mortalitet 30-40 % jämfört med 6-19 %) och fördelarna är minskade.18 19 Förträngning kan vara övergående med ett förlopp som varar i veckor till några månader hos patienter som återhämtar sig från akut effusiv perikardit. Hos dessa patienter bör ingreppet skjutas upp tills det står klart att den konstriktiva processen inte är övergående. Symtomatisk lindring och normalisering av hjärttrycken kan ta flera månader efter perikardiektomi men inträffar tidigare när ingreppet utförs innan sjukdomen är alltför kronisk och när perikardiektomin är nästan fullständig. Fullständig eller omfattande perikardresektion är önskvärd, även om nya uppgifter tyder på att subtotal perikardiektomi i vissa fall kan vara att föredra.20 Uppgifter från Mayo Clinic tyder på att trots minskad perioperativ mortalitet är den sena överlevnaden hos nutida patienter efter perikardiektomi sämre än hos en ålders- och könsmatchad grupp av historiska kontroller. Det långsiktiga utfallet förutsades av tre variabler i en nyligen genomförd stegvis logistisk regressionsanalys; specifikt var prognosen sämre med stigande ålder, New York Heart Association-klass och en postirradiationspatogenes.19

Perikardiektomi utförs vanligen via en median sternotomi, även om vissa kirurger föredrar åtkomst via en thorakotomi. Trots en minskning är risken för mortalitet fortfarande ∼6 % till 19 %. Kraftig förkalkning och inblandning av det viscerala perikardiet ökar risken. LV-systolisk dysfunktion kan förekomma efter dekorticering av ett kraftigt förträngt hjärta. Även om LV-dysfunktionen kan kräva behandling i flera månader, försvinner den vanligtvis helt. Hos mycket selekterade patienter kan ortotopisk transplantation övervägas.

Medicinsk behandling av konstriktiv perikardit har en liten men viktig roll. Hos vissa patienter försvinner konstriktiv perikardit antingen spontant eller som svar på olika kombinationer av icke-steroida antiinflammatoriska medel, steroider och antibiotika21; hos de återstående patienterna är den medicinska behandlingen ett komplement. Specifik antibiotikabehandling (t.ex. antituberkulös) bör inledas före operationen och fortsätta efteråt. Preoperativa diuretika bör användas sparsamt med målet att minska, inte eliminera, förhöjt jugulartryck, ödem och ascites. Postoperativt bör diuretika ges om spontan diures inte uppstår; det kan ta veckor till månader innan det centrala venösa trycket återgår till det normala efter perikardiektomi. LV-ejektionsfraktionen kan minska postoperativt, för att sedan återgå till det normala flera månader senare. Under tiden kan digoxin, diuretika och vasodilatatorer vara användbara. Diuretika och digoxin (i närvaro av förmaksflimmer) är användbara hos patienter som inte är kandidater för perikardiektomi på grund av deras höga kirurgiska risk.

Förebyggande av perikardieförträngning består av lämplig behandling av akut perikardit och adekvat perikardiedränage. Även om instillation av fibrinolytika (t.ex. urokinas 400 000 U per instillation till 1 600 000 U; streptokinas 250 000 IE per instillation till 1 000 000 IE) är lovande, är instillation av kortikosteroider ofta ineffektiv22 .

Utvärdering av patienter med effusiv och konstriktiv perikardsjukdom ger kliniker möjlighet att integrera observationer vid sängkanten och icke-invasiva tester för att snabbt komma fram till en behandlingsplan.

Fotnoter