I Brasilien har säsongsmässiga ökningar av gula febern historiskt sett skett mellan december och maj. Under säsongerna 2016-2017 och 2017-2018 var antalet fall av gula febern mycket större än tidigare år (figur 1 & 2). Ökningen av antalet fall berodde delvis på en geografisk utvidgning av de områden som drabbats av gula febern till att omfatta områden som tidigare betraktats som riskfria (figur 3).

Under den pågående säsongen 2018- 2019 (juli 2018 till mars 2019) har totalt 75 bekräftade fall hos människor, inklusive 17 dödsfall (falldödlighet = 23 %), rapporterats i Brasilien i delstaterna São Paulo (62), Paraná (12) och Santa Catarina (1). Av dessa fall är 88 % (66/75) män, medianåldern är 43 år och 71 % (53/75) arbetar på landsbygden.

I delstaten São Paulo är de kommuner som rapporterat bekräftade fall följande: Eldorado (16), Iporanga (15), Barra do Turbo (6), Cajati (5), Cananeia (4), Jacupiranga (4), Pariquera-açu (4), Juquia (1), Registro (1), Serra Negra (1), Sete Barras (1), Ribeira (1), Vargem (1), och för två fall var kommunerna okända. I delstaten Paraná är kommunerna med bekräftade fall följande: Guaraqueçaba (2), Antonina (2), São José dos Pinhais (2), Morretes (1), Andrinópolis (3), Paranaguá (1) och i 1 fall är kommunen okänd. Delstaten Santa Catarina rapporterade ett dödligt bekräftat fall av gula febern hos människa. Fallet är en 36-årig man, utan vaccination, vars kommun är okänd.

På samma sätt rapporterades 33 bekräftade epizootier i fem federala delstater under samma rapporteringsperiod från juli 2018 till mars 2019: São Paulo (20), Rio de Janeiro (8), Minas Gerais (1), Mato Grosso (2) och Paraná (2). Under de fyra veckorna före denna rapport har epizootier bekräftats i delstaterna São Paulo och Paraná.

Figur 1. Fördelning av bekräftade fall av gula feber hos människor per år. Brasilien, 1980-2018.

2018 Från och med epidemiologisk vecka 26Källa: Uppgifter publicerade av Brasiliens hälsoministerium och återgivna av PAHO/WHO

Figur 2. Fördelning av bekräftade fall av gula febern hos människor per epidemiologisk vecka (EW). Brasilien, 2016-2019.

*Epidemikurva som visar två tidigare överföringsvågor, en under säsongsperioden 2016-2017 med 778 fall hos människor, inklusive 262 dödsfall, och en annan under säsongsperioden 2017-2018 med 1 376 fall hos människor, inklusive 483 dödsfall.

Källa: Uppgifter publicerade av Brasiliens hälsoministerium och São Paulos och Paranás delstatliga hälsoministerier och återgivna av PAHO/WHO

Figur 3. Fördelning av epizootier och bekräftade mänskliga fall i Brasilien från juli 2018 till mars 2019.

Folkhälsans svar

Med tanke på den geografiska spridningen i Brasilien av de mänskliga fallen och epizootivågen under de två senaste säsongsperioderna har landet varit tvunget att justera sin vaccineringspolitik mot gula febern. Antalet områden med rekommenderad vaccination har ökat från 3 526 kommuner 2010 till 4 469 kommuner 2018.

I enlighet med Världshälsoorganisationens riktlinjer har Brasilien sedan april 2017 antagit ett vaccinationsschema med en enda dos för gula febern. Användningen av fraktionerade doser antogs också för att reagera på utbrott och risken för urbanisering av gula febern, särskilt i stora städer. Denna strategi genomfördes som svar på utbrottet av gula febern 2018 i 77 kommuner med störst risk för gula febern i delstaterna São Paulo (54 kommuner), Rio de Janeiro (15 kommuner) och Bahía (8 kommuner).

Före vaccinationskampanjen hade delstaterna Rio de Janeiro och São Paulo redan vaccinerat cirka 13,2 miljoner människor. Under kampanjen vaccinerades ytterligare 13,3 miljoner människor i São Paulo, 6,5 miljoner i Rio de Janeiro och 1,85 miljoner i Bahia. Detta resulterade i en vaccinationstäckning på 53,6 %, 55,6 % respektive 55,0 % i alla 77 kommuner med störst risk för gula febern1. Uppgifter från det brasilianska hälsoministeriet visar dessutom att vaccinationstäckning på minst 95 % uppnåddes i 17,8 % (71/399) av kommunerna i Paraná, 23,7 % (118/497) av kommunerna i Rio Grande do Sul och 14,9 % (44/295) av kommunerna i Santa Catarina.

WHO:s riskbedömning

Ytterligare överföring väntas under de kommande månaderna baserat på säsongsmönster. Nya fall av gula febern hos människor under den nuvarande säsongscykeln har rapporterats i delstaterna São Paulo, Paraná och Santa Catarina i sydöstra Brasilien.

Den preliminära bedömningen av vaccinationstäckningen i kommuner i delstaterna Paraná, Rio Grande do Sul, São Paulo och Santa Catarina tyder på att det finns en stor andel personer som fortfarande är mottagliga och att det är nödvändigt att intensifiera kommunikationen för att uppmuntra till ökad vaccinering bland riskgrupper.

Den geografiska fördelningen av fall hos människor och epizootier från den nuvarande och de två föregående säsongscyklerna (figur 3) tyder på att viruset rör sig söderut, vilket innebär ytterligare risker för delstaterna Paraná, Rio Grande do Sul och Santa Catarina. Dessutom har dessa områden ekosystem som är gynnsamma för överföring av gula febern och gränsar till andra länder som Argentina, Paraguay och Uruguay.

Under gula febern-säsongen 2017-2018 rapporterades mänskliga fall av gula febern som förvärvats i Brasilien bland resenärer, varav de flesta anlände från länder där vektorn är frånvarande (eller frånvarande under vintern).

Hittills har överföring av gula febern genom Aedes aegypti inte dokumenterats. En undersökning som utfördes av Evandro Chagas-institutet och som rapporterades av Brasiliens hälsoministerium avslöjade att gulafebervirus upptäcktes i Aedes albopictus-myggor som fångats i landsbygdsområden i två kommuner i Minas Gerais (Ituêta och Alvarenga) under 2017. Betydelsen av detta fynd kräver ytterligare undersökningar. Det senaste dokumenterade utbrottet av urban gula feber i Brasilien registrerades 1942. Det sylvatiska gula feberviruset överförs till apor av skogslevande myggor som Haemagogus och Sabethes spp. Människor som utsätts för dessa myggor kan bli smittade om de inte är vaccinerade. I entomologiska studier som genomfördes i några av de drabbade delstaterna under utbrottet 2016-2017 visade sig isolerade Haemagogus-myggor vara positiva för gula febern, vilket tyder på en övervägande sylvatisk överföring.

WHO fortsätter att övervaka den epidemiologiska situationen och se över riskbedömningen på grundval av den senaste tillgängliga informationen. För närvarande bedömer WHO utifrån tillgänglig information den övergripande risken som hög på nationell nivå, måttlig på regional nivå och låg på global nivå.

WHO:s råd

Den 25 januari 2019 varnade PAHO/WHO2 medlemsstater för början av säsongsperioden för gula febern och därmed för den högsta risken för överföring till ovaccinerade människor. PAHO/WHO råder därför medlemsstater med områden med risk för gula febern att fortsätta ansträngningarna för att vaccinera mottagliga befolkningar och att vidta nödvändiga åtgärder för att hålla resenärer informerade och vaccinerade innan de reser till områden där vaccinering mot gula febern rekommenderas.

WHO rekommenderar vaccinering av internationella resenärer över 9 månaders ålder som ska resa till Brasilien. De uppdaterade riskområdena för överföring av gula febern och de tillhörande rekommendationerna för vaccination av internationella resenärer uppdaterades av WHO den 3 maj 20183; kartan över de reviderade riskområdena och rekommendationerna för vaccination mot gula febern finns på WHO:s webbplats för internationella resor och hälsa:

• WHO International Travel and Health

Gula febern kan lätt förebyggas genom vaccination, om vaccinet administreras minst 10 dagar före resan. En engångsdos av vaccin mot gula febern är tillräcklig för att ge ett livslångt skydd mot infektion med gula febern: en boosterdos av vaccinet behövs inte och bör inte krävas av internationella resenärer som ett villkor för inresa. Vaccinet har använts i många decennier och är säkert och prisvärt.

WHO avråder från att tillämpa generella rese- eller handelsrestriktioner för Brasilien baserat på den information som finns tillgänglig för denna händelse.

Resurser

Information om gula febern-situationen i Brasilien och andra länder i Nord- och Sydamerika publiceras regelbundet på PAHO/WHO:s webbplats och på Brasiliens hälsovårdsministeriums webbplats:

• PAHO: Epidemiological Alerts and Updates

• Febre Amarela: causas, sintomas, diagnóstico, prevenção e tratamento

Information om gula febern i delstaterna São Paulo, Paraná och Santa Catarina finns på följande webbplats:

• Gula febern i São Paulo
• Gula febern i Paraná
• Gula febern i Santa Catarina

För mer information om gula febern, se:

• PAHO/WHO faktablad om gula febern
• WHO yellow fever health topics
• WHO:s lista över länder med vaccinationskrav och rekommendationer för internationella resenärer
• WHO:s riskkartläggning av gula febern och rekommenderad vaccinering av resenärer
• WHO:s strategi för beredskap för gula febern-epidemier och insatser

1Dessa uppgifter är preliminära och kan ändras.

• 2Panamerikanska hälsoorganisationen/Världshälsoorganisationen. Epidemiologisk uppdatering: gula febern. 25 januari 2019, Washington, D.C: PAHO/WHO; 2019.

• 3Uppdateringar om rekommendationer för vaccination mot gula febern för internationella resenärer i samband med den aktuella situationen i Brasilien

.