Är psykoterapi effektiv?

1952 presenterade Hans Eysenck en grundläggande utmaning för psykoterapiområdet när han drog slutsatsen att den tillgängliga forskningen inte stödde psykoterapins effektivitet. Han hävdade särskilt att psykoterapi inte resulterade i mer förbättring än vad som skedde vid naturlig spontan remission. Det krävdes ett kvarts sekel av forskning om terapins resultat innan bevisen på ett övertygande sätt vände upp och ner på hans slutsats. På 1980-talet visade de samlade uppgifterna att psykoterapi generellt sett är effektivt för ett stort antal psykiska störningar och för ett stort antal olika terapiformer. Smith och Glass (1977) genomförde den första metaanalysen av forskningen om terapiresultat och fann en övergripande effektstorlek på 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Många metaanalyser följde, faktiskt tillräckligt många för att genomföra metaanalyser av metaanalyser. Lipsey och Wilson (1993) granskade alla metaanalyser de kunde hitta och konstaterade att den genomsnittliga effektstorleken var 0,81. Lambert och Bergin (1994) genomförde en liknande analys och fann en genomsnittlig effektstorlek på 0,82, medan Grissom (1996) fann en sammanlagd effektstorlek på 0,75. Wampold (2001) utvärderade resultaten från dessa och andra metaanalyser och drog slutsatsen att ”en rimlig och försvarbar punktuppskattning för effekten av psykoterapi skulle vara 0,80 … Denna effekt skulle klassificeras som en stor effekt inom samhällsvetenskaperna, vilket innebär att den genomsnittliga patienten som får terapi skulle få det bättre än 79 % av de obehandlade patienterna, att psykoterapi står för cirka 14 % av variansen i resultaten, och att framgångsfrekvensen skulle förändras från 31 % för kontrollgruppen till 69 % för behandlingsgruppen”. Enkelt uttryckt är psykoterapi anmärkningsvärt effektiv” (kursivering i original, s. 70-71). Wampold och Imels 2015 uppdaterade genomgång av bevisen avseende denna fråga resulterade i samma punktskattning på 0,80 (se även Munder et al., 2019).

Psykoterapins effektivitet är betydande jämfört med många medicinska, psykofarmakologiska, pedagogiska, kriminalvårdsmässiga och andra interventioner inom människovård (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer et al., 2001; Reed & Eisman, 2006). Faktum är att effektstorleken för psykoterapi på d = 0,80 (vilket översätts till r = 0,37) överstiger den för många vanliga medicinska behandlingar. Meyer et al. (2001) fann till exempel att korrelationen mellan koronar bypass-kirurgi vid stabil hjärtsjukdom och överlevnad efter fem år är 0,08, mellan antibiotikabehandling vid akut smärta i mellanörat hos barn och förbättring efter 2-7 dagar är 0,07, och mellan att ta aspirin och minskad risk att dö av hjärtinfarkt är 0,02. Dessa skulle kategoriseras som små eller ytterst små effektstorlekar (r = +0,10 anses vara en liten effekt enligt Cohens (1988) riktlinjer).

Ett populärt och lätt tolkat mått för att mäta behandlingens effektivitet är antalet som behövs för att behandla (NNT). Det avser antalet patienter som måste behandlas (t.ex. med ett läkemedel) för att en patient ska gynnas jämfört med patienterna i en kontrollgrupp som inte får behandlingen (t.ex. får placebo i stället för ett läkemedel; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Ett perfekt läkemedel skulle ha en NNT på 1,0, vilket innebär att endast en patient behöver få läkemedlet för att en patient ska gynnas. Men det finns kanske inga perfekta behandlingar och placebokontroller har ofta också vissa positiva effekter. Därför ligger mycket effektiva behandlingar vanligtvis i intervallet 2-4 och kliniker är ofta nöjda med NNT-värden på mindre än 10 för korta behandlingar av aktiv sjukdom (Kramer, 2008; Moore, 2009). Antibiotika kan vara ett undantag eftersom de är mycket effektiva i många fall. En av de mest effektiva behandlingarna inom hela medicinen är antibiotika för att behandla Helicobacter pylori-bakterier som orsakar magsår; de har ett NNT-värde på 1,1, vilket innebär att om 11 personer får medicinen kommer bakterierna att utrotas hos 10 av dem.

Många medicinska behandlingar har tyvärr mycket stora NNT-värden. Den mycket lilla korrelationen mellan att ta aspirin för att förhindra dödsfall i hjärtinfarkt (r = 0,02) översätts till exempel till ett NNT-värde på 127 (Wampold, 2007). Statinmedicinen atorvastatin (Lipitor) för att sänka kolesterol, det mest sålda läkemedlet i läkemedelshistorien, visade sig ha ett NNT-värde på 99,7 efter 3,3 år – 100 patienter skulle behöva ta medicinen i 3,3 år för att förhindra en hjärtattack (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Detta betyder inte att behandlingar med mycket höga NNT-värden inte är indicerade i många fall. Så länge riskerna med att ta ett läkemedel är minimala (t.ex. är förekomsten av inre blödningar låg för dem som tar aspirin) och kostnaderna är rimliga (t.ex. är aspirin billigt), kan nyttan av att förhindra även ett mycket litet antal förödande händelser (t.ex. död i hjärtinfarkt) resultera i en positiv avvägning av risker, kostnader och nytta. Den ibland begränsade nyttan av många starkt marknadsförda läkemedel i jämförelse med deras risker och kostnader är dock ett mycket kontroversiellt ämne (t.ex. Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

I kontrast till de mycket stora NNT-värdena för många läkemedel är NNT för psykoterapi baserat på en effektstorlek på d = 0,80 2,7, ett mycket lågt värde som indikerar en mycket effektiv behandling. Detta innebär att 2,7 psykoterapipatienter skulle behöva behandlas innan en av dem kan förväntas dra nytta av behandlingen (dvs. jämfört med patienterna i kontrollgruppen). Även om inte alla psykoterapipatienter förbättras ligger detta inom intervallet för behandlingar som anses vara mycket effektiva. Terapeuter, patienter, försäkringsbolag och allmänheten kan alla vara säkra på att psykoterapi har visat sig vara en mycket effektiv behandling som står sig väl i jämförelse med många andra hälso- och sjukvårdsinsatser.

Och även om den här diskussionen fokuserar på individuell psykoterapi kommer effektiviteten av grupp- kontra individuell psykoterapi att kortfattat nämnas, eftersom en nyligen genomförd meta-analys bidrar till att klargöra effektiviteten av var och en av dem. Historiskt sett har det funnits blandade resultat när det gäller överlägsenheten av individuell psykoterapi jämfört med grupppsykoterapi som behandlingsform. Men i en metaanalys från 2016 jämfördes effektiviteten hos de två formaten med hjälp av jämförelser inom studier, vilket är en viktig förbättring jämfört med tidigare jämförelser mellan studier (Burlingame et al., 2016). Denna metaanalys fann inga skillnader i resultat mellan individuella och gruppbehandlingsformat. Den aggregerade effektstorleken för de två behandlingsformaten var stor (Hedges g = 0,72), och det fanns inga skillnader mellan formaten när det gäller andelen behandlingsacceptans, bortfall, remission eller förbättring. De flesta studierna i denna metaanalys fokuserade på behandling av depression och ångest, även om flera studier undersökte medicinska problem, ätproblem, barndomsproblem och missbruksproblem. Eftersom antalet studier som undersökte dessa ytterligare frågor var mindre, är ytterligare forskning motiverad. Icke desto mindre bidrar denna metaanalys till att stödja behandlingsrekommendationer för gruppbehandling framför individuell behandling för patienter som föredrar det formatet. Med tanke på den ökade kostnadseffektiviteten för gruppbehandling erbjuder dessa resultat dessutom viktiga bevis för gruppterapins effektivitet och ändamålsenlighet som behandlingsalternativ.