7-punktsplan

Diarrésjukdomar: grunderna: GrundernaDiarré definieras som att man har lös eller vattnig avföring minst tre gånger per dag, eller oftare än normalt för en person. Även om de flesta episoder av barndiarré är lindriga kan akuta fall leda till betydande vätskeförlust och uttorkning, vilket kan leda till döden eller andra allvarliga konsekvenser om vätskorna inte ersätts vid de första tecknen på diarré.

Vad orsakar diarré?
Diarré är ett vanligt symtom på gastrointestinala infektioner som orsakas av ett brett spektrum av patogener, inklusive bakterier, virus och protozoer. Endast en handfull organismer är dock ansvariga för de flesta akuta fall av barndiarré.8 Rotavirus är den främsta orsaken till akut diarré och står för cirka 40 procent av alla sjukhusinläggningar på grund av diarré hos barn under fem år i världen.9 Andra viktiga bakteriella patogener är E. coli, Shigella, Campylobacter och Salmonella, samt V. cholerae under epidemier (ruta 1). Cryptosporidium har varit den mest frekvent isolerade protozoiska patogenen bland barn som besöks på sjukvårdsinrättningar och förekommer ofta bland hiv-positiva patienter (ruta 2). Även om kolera ofta betraktas som en viktig orsak till att barn dör på grund av diarré, förekommer de flesta fall bland vuxna och äldre barn.
Hur överförs patogener som orsakar diarré?
De flesta patogener som orsakar diarré har ett likartat överföringssätt – från avföringen hos en person till munnen hos en annan person. Detta kallas fekal-oral överföring. Det kan dock finnas skillnader i det antal organismer som krävs för att orsaka klinisk sjukdom, eller i den väg som patogenen tar när den färdas mellan individer (t.ex. från avföring till mat eller vatten som sedan intas).

Vilka är de vanligaste formerna av akut diarré hos barn?
Det finns tre huvudformer av akut barndiarré, som alla är potentiellt livshotande och kräver olika behandlingsförlopp:

• Akut vattnig diarré inkluderar kolera och är förknippad med betydande vätskeförlust och snabb uttorkning hos en infekterad individ. Den varar vanligtvis i flera timmar eller dagar. De patogener som generellt orsakar akut vattnig diarré är V. cholerae- eller E. coli-bakterier samt rotavirus.
• Blodig diarré, ofta kallad dysenteri, kännetecknas av synligt blod i avföringen. Den är förknippad med tarmskador och näringsförluster hos en infekterad individ. Den vanligaste orsaken till blodig diarré är Shigella, ett bakteriellt agens som också är den vanligaste orsaken till allvarliga fall.
• Persisterande diarré är en episod av diarré, med eller utan blod, som varar i minst 14 dagar.Undernärda barn och de som lider av andra sjukdomar, t.ex. aids, är mer benägna att utveckla persisterande diarré. Diarré tenderar i sin tur att förvärra deras tillstånd.

Varför är barn mer sårbara?
Barn med dålig näringsstatus och dålig allmänhälsa samt barn som utsätts för dåliga miljöförhållanden är mer mottagliga för allvarlig diarré och uttorkning än friska barn (figur 5). Barn löper också större risk än vuxna att drabbas av livshotande uttorkning eftersom vatten utgör en större andel av barns kroppsvikt. Små barn använder mer vatten under en dag med tanke på deras högre ämnesomsättning, och deras njurar har sämre förmåga att bevara vatten jämfört med äldre barn och vuxna.
Hur kan diarré förebyggas?
För att minska diarré hos barn krävs insatser för att göra barnen friskare och mindre benägna att utveckla infektioner som leder till diarré, rena miljöer som är mindre benägna att överföra sjukdomar och stöd från samhällen och vårdgivare för att konsekvent förstärka hälsosamma beteenden och rutiner över tid.

Många välkända insatser för barns överlevnad är avgörande för att minska antalet dödsfall bland barn på grund av diarré.De fungerar på två sätt: antingen genom att direkt minska barnets exponering för de patogener som orsakar diarré (t.ex. genom att tillhandahålla säkert dricksvatten) eller genom att minska barnets mottaglighet för svår diarré och uttorkning (genom förbättrad kost och allmän hälsa).
VATTEN, SANITERING OCH HYGIENE
Förbättrad tillgång till säkert vatten och adekvat sanitet, tillsammans med främjande av goda hygienrutiner (särskilt handtvätt med tvål), kan bidra till att förebygga barndiarré. 88 procent av dödsfallen i diarréer i världen uppskattas bero på osäkert vatten, otillräckliga sanitära förhållanden och dålig hygien.14
Programmen för vatten, sanitet och hygien omfattar vanligtvis ett antal åtgärder som syftar till att minska antalet fall av diarré. Dessa inkluderar: bortskaffande av mänsklig avföring på ett sanitärt sätt, tvätta händerna med tvål, öka tillgången till säkert vatten, förbättra vattenkvaliteten vid källan, behandla hushållsvatten och lagra det på ett säkert sätt.
Förbättringar av saniteten minskar överföringen av patogener som orsakar diarré genom att förhindra att mänsklig fekalier kontaminerar miljöer. Förbättrade sanitära anläggningar har förknippats med en uppskattad medianminskning av diarréförekomsten på 36 procent i alla granskade studier.15 (En nyligen genomförd undersökning i British Medical Journal visade att läsarna ansåg att sanitet var den viktigaste medicinska milstolpen sedan 1840.16) En stor utmaning i detta avseende är dock att utöka sanitära anläggningar till den punkt där de används av ett helt samhälle (”totalsanering”). Det är nödvändigt att alla samhällsmedlemmar använder sådana anläggningar för att avsevärt minska överföringen av diarrésjukdomar (ruta 3).17

Att tvätta händerna med tvål är ett annat viktigt hinder för smittspridning (Box 4), och det har nämnts som en av de mest kostnadseffektiva folkhälsoåtgärderna.19 Ett antal studier har visat att handtvätt med tvål kan minska förekomsten av diarrésjukdomar med över 40 procent20 . Tillgängligt och rikligt med vatten har också visat sig uppmuntra till bättre hygien, särskilt handtvätt, även om det ofta beror på vilken typ av vattenkälla som finns tillgänglig (t.ex. offentliga kranar eller vattenposter, skyddade grävda brunnar eller borrhål) i vilken utsträckning tillgången till förbättrade vattenkällor minskar diarréfrekvensen.21
Interventioner som syftar till att förbättra vattenkvaliteten vid källan, tillsammans med rening av hushållsvatten och säkra förvaringssystem, har visat sig minska förekomsten av diarréer med så mycket som 47 procent.22Beprövade och fälttestade alternativ för behandling av hushållsvatten som för närvarande främjas är klorering, filtrering, kombinerad flockning och desinfektion, kokning och soldesinfektion. Hushållsvattenrening skulle kunna utökas snabbt och billigt i både utvecklings- och nödsituationer. Det har till och med blivit vanligt i storstäder där hemmen är anslutna till en kommunal vattenförsörjning, eftersom vattnet ofta är förorenat mellan källan och användningsstället.

Att det finns en adekvat näring
Undernärda barn löper större risk att drabbas av allvarligare, längre och ofta mer frekventa diarréepisoder. Upprepade diarréer innebär också att barn löper större risk att försämra sin näringsstatus på grund av minskat födointag och minskat näringsupptag, i kombination med barnets ökade näringsbehov vid upprepade episoder.
Diarré leder ofta till hämmad tillväxt hos barn på grund av att den är förknippad med dåligt näringsupptag och aptitlöshet. Risken för handikapp hos små barn har visat sig öka betydligt med varje episod av diarré,23 och kontroll av diarré, särskilt under de första sex månaderna av livet, kan bidra till att minska förekomsten av handikapp hos barn.24

Brytmjölksnäring
Bröstmjölk innehåller de näringsämnen, antioxidanter, hormoner och antikroppar som ett barn behöver för att överleva och utvecklas. Spädbarn som enbart ammas under de första sex månaderna av livet och som fortsätter att ammas till två års ålder och därefter utvecklar färre infektioner och har mindre allvarliga sjukdomar än de som inte ammas, även bland barn vars mödrar är hiv-positiva. Detta skydd har visat sig vara högre där mödrarnas läskunnighet är lägre och där de sanitära förhållandena är sämre.25 Spädbarn som inte ammas löper sex gånger större risk att dö av infektionssjukdomar under de första två månaderna av sitt liv, bland annat av diarré, än de som ammas.26

MIKROKRONUTRIENTERNA TILLFÖRSÄTTNING
Tillskott av vitamin A är en viktig förebyggande åtgärd, och studier har visat att dödligheten minskar med mellan 19 och 54 procent hos barn som får tillskott.27 Denna minskning är till stor del förknippad med en minskning av antalet dödsfall på grund av diarrésjukdomar och mässling. Tillägg av vitamin A har också visat sig minska varaktigheten, svårighetsgraden och komplikationer i samband med diarré.28
Ett tillräckligt zinkintag hos barn är avgörande för normal tillväxt och utveckling. Nya försök med tillskott har visat att tillräckligt med zink leder till en betydande minskning av antalet fall av barndiarré hos barn.29
IMMUNISERING
Immuniseringar bidrar till att minska antalet dödsfall till följd av diarré på två sätt: genom att hjälpa till att förebygga infektioner som orsakar diarré direkt, t.ex. rotavirus, och genom att förebygga infektioner som kan leda till diarré som en komplikation till en sjukdom, t.ex. mässling.
Rotavirus beräknas orsaka cirka 40 procent av alla sjukhusinläggningar på grund av diarré hos barn under fem år i världen30 – vilket leder till cirka 100 miljoner episoder av akut diarré varje år som resulterar i 350 000-600 000 dödsfall bland barn31 . Införandet av rotavirusvaccin i de länder med störst diarrébörda, särskilt i Asien och Afrika, måste påskyndas och prioriteras. Världshälsoorganisationen (WHO) har nyligen rekommenderat ett globalt införande av rotavirusvaccin.32
Mässling är en akut virusinfektion som ofta är självbegränsande. Men vissa barn, särskilt de som är undernärda eller har nedsatt immunförsvar, kan drabbas av allvarliga biverkningar, bland annat diarré. Diarré är en av de vanligaste dödsorsakerna i samband med mässling i hela världen.

Hur diagnostiseras diarré?
Riktlinjer för diagnostik och behandling av diarré hos barn anges i handboken IntegratedManagement of Childhood Illness (Integrerad hantering av barnsjukdomar).33Diagnosen baseras på kliniska symtom, inklusive graden av uttorkning, vilken typ av diarré som uppvisas, om blod syns i avföringen och hur länge diarréepisoden varar. Behandlingsregimerna skiljer sig åt beroende på resultatet av denna kliniska bedömning. Mikrobiologisk odling och mikroskopi är inte nödvändiga för att diagnostisera diarré och inleda behandling, inte ens i höginkomstländer, även om dessa verktyg kan hjälpa till att identifiera specifika patogener för utbrottsutredningar.
Det är viktigt att vårdare känner igen symtom som kräver omedelbar uppmärksamhet från lämplig hälsopersonal, inklusive utbildad hälsovårdspersonal i samhället. Dessa symtom är uttorkning, blod i avföringen, kraftig och ihållande diarré och upprepade kräkningar.

Hur behandlas diarré?
De senaste rekommendationerna för behandling av diarré hos barn i utvecklingsländerna finns i ett gemensamt uttalande av UNICEF och WHO34 som utfärdades 2004.Dessa åtgärder är beprövade, prisvärda och relativt enkla att genomföra.
Sedan 1970-talet har oral rehydreringsterapi varit hörnstenen i behandlingsprogrammen för att förhindra livshotande uttorkning i samband med diarré (ruta 5). Vätskeersättning bör påbörjas i hemmet och administreras av vårdaren i början av diarréepisoden. En lösning av orala rehydreringssalter (ORS) är den gyllene standarden för oral rehydreringsterapi, och en ny formel har utvecklats (känd som lågosmolär ORS) som förbättrar de övergripande resultaten jämfört med den ursprungliga versionen (ruta 6). Unicef och WHO rekommenderar att alla barn med diarré ska ha tillgång till denna nya ORS-formel; för att göra den allmänt tillgänglig för behövande barn kommer det att krävas innovativa leveransstrategier.
När ORS inte finns tillgängligt fungerar även andra vätskor för att förebygga uttorkning hos barn med diarré, även om de inte är lika effektiva när det gäller att behandla barn som blivit uttorkade.
Dessa vätskor (som många länder har betecknat som ”rekommenderade hemmagjorda vätskor”) kan beredas i hemmet med hjälp av lättillgängliga och billiga ingredienser. Exempel på rehydrerande vätskor är spannmålsbaserade drycker som görs av tunn gröt av ris, majs, potatis eller annan lätt tillgänglig och billig spannmål eller rotfrukter som familjen har hemma. Bröstmjölk är också en utmärkt dryck för vätskeersättning och bör även fortsättningsvis ges till spädbarn med diarré samtidigt med andra orala rehydreringslösningar.

Box 6 – ORS med lågosmoläritet: Om ORS eller andra lämpliga vätskor inte finns tillgängliga kan ökade mängder av nästan vilken vätska som helst också bidra till att förhindra uttorkning. Att fortsätta att mata barnet under diarréperioden samtidigt som man ger oral rehydreringsterapi stöder ytterligare absorptionen av vätska från tarmen till blodomloppet för att förhindra uttorkning. Barn som får mat under diarréepisoden har också större sannolikhet att bibehålla sin näringsstatus och sin förmåga att bekämpa infektioner.
En ny och viktig utveckling inom diarrébehandlingen är att lägga till zink i behandlingen.
I ruta 7 beskrivs mer ingående mervärdet av zink i diarrébehandlingen och dess effektivitet när det gäller att minska både diarréepisodernas längd och svårighetsgrad samt minska avföringsvolymen och behovet av avancerad medicinsk vård. Barn som får zink har ofta större aptit och är mer aktiva under diarréepisoden. Användning av zink har också förknippats med ökad användning av ORS. Om hälso- och sjukvårdspersonalen tillhandahåller zinktabletter kan det också minska vårdpersonalens efterfrågan på andra mindre effektiva läkemedel, t.ex. antibiotika och läkemedel mot diarré, som inte bör ges rutinmässigt.