30 juni 2017, av NCI Staff

Ett konservativt tillvägagångssätt vid operation för avlägsnande av lymfkörtlar kan vara det bästa för personer med melanom som har spridit sig från huden till en eller ett litet antal närliggande lymfkörtlar, visar nya resultat från en stor internationell klinisk studie.

I studien fanns det ingen skillnad i melanomspecifik överlevnad mellan patienter som endast fick ta bort de lymfkörtlar dit cancern sannolikt skulle sprida sig, så kallade sentinellymfkörtlar, och patienter som genomgick en mer omfattande operation för att ta bort ytterligare närliggande lymfkörtlar.

Patienter som genomgick den mer aggressiva operationen, visade studien, hade också betydligt fler komplikationer efter operationen.

Resultaten av den andra Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II), som delvis finansierades av NCI, publicerades den 8 juni i New England Journal of Medicine.

”Dessa resultat bör tolkas som att de ändrar praxis”, säger Daniel Coit, MD, från Memorial Sloan Kettering Cancer Center, skrev i en medföljande ledare.

”Detta är ett mycket tydligt, slutgiltigt resultat … som signalerar en vändning i riktning” för vården av personer med melanom, höll Howard Streicher, M.D., med, Han deltog inte i studien.

En långvarig fråga

De flesta patienter med nydiagnostiserat melanom genomgår en sentinel lymfkörtelbiopsi, där sentinellymfkörtlarna avlägsnas och undersöks för att ta reda på om cancern har spridit sig från huden. Om biopsin avslöjar melanomceller i sentinelknutorna rekommenderar läkarna vanligtvis ett omedelbart avlägsnande av de återstående regionala lymfkörtlarna.

”Det verkar logiskt att ta bort dessa knutor, även om vi inte kan upptäcka melanom där ännu”, för att hindra cancern från att spridas, förklarade MSLT-II:s huvudforskare Mark Faries, läkare, en kirurgisk onkolog vid Angeles Clinic and Research Institute, ett dotterbolag till Cedars-Sinai Medical Center, i Los Angeles.

Men hittills har överlevnadsfördelarna med denna ”kompletterande” lymfkörtelkirurgi varit oklara.

Deltagarna i MSLT-II var 18-75 år gamla och hade ett melanom i huden med en mellantjocklek (1,2-3,5 millimeter) som hade spridit sig till de utsända lymfkörtlarna men inte till andra delar av kroppen. (Tumörtjocklek är en faktor som påverkar en patients prognos.) De flesta patienterna i studien hade en eller två cancerinnehållande sentinel nodes.

Hälften av de 1 934 studiedeltagarna tilldelades slumpmässigt en omedelbar operation för att avlägsna de återstående lymfkörtlarna i området nära sentinel nodes (completion-surgery group). Den andra hälften övervakades med regelbundna ultraljudsundersökningar för att kontrollera om det fanns tecken på cancer i dessa regionala lymfkörtlar (observationsgruppen).

Alla deltagare hade regelbundna läkarbesök med fysiska undersökningar, laboratorietester och andra avbildningstester än ultraljud (t.ex. PET- eller datortomografi) som var standard för det center där de behandlades, sade Dr Faries. Medianuppföljningstiden var 43 månader och vissa patienter följdes i upp till 10 år.

Efter 3 år var den melanomspecifika överlevnaden 86 % i båda grupperna – det vill säga 86 % av patienterna i varje grupp hade inte dött av melanom. Efter 3 år hade 68 % av dem i gruppen med fullständig kirurgi och 63 % i observationsgruppen inte haft något återfall.

Skillnaden i sjukdomsfri överlevnad, skriver studiens författare, verkar bero på en minskning av återfall av cancer i lymfkörtlarna efter fullständig lymfkörtelkirurgi. Ingen meningsfull skillnad i spridning, eller metastasering, av melanom till andra delar av kroppen sågs mellan de två grupperna.

Komplikationer av operationen var vanligare i gruppen med fullständig kirurgi än i observationsgruppen. Vid det senaste uppföljningsbesöket hade 24,1 % av patienterna i gruppen som genomgick en kompletteringskirurgi och 6,3 % i observationsgruppen haft lymfödem, ett tillstånd som uppstår när överflödig lymfvätska ansamlas i vävnader och orsakar svullnad. Bland alla patienter med lymfödem var tillståndet lindrigt hos 64 % av patienterna, måttligt hos 33 % och allvarligt hos 3 %.

Restande frågor

MSLT-II-forskarna fortsätter att följa studiedeltagarna, sade Dr Faries, för att övervaka sjukdomsprogressionen och dödsfall på grund av melanom. De kommer också att leta efter eventuella ytterligare långsiktiga komplikationer till följd av den mer radikala operationen, till exempel nervskador.

Fynden hittills ”är definitiva, otvetydiga och helt förenliga … med de publicerade resultaten av en tidigare prospektiv, randomiserad klinisk prövning”, skrev Dr Coit i ledarartikeln. ”Den enda återstående frågan är om alla patienter med sentinel node-positivt melanom bör genomgå omedelbar komplettering av lymfkörteln.”

Men även om Dr Faries håller med om att studien ändrar praxis är hans åsikt att kompletteringskirurgi ”inte längre är det enda ’standard’-alternativet för dessa patienter”. Mer omfattande kirurgi, sade han, ger patienterna information om deras prognos som kan påverka deras beslut om adjuvant behandling, behandling som ges efter operationen för att minska risken att cancern kommer tillbaka.

Sedan 2015 har ett nytt adjuvant behandlingsalternativ funnits tillgängligt för patienter med melanom i stadium III, och studier av andra adjuvanta behandlingar pågår. Och ”eftersom de tillgängliga terapierna helt klart har betydande för- och nackdelar kan informationen vara värd nackdelen med kirurgi” för vissa patienter, sade Dr Faries.

Hur som helst, sade Dr Streicher, ”om sjukdomen har gått till lymfkörtlarna har spridningen troligen redan skett, innan vi blev medvetna om tumören och säkerligen innan operationen”. Forskare har funnit att samma sak gäller för bröstcancer, påpekade han, där ”man inte får bättre resultat med mer omfattande kirurgi.”

Och även om patienter som får ett återfall av melanom i lymfkörtlarna kan få dem bortopererade vid tidpunkten för återfallet, ”vill många patienter ha så låg risk som möjligt för ett eventuellt återfall, även utan att det ger en överlevnadsfördel”, sade dr Faries. ”Så omedelbar operation förblir ett alternativ, men ett alternativ som betydligt färre patienter kommer att välja med denna nya information.”

I framtiden, sade Dr Streicher, ”måste vi göra bättre stadieindelning , och vi måste bättre förstå sjukdomens biologi, så att vi vet vem vi ska behandla med adjuvant terapi och vem som botas av kirurgi.”