Folsyra är den syntetiska formen av folat, ett vattenlösligt B-vitamin som deltar i flera kritiska funktioner i människokroppen. Den aktiva formen av folat är tetrahydrofolsyra. Den fungerar i en kolreduktionsreaktion. Dessa reaktioner är involverade i syntesen av nukleotider och aminosyror1. De aminosyror som kräver folsyra för metabolism är metionin, cystein, serin, glycin och histidin. Folsyra fungerar också som ett koenzym vid omvandlingen av metionin till homocystein. För att omvandla metionin krävs också vitamin B12 och B6. Folat- eller B12-brist kan således leda till en förhöjd homocysteinnivå. Methionin, som S-adenylmethionin (SAM), fungerar som givare av en kolenhet för att metylera platser i DNA, RNA, proteiner och fosfolipider2. Det enzym som ansvarar för omvandlingen är beroende av riboflavin (B3). Det finns interaktioner på flera nivåer mellan de B-vitaminer som krävs för DNA-syntesen3. Folsyra behövs för erytropoesin, varför brist på folsyra leder till megaloblastisk anemi. Ett adekvat intag av folsyra via kosten är avgörande för DNA-reparation och normal celltillväxt.

När folsyra saknas i kosten krävs oralt tillskott. Dosen för tillskott varierar beroende på ålder och underliggande tillstånd. För den allmänna befolkningen bibehålls tillskott för folsyrabrist vid en dos på 0,4 mg/dag. Denna dos kan ökas till 0,8 mg/dag för gravida och ammande kvinnor. Hos personer utan brist för graviditetsprofylax är den rekommenderade dosen 0,4 mg/dag till 1 mg/dag. Det rekommenderade kosttillskottet av folsyra är 400 µg/dag för män och kvinnor och 600 µg/dag för gravida kvinnor. Laktande kvinnor bör få i sig 500 µg/dag folsyra genom kosten4. Doserna kan behöva ökas hos alkoholister och patienter som behandlas med antikonvulsiva läkemedel.

I pediatriska patienter varierar det rekommenderade kosttillskottet beroende på ålder. För barn i åldern 1-3 år är det rekommenderade dagliga intaget 150 µg/dag. Det ökar till 200 µg/dag för barn i åldern 4-8 år och 300 µg/dag för barn i åldern 9-13 år. Spädbarn till ammande mödrar behöver inte ytterligare folsyratillskott om moderns kost innehåller tillräckligt med folsyra. Innehållet av folsyra i mjölk visade sig vara 15,2 ng/mL i colostrum, 16,3 ng/mL i övergångsmjölk och 33,4 ng/mL i mogen mjölk5. För spädbarn som inte ammar krävs 65-80 µg folatekvivalenter i kosten per dag6. Överdrivna doser av folattillskott uppmuntras inte hos gravida kvinnor. Folsyredoser högre än 5000 µg hos gravida kvinnor har visat sig vara förknippade med negativa effekter, inklusive luftvägsallergier, försenad psykomotorisk utveckling och insulinresistens7, 8.

Folsyrahalter är ett problem med flera läkemedel. Metotrexat är en folsyraantagonist och behandlingen måste kompletteras med folsyra för att minska toxiciteten. Metotrexatbehandling kompletteras med leucovorin. Leucovorin (folinsyra) är en vitamer av folsyra och har sin fulla vitaminaktivitet. Leucovorin ges tillsammans med metotrexat för att förhindra att cellerna drabbas av terapins biverkningar9, 10. Det kan användas vid cancerkemoterapi samt för patienter som tar metotrexat för reumatoid artrit. Leucovorin används också i kombination med 5-fluorouracil vid cancerkemoterapi. Det förstärker effekterna av 5-fluorouracil genom att hämma samma enzym som 5-fluorouracil riktar sig mot: thymidylatsyntas11. Leucovorin förskrivs också tillsammans med pyrimetamin och sulfadiazin för att förstärka effekterna av behandlingen av cerebral toxoplasmos12, 13. Valproinsyra, fenytoin, karbamazepin, primidon och fenobarbital är kända för att minska folatnivåerna14. Förutom antikonvulsiva medel har även antitumörmedlen aminopterin, pemetrexed, pralatrexat och raltitrexed visat sig sänka serumnivåerna av folsyra15. Dosjusteringar av folsyratillskott kan vara nödvändiga hos gravida kvinnor som tar antikonvulsiva medel16. Tidigare studier har visat att det finns oro för interaktion mellan orala preventivmedel och folsyra. Detta har sedan dess lösts med slutsatsen att OCP inte påverkar folsyranivåerna17.

Neuralrörsdefekter (NTD) på grund av folsyrebrist har fastställts med ett flertal randomiserade kontrollerade studier. Tillskott, när det påbörjas före konceptionen, har visat sig minska risken för första förekomsten av NTD. Dessa inkluderar anencefali och spina bifida. Anencefali är avsaknad av främre hjärnan och skallbenet. Spina bifida är en defekt i den kaudala polen. Spina bifida har olika kliniska manifestationer, bland annat spina bifida aperta (öppen), cystica, sluten eller spina bifida som omfattar mer än en kotpelare. Det är viktigt att notera att NTD:er som förknippas med folsyrebrist är isolerade och inte förknippade med syndrom som innefattar NTD:er18. Kvinnor som har en historia av NTD:er i familjen löper större risk att få barn med NTD:er. Med detta i åtanke blir förebyggande av den första förekomsten av NTD i en familj en fråga av yttersta vikt. Det är därför viktigt att före graviditeten ha adekvata folatnivåer i serum. Förutom NTD:er har studier visat att tillskott av folsyra också minskar sannolikheten för att få ett barn som är litet i förhållande till gestationsåldern19. Medfödda hjärtfel (CHD) är också förknippade med folsyrebrist. Studier har visat en minskad risk för CHD hos mödrar med adekvat multivitamin- och folsyratillskott20.

NTD har i flera studier visat sig kunna förebyggas med folsyratillskott före graviditeten. Därför bör alla kvinnor som sannolikt kommer att bli gravida få tillräckligt med folsyra genom kosten eller genom tillskott från orala tabletter21. Tillägget före konception i denna incidens avser minst en månad före konception och två månader efter konceptionen. Eftersom embryogenesen mycket tidigt under graviditeten är involverad i stängningen av neuralröret och hjärtbildningen är ett tidigt tillskott viktigt. Detta utgör ett problem för oplanerade graviditeter, eftersom de flesta kvinnor inte skulle ha börjat med prenatala kosttillskott. Detta kan motverkas genom berikning av mjöl med folsyra för att avhjälpa kostbrist22. Med detta i åtanke måste man lägga tonvikten på adekvata folsyrainnehåll i serum hos alla kvinnor som sannolikt kommer att bli gravida.

Folsyra förtjänar inte bara att uppmärksammas av läkarkåren på grund av dess viktiga funktioner i kroppen, utan den kräver också fokus på grund av dess förebyggande förmåga. Om NTD och CHD kan minskas avsevärt bör större ansträngningar göras för att informera allmänheten om fördelarna med och kraven på folsyra. Alla kvinnor i reproduktiv ålder bör informeras om vikten av multivitaminer och folsyra före graviditeten. Som Benjamin Franklin sa: ”Ett uns av förebyggande åtgärder är bättre än ett pund av vård.”

Saneea Almas, MD

InfantRisk Center

1. Bailey L, Gregory JF., 3rd. Folatmetabolism och behov. 1999;129(4):779782

2. Wagner C. Biochemical role of folate in cellular metabolism Bailey, L.B. eds Folate in Health and Disease; 23-42. New York, NY: Marcel Dekker; 1995.

3. Gerhard G, Duell, PB. Hoocystein och ateroskleros. 1999;10(5):417-428

4. Food and Nutrition Board IoM. Dietary Reference Intakes: Tiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folat, vitamin B12, pantotensyra, biotin och kolin. Washington DC: National Academy Press; 1998:196-305.

5. Cooperman J, Dweck, HS., Newman, LJ., Garbarino, C., Lopez, R. Folat i mänsklig mjölk. 1982;36(4):576-580

6. Bailey L. Dietary reference intakes for folate: the debut of dietary folate equivalents. 1998;56(10):294-299

7. Burdge GL, KA. Tillägg av folsyra under graviditet: finns det djävlar i detaljerna? 2012;108:1924-1930

8. Valera-Grand D ea. Folsyratillskott under graviditeten och barnets psykomotoriska utveckling efter det första levnadsåret. 2014;168(11):e142611

9. Keshava C, Keshava, N., Whong, W., Nath, J., Ong, T. Inhibition av metotreatinducerad kromosalskada av folinsyra i V79-celler. 1998;397(2):221-228

10. McGuire B, Sia, L., Leese, P., Gutierrez, M., Stokstad, E. Farmakokinetik för leucovorinkalcium efter intravenös, intramuskulär och oral administrering. 1988;7(1):52-58

11. Moran R, Keyomarsi, K. Biokemisk förklaring till synergismen mellan 5-fluorouracil och folinsyra. 1987;5:159-163

12. van der Ven A, et al. . Anti-toxoplasma effekt av pyrimetamin, trimetoprim och sulfonamider ensamma och i kombination: implikationer för terapi. 1996;38:75-80

13. Van Delden C, Hirschel, B. Folinsyratillskott till pyrimetamin-sulfadiazin vid toxoplasmaencefalit är associerat med bättre resultat. 1996;173:1294-1295

14. Morrell M. Folsyra och epilepsi. 2002;2:31-34

15. Desmoulin S, Wang, L., Polin, L., et al. Funktionell förlust av reducerad folattransportör ökar antitumöraktiviteterna hos nya antifolater med selektivt upptag av den protonkopplade folattransportören. 2012;2(4):591-600

16. Battino D, Tomson, T. Behandling av epilepsi under graviditet. 2007;67(2727-2746)

17. Wilson S, Bivins, BN., Russell, KA., Bailey, LB. Användning av orala preventivmedel: inverkan på folat, vitamin B(6) och vitamin B(1)(2)-status. 2011;69(10):572-583

18. Czeizel A, Dudas, I. Förebyggande av den första förekomsten av neuralrörsdefekter genom perikonceptionellt vitamintillskott. Dec 24 1992;327:1832-1835

19. Hodgetts V, Morris, RK., Francis, A., Gardosi, J., Ismail, KM. Effekten av tillägg av folsyra under graviditeten för att minska risken för neonatala barn med liten graviditetsålder: en befolkningsstudie, systematisk översikt och metaanalys. 2015;122:478-490

20. van Beynum I, Kapusta, L., Bakker, MK., den Heijer, M., Blom, HJ., de Walle, HE. Skyddande effekt av perikonceptionella folsyratillskott på risken för medfödda hjärtfel: en registerbaserad fall-kontrollstudie i norra Nederländerna. 2010;31(4):464-471

21. Ray JG, Singh, G. och Burrows, RF. Bevis för suboptimal användning av folsyratillskott under perikonceptionen globalt. 2004;111:399-408

22. Bestwick JH, W., Morris, JK. ,Wald, NJ. Förebyggande av neuralrörsdefekter: A Cross-Sectional Study of the Uptake of Folic Acid Supplementation in Nearly Half a Million Women. Rosendeld CS, red. 2014;9(2):e89354