Abstract

Fetma är en betydande riskfaktor för högt blodtryck och kardiovaskulära följdsjukdomar till följd av högt blodtryck. Viktminskning har visat sig vara effektivt för att sänka blodtrycket hos överviktiga personer. Syftet med den här studien var att visa effekten av en viktminskningsintervention på det totala läkemedelsbehovet för överviktiga, hypertoniska patienter. Detta var en delstudie av studien Hypertension Optimal Treatment (HOT). Patienter i HOT-studien som hade ett kroppsmasseindex ≥27 kg/m2 randomiserades till att antingen få viktminskningsinterventionen, som omfattade kostrådgivning och gruppstöd, eller att fungera som kontrollgrupp. Patienternas vikt och antal läkemedelssteg (enligt HOT-protokollet) som krävdes för att uppnå måldiastoliskt blodtryck mättes vid 3, 6, 12, 18, 24 och 30 månader.

Patienterna i viktminskningsgruppen förlorade signifikant mer vikt än kontrollgruppen endast vid 6 månader (-3,2 ± 4,3 respektive -1,8 ± 2,7 kg för viktminskningsgruppen jämfört med kontrollgruppen, P = 0,05). Viktminskningsgruppen tenderade att återfå sin vikt efter de första 6 månaderna av studien. Patienterna i viktminskningsgruppen använde dock betydligt färre antal läkemedelssteg än kontrollgruppen vid alla tidsintervall utom 3 månader. Viktminskning verkar vara ett användbart verktyg för blodtryckshantering hos patienter som behöver medicinering för att kontrollera sitt blodtryck. Am J Hypertens 1999;12:1175-1180 ©S 1999 American Journal of Hypertension, Ltd.

Den lämpliga kontrollen av högt blodtryck förblir ett utmanande problem i den medicinska praktiken. Hypertoni är den främsta orsaken till kontorsbesök hos primärvårdsläkare. Hypertoni är också en av de erkända re-versible riskfaktorerna för kardiovaskulära sjukdomar, som fortfarande är den främsta dödsorsaken i detta land.1

Delvis på grund av bättre kontroll av hypertoni har dödstalen för kardiovaskulära sjukdomar sjunkit i detta land under de senaste åren. Trots dessa goda nyheter är kontrollfrekvensen för högt blodtryck i allmänhet fortfarande mycket lägre än vad som är idealiskt. Av alla hypertoniker har <30 % god tryckkontroll till <140/90 mm Hg, och endast ungefär hälften av de behandlade har kontroll i detta intervall.1

De med hypertoni i stadium II och högre är särskilt svåra att kontrollera. Dessa patienter kräver ofta ett större antal läkemedel och högre doser av läkemedel för att uppnå adekvat blodtryckskontroll. Både biverkningar och behandlingskostnader är betydande problem i samband med ökande doser och ökande antal läkemedel.1

I nuvarande behandlingsriktlinjer krävs en kombination av livsstilsstyrning och medicinering hos patienter med svårare former av hypertoni. Tyvärr misslyckas många patienter och många behandlare med att lägga lämplig vikt vid livsstilsbehandling när läkemedelsbehandling väl har inletts.1

Av de livsstilsförändringar som har visat sig vara gynnsamma tycks viktnedgång vara den mest effektiva. Kroppsvikt och blodtryck är starkt förknippade.2,3 Överviktiga patienter löper större risk att ha högt blodtryck än magra patienter. Sedan en tid tillbaka vet vi att viktnedgång leder till en sänkning av blodtrycket. De flesta studier om viktminskning har gjorts på patienter utan medicinering eller med gränsfall eller hypertoni i stadium I.4

The Hypertension Optimal Treatment Study (HOT) var en prospektiv, randomiserad studie som syftade till att fastställa den optimala blodtryckssänkningen hos hypertonipatienter över 50 år med ett diastoliskt blodtryck (DBP) i utgångsläget >100 mm Hg. Patienterna tilldelades slumpmässigt att uppnå ett mål DBP på 90, 85 eller 80 mm Hg. En stegvis ökning av antalet och dosen av läkemedel användes för att uppnå dessa DBP-mål. Denna studie utgjorde en lämplig miljö för att undersöka effekten av viktminskning på läkemedelsanvändning för att uppnå målblodtryck.5

Förra studier har visat effekten av viktminskning på behovet av blodtryckssänkande medicinering hos en liten grupp överviktiga hypertonipatienter,6 hos milt hypertoniska överviktiga patienter,7 och hos normalviktiga hypertonipatienter.8 Därför utfördes den här studien för att fastställa om en beteendeintervention i form av kost som leder till viktminskning skulle möjliggöra färre läkemedel eller lägre läkemedelsdoser för att uppnå målblodtryck i en mycket fet grupp äldre patienter med hypertoni i stadium II eller högre.

Metoder

Metoderna för Hypertension Optimal Treatment (HOT)-studien har publicerats tidigare.5 Tillstånd till utförandet av delstudien erhölls från den amerikanska HOT-styrkommittén. Eftersom randomiseringen av patienterna i HOT-studien baserades på målblodtryck, påverkade denna substudieintervention av viktnedgång inte huvudstudien negativt. Patienterna ansågs vara berättigade till understudien om de uppfyllde HOT:s urvalskriterier och hade ett kroppsmasseindex (BMI) på ≥27 kg/m2 vid randomiseringen. Patienterna randomiserades i enkel blindning till antingen interventionsgruppen för viktminskning eller kontrollgruppen. Randomiseringen gjordes på ett blockerat sätt för att säkerställa att lika många av de tre HOT-behandlingsgrupperna fanns i både viktminskningsinterventionsgruppen och kontrollgruppen.

Patienterna i viktminskningsinterventionsgruppen fick individuell rådgivning av en registrerad dietist inom 10 dagar efter randomiseringen. Under denna första session fick patienterna råd om matval och beredning, och mål för viktminskningen fastställdes. Total kalorirestriktion och minskning av fettintaget var de enda metoder som användes i viktminskningsstrategin. Patienterna råddes inte att träna. Patienterna fick råd igen vid ett uppföljningstillfälle 2-4 veckor efter det första rådgivningstillfället. Patienterna i den experimentella armen deltog också i gruppstödsmöten två gånger per månad under de första tre månaderna av studiedeltagandet och därefter var tredje till sjätte månad under hela studiens löptid. Kontrollpatienterna fick veta av forskningssjuksköterskorna att de borde gå ner i vikt, men de fick ingen formell kostrådgivning eller gruppstöd. Vikten för båda grupperna mättes med 6 månaders mellanrum under den uppföljning som krävs enligt HOT-protokollet. Blodtrycket titrerades till DBP-målet enligt HOT-protokollet. Antalet läkemedelssteg som krävdes för att uppnå mål-DBP räknades vid 3 månader, 6 månader och vid varje 6-månadersintervall därefter. Metoden för att räkna läkemedelsstegen beskrivs i tabell 1. En urvalsstorlek på 110 patienter med lika många i varje DBP-behandlingsgrupp beräknades för att upptäcka en genomsnittlig skillnad på ett medicineringssteg med en styrka på 80 % vid signifikansnivån α = 0,05. Student t-testet användes för att upptäcka skillnader i antalet medicineringssteg mellan viktminsknings- och kontrollgrupper, både för hela grupper och stratifierat efter målblodtryck. Jämförelser av systoliskt och diastoliskt blodtryck gjordes med hjälp av tvåvägs variansanalys och Student-Newman-Keuls-metoden för parvisa multipla jämförelser. Protokollet och samtyckesblanketterna godkändes av Institutional Review Board vid University of Mississippi Medical Center. Alla patienter gav informerat samtycke till både HOT-studien och delstudien om viktminskning.