Den här studien visar att parsolid GGN och ren GGN kan ha en olika utveckling under en treårig uppföljning. Hos patienter med cancerhistoria (eller med hög risk för malignitet i lungorna) kan förekomsten av en ren eller parsolid GGN kopplas samman med ny cancer eller metastaser i en liten andel av fallen (3/68 = 4,4 %). Om parsolid är närvarande är dock FDG PET/CT användbart för att identifiera förekomsten av malignitet i lungorna med en sensitivitet på 100 %, medan vid ren GGN eller liten parsolid GGN förblir CT-avbildning den föredragna avbildningsmodaliteten.

Under uppföljningsperioden kan cancerpatienterna utveckla ett flertal lungavvikelser, från sjukdomsprogression med uppkomst av lungmetastaser eller en sekundär lungneoplasm, till potentiell sjukdoms- och/eller kemoterapirelaterad immunosuppression. Kemoterapeutiska läkemedel kan också vara pneumotoxiska och orsaka skador på lungparenkym. Hos en patient med känd eller misstänkt neoplasi är det diagnostiska arbetet vid uppkomsten av en eller flera solida knölar på CT väldefinierat eftersom dessa har visat sig vara metastaser i 73 % av fallen (Seo et al., 2001). Däremot är den underliggande orsaken till GGN eller delvis solida GGN oklar. I denna studie bedömde vi den kliniska betydelsen av GGNs och delvis solida GGNs hos 68 onkologiska personer under deras observationsperiod. Alla patienter genomgick seriella datortomografier för karakterisering av noduler under en period av 3 år.

Vi fann att endast tre patienter uppvisade en långsam ökning av storleken på både grund- och solida komponenter. Även om utvecklingen av GGNs och delvis fasta GGNs i vår fallserie är relativt sällsynt (prevalens 0,6 %) är en bättre tolkning av dessa fynd därför ändå viktig för den kliniska hanteringen. Ett fåtal rapporter har beskrivit metastaser med GGNs eller delvis fasta GGNs-komponenter (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). Park och kollegor (Park et al., 2008) rapporterade till exempel att majoriteten av delvis solida GGNs var primära maligniteter i lungorna (67,8 % adenokarcinom och bronkiolo-alveolärt karcinom). Dessa författare visade vidare att maligna lesioner med större sannolikhet hade ett större förhållande mellan fast och slipad komponent jämfört med godartade lesioner (atypisk adenomatös hyperplasi eller AAH, fokal fibros och kronisk granulomatös inflammation). I den nyligen publicerade rapporten av Attina et al. (Attinà et al., 2013), utvecklingen av subsolida lungknölar hos cancerpatienter, bekräftades sju av 146 knölar histologiskt som metastaser från extrapulmonell primär malignitet och fem av 146 bekräftades som primär lungmalignitet. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) rapporterade att ground glass metastaser är ovanliga fynd hos patienter med tidigare diagnostiserad lungcancer och är svåra att skilja från en andra multifokal lungcancer. I sitt arbete rapporterade författarna att de flesta GGN hos patienter med malignitet i lungorna inte uppvisade några förändringar under uppföljningen och att de histologiskt bekräftades vara AAH. I motsats till Parks serie förekom hos oss den progressiva omvandlingen av ett GGN (9 mm) till en solid nodul (12 mm) med en kirurgisk diagnos av primärt lungadenokarcinom hos endast en patient. Dessutom presenterar vi vissa data som också står i kontrast till Attinà et al. (Attinà et al., 2013), med ett liknande antal testade noduler (130 vs. 146) men med ett annat antal primära tumörer. Denna skillnad kan bero på att de flesta patienter i vår serie (53/68, 78 %) inte utvecklade nya lesioner eller förändringar i de ursprungliga lesionerna. GGN och delvis solida GGN förblev oförändrade både i den solida delen (när de fanns) och i grundglaset, under en median CT-uppföljning på 18 månader. Denna stabilitet hos lesionerna skulle gynna den icke-metastatiska hypotesen, även i närvaro av metastaser i andra organ. Avsaknaden av histologisk eller biopsiinformation gjorde det inte möjligt för oss att fastställa nodulernas ursprung.

Som rapporterats i litteraturen är sannolikheten för malignitet varierande med avseende på lesionernas densitometriska egenskaper (delvis solida GGN: 63 %; GGN:18 %; solida PN: 7 %) (Leef & Klein, 2002). Riktlinjer för hantering av GGN och delvis solida GGN hos patienter utan tidigare cancerdiagnos har föreslagits och nyligen granskats av Godoy och Naidich (Godoy & Naidich, 2009). Till skillnad från riktlinjerna för solida noduler skiljer riktlinjerna för GGN och delvis solida GGN inte mellan patienter med hög risk och patienter med låg risk för en lungtumör. Detta beror på a) hög förekomst av adenokarcinom (som ofta uppträder som GGN eller delvis solida GGN) hos unga icke-rökare, b) att två års uppföljning inte är tillräckligt lång för att karakterisera dessa lesioner som godartade eller elakartade, eftersom de borde följas i minst tre år. Det bör noteras att PET/CT inte har någon roll i hanteringen av denna typ av lesioner eftersom, som många författare rapporterat (Kim et al., 2012a; Chiu et al., 2012), adenokarcinom i lungan uppvisar ett lågt FDG-upptag och har låg sannolikhet för nodal- eller fjärrmetastasering (Kim et al., 2012b). I föreliggande rapport fann vi ett signifikant upptag av FDG hos endast tre patienter med delvis solida lesioner som visade progressiva förändringar vid datortomografi. FDG PET/CT kan inte ersätta diagnostisk CT vid definition av GGN på grund av: 1) upplösningsförmågan hos en diagnostisk CT är högre (5 mm jämfört med 2 mm för PET/CT respektive diagnostisk CT), 2) andning under skanningarna (fri andning vid PET/CT och andningsuppehåll med djup inandning vid diagnostisk CT) och 3) kostnadsbesparingar. När det gäller den sistnämnda punkten är kostnaderna för en diagnostisk datortomografi av bröstkorgen, baserat på de italienska taxorna, betydligt lägre än för FDG PET/CT av hela kroppen (77,67 euro för datortomografi utan kontrastförstärkning-ce eller 124,11 euro med ce jämfört med 1 094,00 euro för PET/CT, baserat på det italienska hälso- och sjukvårdssystemet). PET/CT förblir dock användbart för att karakterisera GGN:s parsolid, särskilt hos patienter med hög risk för metastaser (dvs. patienter med en historia av cancer).

I motsats till GGN:s representerar parsolid GGN troligen invasiva maligniteter med en hög ”a priori”-sannolikhet och bör få en uppföljnings-CT efter tre månader. Om det part-solid GGN under denna period inte har försvunnit eller minskat i storlek bör det opereras bort efter en FDG PET/CT-undersökning. Kontroller som ligger för nära i tiden är alltså inte indicerade, och detta stämmer överens med våra resultat, eftersom noduler som följdes upp vid 1 månad inte uppvisade någon variation.

De aktuella riktlinjerna för GGN och delvis solida GGN (Naidich et al., 2013) är inte vara reproducerbara hos försökspersoner med andra kända neoplasier, även om nodulernas egenskaper är likartade både hos onkologiska och icke-onkologiska försökspersoner. Av vår analys framgick det att närvaron av stabila och enstaka eller multipla GGN hos 46/53 patienter (87 %) under uppföljningen på 48 månader var ett tecken på en godartad lesion, inte en evolverande lesion (såsom AAH eller små områden med fibros-AIS).

I många fall är onkologipatienter immundeprimerade på grund av både neoplasman och den specifika terapin, och därför har de större sannolikhet att drabbas av infektioner. Detta senare tillstånd kan maskeras av patientens allmänna kliniska tillstånd, särskilt under läkemedelsadministrationen. Bland många av de patogener som är korrelerade med opportunistiska infektioner i lungorna kan vissa av de patogener som finns hos onkologiskt sjuka personer orsaka parenkymförändringar, t.ex. GGN eller delvis fasta GGN. I vår serie försvann GGNs snabbt (~2 månader) hos åtta patienter utan någon behandling. Dessa lesioner var korrelerade med små inflammatoriska processer, både ospecifika eller i samband med organiserande lunginflammation.

För övrigt kan många läkemedel bestämma pulmonell toxicitet, med uppkomsten hos 10 % av patienter som genomgår kemoterapi (Hurria et al., 2011). Bleomykin, cyklofosfamid, karmustin, busulfan och metotrexat är oftare korrelerade med lungtoxicitet, men nyare experimentella läkemedel för onkologipatienter kan orsaka liknande förändringar (Cooper Jr et al., 1986; Erasmus et al., 2002). Tidig diagnos är viktig för den progressiva försämringen av det kliniska tillståndet, om det farmakologiska medlet inte dras tillbaka. I denna rapport användes potentiellt pneumotoxiska läkemedel (sorafenib, sunitinib, taxolo, cisplatino) hos nio inskrivna patienter. Hos fyra av dessa patienter visade CT-undersökningar uppkomsten av multipla GGN under behandlingen som försvann efter en medianperiod på 3,5 månader utan någon specifik behandling.

I vår serie resulterade därför alla försvinnande knölar under uppföljningen i rent slipat glas vid CT-undersökning. Omvänt var alla ökade knölar delvis solida GGNs. De radiologiska egenskaperna hos lungknölar kan vara användbara för onkologer för att vägleda rätt terapeutiskt val under uppföljningen av deras patienter.

Begränsningar i denna rapport är förknippade med avsaknaden av bioptisk eller kirurgisk bekräftelse i varje fall där rena och delvis solida GGN inte uppvisade signifikanta variationer under uppföljningen. Eftersom det är en retrospektiv studie var uppföljningsperioderna dessutom inte homogena. Slutligen är antalet fall begränsat, även om det inte skiljer sig så mycket från andra liknande arbeten som utformades i en liknande klinisk-radiologisk miljö. Slutligen rekonstruerade vi CT-bilder genom att använda 2,0 och 2,5 mm i skivtjocklek. Även om de aktuella rekommendationerna från Naidich et al. (Naidich et al., 2013) rapporterade att för att fastställa lesioner som äkta GGN är ett tunt CT-snitt på 1 mm att föredra, när det är möjligt, har andra tidigare rapporter, såsom Park et al. (Park et al., 2008), visat att en tjocklek mellan 1 och 5 mm kan övervägas. Dessutom utformades den aktuella studien i en onkologisk miljö där patienterna ofta skickas till flera diagnostiska undersökningar.