Abstract

Bakgrund. Sierra Leone har de flesta fall av ebolavirus sjukdom (EVD) som någonsin rapporterats. Trenderna för laboratoriebekräftad EVD, symtompresentation och riskfaktorer har inte beskrivits fullt ut.

Metoder. EVD-fall som inträffade mellan den 23 maj 2014 och den 31 januari 2015 presenteras efter geografi, demografi och riskfaktorer för alla personer som hade laboratoriebekräftad EVD, som identifierades med hjälp av ebolavirusspecifika omvänd transkriptionspolymeraskedjereaktionsbaserade tester.

Resultat. Under studieperioden hade 8056 personer laboratoriebekräftad EVD. Deras medianålder var 28 år, 51,7 % var kvinnor. Vanliga symtom var feber (90,4 %), trötthet (88,3 %), aptitlöshet (87,0 %), huvudvärk (77,9 %), ledvärk (73,7 %), kräkningar (71,2 %) och diarré (70,6 %). Bland personer med bekräftade fall rapporterade 47,9 % att de hade haft kontakt med någon med misstänkt EVD eller någon annan sjuk person, och 25,5 % rapporterade att de hade deltagit i en begravning, varav 66,2 % rapporterade att de hade rört kroppen. Incidensen av EVD var högst under perioden 1-30 november 2014, 7,5 per 100 000 invånare och vecka, och minskade till 2,1 per vecka under perioden 1-31 januari 2015. Mellan 23 maj och 30 augusti 2014 hade två distrikt den högsta incidensen på 3,8 och 7,0 per 100 000 invånare per vecka som minskade >97 % fram till 1-31 januari 2015. I jämförelse rapporterade de distrikt som inkluderar huvudstaden en 10-faldig ökning av incidensen per vecka under samma tidsperioder.

Slutsatser. Nästan hälften av patienterna med EVD i Sierra Leone rapporterade fysisk kontakt med en person som var sjuk i EVD eller med en död kropp, vilket belyser möjligheterna till förebyggande åtgärder.

Uppbrottet av ebolavirus i Västafrika (art Zaire ebolavirus) är det största i historien med ihållande överföring i flera länder. Guinea, Sierra Leone och Liberia har drabbats hårdast. Det första förmodade dödsfallet inträffade i Guinea i december 2013 , och de första fallen i Sierra Leone upptäcktes i maj 2014 . De första överföringarna i Sierra Leone var koncentrerade till de östra distrikten Kailahun och Kenema; fallen blev sedan vanligare i de västra distrikten, inklusive huvudstaden Freetown (uppskattad befolkning 2014, 1 304 507) .

Ebolavirus sjukdom (EVD) orsakas av virus i släktet Ebolavirus (familjen Filoviridae). Ebolavirus, som är genusens prototypvirus, upptäcktes för första gången i Zaire (numera Demokratiska republiken Kongo) 1976 och är det virus som är ansvarigt för det nuvarande utbrottet i Västafrika . EVD kännetecknas av plötsligt insättande av feber och illamående, vanligen tillsammans med myalgi, huvudvärk, kräkningar, diarré och buksmärtor . Under den nuvarande epidemin uppvisade färre patienter hemorragiska symtom vid presentationstillfället . I allvarliga fall utvecklas chock som leder till multiorgansvikt och död, med en total dödlighet på 50-90 %.

För närvarande finns det ingen specifik behandling för EVD; den stödjande vården innefattar tidig återupplivning av volymen, elektrolytruppfyllning, behandling av samtidiga infektioner och symtomatisk behandling. För att lyckas kontrollera ett utbrott av ebolavirus krävs flera viktiga åtgärder: säkra begravningar, kontaktspårning, tidig identifiering av fall, snabb isolering, tillgänglig och snabb laboratorietestning samt vård av de smittade . Det är också nödvändigt att medicinsk personal och samhällen utbildas i att känna igen fall av EVD och följa smittskyddsrutiner så att misstänkta fall, inklusive oförklarliga dödsfall, rapporteras och riskerna för överföring minimeras.

För att övervaka epidemin har Sierra Leones ministerium för hälsa och sanitet (MoHS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) och Världshälsoorganisationen (WHO) inrättat ett övervakningssystem, Sierra Leones databas för viral hemorragisk feber (VHF), som innehåller både laboratoriedata och data som rapporterats av patienter som misstänks ha drabbats av ett fall eller av deras släktingar och som samlats in av utredare av fall. Laboratorieresultaten för EVD övervakades också och rapporterades dagligen i ministeriets lägesrapport (Sit-Rep). I den här artikeln analyserar vi de epidemiologiska uppgifterna i Sierra Leone från den 23 maj 2014 till den 31 januari 2015, med hjälp av både de dagliga rapporterna från MoHS och Sierra Leones VHF-databas. VHF-data inkluderar sociodemografiska egenskaper samt potentiell exponering för infektion.

PERSONER OCH METODER

EVD-övervakning

Sierra Leone införde ett varnings- och responssystem som den huvudsakliga processen för identifiering av personer med möjlig EVD (både döda och levande). Varningar genererades av samhället, familjemedlemmar, kontaktspårare och/eller läkare och ringdes in till en nationell eller lokal ebola-hotline. Dessa larm granskades, organiserades per distrikt och delades med varje distriktshälsokontor så att en insatsgrupp kunde undersöka dem. Dessutom sökte vissa potentiella fallpatienter vård på en hälsocentral på grund av sjukdom, vilket inledde fallutredningar.

EVD-falldefinition

Alla potentiella EVD-fall undersöktes och bedömdes inledningsvis för att avgöra om de uppfyllde definitionen av ett misstänkt eller troligt fall. I maj till juli anpassades definitionerna för misstänkt, troligt och bekräftat fall av EVD från WHO:s rekommendationer, men definitionerna tillämpades inte konsekvent på fältet. I augusti fastställde hälsoministeriet följande definitioner: ett misstänkt eller troligt fall uppfyllde ≥1 av tre kriterier: (1) en person med feber och ≥3 av följande symtom: kräkningar, huvudvärk, illamående, diarré, andningssvårigheter, trötthet, buksmärta, aptitlöshet, muskel- eller ledvärk, oförklarlig blödning, sväljningssvårigheter och hicka; (2) en symtomgivande person (se listan ovan) som deltog i en begravning eller tog hand om en sjuk person; och (3) ett oförklarligt dödsfall. Bekräftade fall, inklusive i lik, var de som testades positivt med ett RT-PCR-test (reverse-transcription polymerase chain reaction) som är specifikt för ebolavirus.

Laboratorietestning

Högblod från levande patienter och munsvabbprover från lik skickades till ett av flera laboratorier i Sierra Leone. EVD identifierades genom Ebolavirus-specifika RT-PCR-baserade tester . Hos patienter med EVD kan viruset i allmänhet påvisas genom kvantitativ RT-PCR inom 72 timmar efter symtomdebut . Symptomatiska personer vars prov gav obestämda eller negativa resultat rekommenderades att få ett andra prov insamlat ≥72 timmar efter symtomdebut och testat.

Dataanalys

Vi analyserade data från VHF-övervakningssystemet som skickades in den 4 februari 2015 för bekräftade fall som rapporterats från och med den 31 januari 2015 och data från MoHS Sit-Rep som publicerades den 1 februari 2015 för alla bekräftade fall som rapporterats från och med den 31 januari 2015 . Dessa 2 datakällor kompletterar varandra: VHF-övervakningssystemet innehåller information som inte finns tillgänglig i MoHS Sit-Rep men har en fördröjning på cirka 2-4 veckor innan fallrapporterna är kompletta, och MoHS Sit-Rep rapporterar antalet bekräftade fall inom 1 dag efter testning och ger därmed ett mer aktuellt antal.

Många vårdanställda, inklusive flebotomister, övervakningsansvariga, sjuksköterskor, läkare och Röda Korsets frivilliga, ansvarade för att fylla i formulär för fallutredning. De intervjuade patienter eller familjemedlemmar med hjälp av ett standardiserat formulär för fallutredning och samlade in information, t.ex. adress, ålder, kön, yrke, datum för symtomdebut, eventuell exponering och symtom. Informationen från detta formulär fördes in i VHF-övervakningssystemet med hjälp av programmet Epi Info Viral Hemorrhagic Fever som utvecklats i programvaran Epi Info 7 (CDC). Resultaten av de kliniska resultaten och laboratorietesterna fördes in i patientens journal i VHF-övervakningssystemet i takt med att resultaten rapporterades till CDC:s och WHO:s övervakningsteam i varje sjukvårdsdistrikt. Distriktsuppgifterna slogs samman på nationell nivå för att skapa en nationell VHF-databas.

Vi analyserade den nationella databasen med hjälp av SAS-programvaran version 9.3 (SAS Institute). I uppgifterna från VHF-övervakningssystemet analyserade vi bekräftade fall efter rapporteringsdatum, datum för symtomdebut, distriktsboende, kön, ålder, yrke och rapporterad närvaro vid en begravning eller kontakt med en patient med misstänkt fall eller en sjuk person under månaden före symtomdebut. Vi analyserade också rapporterade symtom vid tidpunkten för fallutredningen. Distriktets befolkningsuppskattningar för 2014 rapporterades i MoHS Sit-Rep och befolkningens åldersuppskattningar kommer från FN . Relativa risker och 95 % konfidensintervall beräknades för varje åldersgrupp jämfört med den yngsta åldersgruppen. Incidensfrekvensen per vecka beräknades genom att dividera det totala antalet bekräftade fall under rapporteringsperioden från MoHS Sit-Rep med antalet dagar under rapporteringsperioden och sedan multiplicera med 7. Vi utförde χ2-tester för att bedöma om det fanns statistiskt signifikanta skillnader per månad i andelen av alla bekräftade fall både per riskfaktor och bland vårdpersonal.

RESULTAT

Incidens

Baserat på data från MoHS Sit-Rep inträffade 8056 bekräftade fall av EVD i Sierra Leone mellan den 23 maj 2014 och den 31 januari 2015. Nationellt sett var den högsta incidensen 7,5 per 100 000 invånare per vecka under perioden 1-30 november 2014, med totalt 2042 bekräftade fall, och minskade till 2,1 per vecka under perioden 1-31 januari 2015, med 580 bekräftade fall. Mellan den 23 maj och 30 augusti 2014 hade Kenema- och Kailahun-distrikten det högsta antalet bekräftade fall (356 respektive 470), vilket utgjorde 74,1 % av alla bekräftade fall under denna tid (figur 1 ). Incidensen under denna tid var 3,8 och 7,0 per 100 000 invånare per vecka i Kenema respektive Kailahun, med en topp i augusti i båda distrikten.

Incidensen i dessa 2 distrikt minskade, med respektive incidens i Kenema och Kailahun på 0,2 respektive 0 per 100 000 invånare per vecka under 1-31 januari 2015. Incidensen av bekräftade fall i 2 västra distrikt, Western Area Rural och Western Area Urban (per 100 000 invånare per vecka) ökade dock från 0,4 under perioden 23 maj-30 augusti till 17,7 under perioden 1-30 november och minskade sedan till 4,7 under perioden 1-31 januari 2015. Under hela perioden, från den 23 maj 2014 till den 31 januari 2015, hade distrikten Western Area Urban och Western Area Rural, där Freetown ingår, det högsta antalet kumulativa bekräftade fall (n = 3158), 39,2 % av alla fall i hela landet. Port Loko-distriktet hade det näst högsta antalet, med 1322 fall, 16,2 % av alla fall i hela landet.

Kumulativa fall

Den 31 januari 2015 rapporterades sammanlagt 8311 bekräftade fall av EVD i VHF-övervakningssystemet. Cirka 22,4 % av alla bekräftade fall (1865 av 8311) identifierades först i lik. Denna andel ökade med tiden och var störst under november (30,4 %), då flest bekräftade fall rapporterades, och minskade sedan i december (16,5 %) och januari (3,9 %). Bland fall med information om veckan då symtomen började (6773 av 8311) var flest bekräftade fall per vecka då symtomen började under vecka 38 (14-20 september 2014) (n = 406), veckan då den 3-dagars nationella hus-till-hus-kampanjen med aktiv övervakning pågick; antalet bekräftade fall var lägre under vecka 39 men fortsatte att öka under veckorna 40-44 för att sedan minska (figur 2). Kailahun och Kenema, de två distrikt som hade flest fall av EVD i början av epidemin, har haft sjunkande antal fall sedan vecka 31 (28 juli-2 augusti ) för Kailahun och vecka 32 (3-9 augusti) för Kenema, medan antalet fall i andra distrikt ökade under september till november för att sedan börja minska i december och januari.

Medianålder i EVD-fall

Medianåldern i alla bekräftade EVD-fall i Sierra Leone var 28 år (interkvartilintervall, 6-49 år), med 7,3 % av de drabbade i åldern <5 år, 14,5 % i åldern 5-14 år, 62,8 % i åldern 15-49 år och 15,3 % i åldern ≥50 år. Incidensen av EVD under perioden 23 maj 2014-31 januari 2015 ökade med stigande ålder, från 66,5 per 100 000 barn i åldern <5 år till 236,2 per 100 000 vuxna i åldern ≥50 år (relativ risk, 3,5; 95 % konfidensintervall, 3,4-3,7) (tabell 1). Ungefär hälften (51,7 %) av dem med bekräftade fall var kvinnor.

beteendemässiga riskfaktorer

Information samlades in om huruvida den fallpatient som undersöktes hade deltagit i en begravning eller haft kontakt med någon som hade ett känt eller misstänkt fall av EVD eller med någon sjuk person inom 1 månad före symtomdebut. Bland de 55,6 % av dem med bekräftade fall (4621 av 8311) för vilka uppgifter fanns tillgängliga rapporterade 25,5 % (1179 av 4621) att de hade deltagit i en begravning inom en månad före symtomdebut; bland dessa rapporterade 66,2 % (518 av 782) att de hade rört kroppen (tabell 2). Dessutom rapporterade 47,9 % (2340 av 4885) av de 58,8 % (4885 av 8311) med bekräftade fall som svarade på frågan om kontakt med en patient med misstänkt fall eller en sjuk person inom en månad efter symtomdebuten att de hade haft kontakt med en sådan person. Mer specifikt rapporterade 28,7 % (1402 av 44 885) kontakt med någon efter döden, 11,4 % (558 av 4885) kontakt med en levande sjuk person, <1,0 % (53 av 4885) kontakt med både en levande sjuk person och någon efter döden, 6,7 % (327 av 4885) saknade information om huruvida kontakten var död eller levande, och 52,1 % (2545 av 4885) registrerades som att de inte haft någon kontakt med någon som misstänktes ha drabbats av EVD eller med någon sjuk person (data visas inte). Tillsammans rapporterade 49,2 % av fallpatienterna att de deltagit i en begravning och/eller haft kontakt med en misstänkt fallpatient eller sjuk person.

Riskfaktorer för ebolavirusinfektion har inte förändrats nämnvärt under epidemins gång, med undantag för andelen som rapporterar att de deltagit i en begravning, som var lägre under de sista fem månaderna av studieperioden (oktober-januari) än under de första fem månaderna (maj-september) (tabell 2). Dessutom minskade andelen och antalet bekräftade fall som rapporterades bland vårdpersonal från 9,3 % av alla fall (67 av 723) i augusti till 2,2 % (22 av 1013) i december och 1,2 % (3 av 250) i januari (P < .001) (tabell 3). Från den 23 maj 2014 till den 31 januari 2015 rapporterades sammanlagt 264 vårdpersonal i VHF-databasen som smittade med ebolavirus.

Symtom

Av alla bekräftade fall där specifika tecken och symtom registrerades registrerades feber i 90 fall.4 % (4423 av 4893), intensiv trötthet eller allmän svaghet hos 88,3 % (4195 av 4752), aptitlöshet hos 87,0 % (4063 av 4671), huvudvärk hos 77,9 % (3312 av 4252), ledvärk hos 73.7 % (3037 av 4118), kräkningar hos 71,2 % (2870 av 4029), diarré hos 70,6 % (2747 av 3891), muskelsmärta hos 70,2 % (2824 av 4025) och buksmärta hos 70,1 % (2849 av 4065). Andra mindre vanligt förekommande symtom var konjunktivit, utslag, hosta, sväljningssvårigheter, halsont, gulsot, förvirring och hicka; oförklarlig blödning registrerades hos 3,7 % (7 av 187).

DISKUSSION

Det västafrikanska utbrottet av ebolavirus är den största EVD-epidemin som någonsin har registrerats och har spridits till flera länder. Vid tidigare utbrott av ebolavirus har strikta åtgärder för att snabbt identifiera och isolera fall, spåra deras kontakter och minska överföringen från exponering för symtomgivande personer och döda kroppar genom säkra begravningsmetoder varit framgångsrika . Dessutom har strikta smittskyddsrutiner för vårdpersonal på ebolabehandlingscenter använts med framgång vid tidigare utbrott för att minska smittan hos vårdpersonal när ebolaviruset har identifierats som det etiologiska agenset . I det senaste utbrottet har epidemins storlek, befolkningens rörlighet samt den tidiga spridningen och den ihållande överföringen i tätbefolkade stadsmiljöer utmanat folkhälsosamhällets resurser och dess förmåga att effektivt genomföra samma kontrollstrategier . De exponeringar som rapporterats i detta utbrott – vårdpersonalens och familjemedlemmarnas kontakt med misstänkta fall, inklusive kontakt med lik och beröring av kroppar vid begravningar – överensstämmer med dem som rapporterats i andra utbrott . För ungefär hälften av fallen i VHF-data har dock ingen känd exponering registrerats. Detta kan avspegla den stigmatisering som är förknippad med en EVD-diagnos . Andra viktiga bidragande faktorer kan vara variationer i intervju- och datainsamlingsfärdigheter bland dem som genomförde fallundersökningarna, varav många inte hade någon tidigare erfarenhet av denna verksamhet.

De minskade incidenssiffrorna för EVD i Kenema och Kailahun sedan början av augusti 2014 och minskningar i andra distrikt tyder på att det är möjligt att minska antalet fall av EVD. I Kenema genomfördes insatser som kan ha minskat antalet i nya fall, inklusive inrättandet av ett behandlingscenter och laboratorium, vilket möjliggör isolering och snabb identifiering av nya fall, större tillgång till och användning av omedelbar säker begravning vid dödsfall, bildande och användning av team för utredning av fall samt ett distriktsomfattande team med >400 hälsovårdare i samhället som övervakade kontakter i sina egna samhällen. Andra åtgärder som inte har utvärderats till fullo omfattar utbildning av lokala paramount chiefs (som kontrollerar rättssystemet i deras hövdingdöme) och befolkningen i allmänhet, en stark distriktsstruktur för ebolainsatser (inklusive en arbetsgrupp, en samordningskommitté och en nödoperationscentral) för att styra medel och ta itu med omedelbara problem, och ett avgiftsfritt nummer för att rapportera misstänkta fall och lik (personlig kommunikation med Andrew Ramsay, WHO:s distriktssamordnare, Kenema-distriktet). Det faktum att dessa två distrikt var centrum för tidigare endemisk överföring av lassafeber och platsen för särskilda givarfinansierade lassafeberprogram kan också ha bidragit avsevärt till folkhälsan och samhällets reaktion där.

Denna rapport har sammanfattat uppgifter från två källor, VHF-övervakningssystemet och MoHS-rapporterna om laboratoriebekräftade fall per distrikt. Även om antalet bekräftade fall som rapporteras i denna artikel är stort, kan de bara utgöra en bråkdel av alla fall. Många misstänkta fall och dödsfall i samband med misstänkta och sannolika fall har aldrig rapporterats, undersökts eller testats för ebolavirus. Vid vissa tillfällen under ebolaepidemins höjdpunkt kan fall ha rapporterats till hälsovårdstjänstemännen i distrikten men inte undersökts på grund av personalbrist. En modell uppskattade att antalet verkliga fall av EVD kan vara ≥2,5 gånger så stort som antalet rapporterade fall, baserat på en utvärdering av ett fallvarningssystem som för närvarande finns på plats och fälterfarenheter med frekventa dolda fall eller dödsfall i olika samhällen . I Sierra Leone kan antalet verkliga fall vara dubbelt så högt som det rapporterade antalet. Dessutom kan den relativt strikta falldefinitionen (feber plus tre andra symtom för dem som inte har en känd fallkontakt) som använts sedan augusti leda till att atypiska eller lindrigare fall underrapporteras.

Flera fall som rapporterades i VHF-övervakningssystemet saknade information om symtom, potentiell exponering för smitta och slutresultat, och fallrapporteringen var 2-4 veckor försenad. Utbrottets omfattning är en av orsakerna till den ofullständiga och försenade rapporteringen av fall i VHF-systemet, eftersom många distrikt hade begränsat med tillgänglig personal som kunde utreda fallen fullt ut och föra in data. Symtom och riskfaktorer var självrapporterade och registrerades av många anställda med varierande utbildning och erfarenhet, vilket kan leda till en underskattning av den verkliga symtomprevalensen och en felaktig klassificering av symtom. De egenskaper hos de EVD-fall som rapporteras här är därför kanske inte representativa för alla fall i Sierra Leone.

Om det inte finns tillgång till vacciner eller definitiv behandling är det viktigt att tillämpa standardåtgärder för kontroll av folkhälsan för att bromsa och stoppa epidemin. Dessa omfattar omfattande kontaktspårning, följt av daglig övervakning av kontakter för att upptäcka symtom, med snabb transport till ett behandlingscenter där misstänkta fall kan tas om hand på ett säkert sätt och säkra begravningar, allt utfört grundligt och effektivt. Genomförandet av dessa åtgärder är avgörande för att få slut på utbrotten av ebolavirus.

Notiser

Acknowledgments. Vi är tacksamma för de hängivna insatserna från personalen vid Republiken Sierra Leones regering, USA:s ambassad i Freetown, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Världshälsoorganisationen och många andra nationella och internationella organisationer som reagerar på ebolaepidemin, ofta med personlig risk, och vi är tacksamma mot folket i Sierra Leone. Sierra Leone Ebola Response Group bestod av hundratals medlemmar från följande enheter: CDC, Atlanta, Georgia; National Health Laboratory Service, Gauteng, Sydafrika; och Sierra Leone Ministry of Health and Sanitation, Freetown.

Författarbidrag. P. D. var huvudförfattare, hade full tillgång till uppgifterna och tar ansvar för uppgifternas integritet och noggrannheten i dataanalysen. A. J., J. T. P., Z. Y. och T. G. K. hjälpte till att utforma och redigera artikeln och tar fullt ansvar för dess innehåll.

Disklaim. Resultaten och slutsatserna i detta manuskript är författarnas och representerar inte nödvändigtvis åsikterna hos CDC eller andra regeringar och organisationer.

Finansiellt stöd. Ebolainsatsen i Sierra Leone och lönebidrag till författarna finansierades av flera organisationer, inklusive men inte begränsat till regeringarna i Sierra Leone, USA, Sydafrika och Storbritannien.

Potentiella intressekonflikter. Alla författare: Alla författare: Inga rapporterade konflikter.

Alla författare har lämnat in ICMJE-formuläret för avslöjande av potentiella intressekonflikter. Konflikter som redaktörerna anser vara relevanta för manuskriptets innehåll har redovisats.