Retrocalcaneal hälsmärta eller institions-Achilles tendinopati kan förekomma som en enskild enhet, men förekommer oftare i samband med andra bakre hälsoproblem, t.ex. retrocalcaneal bursit, Haglunds deformitet och subkutan (pretendinös) tendo-Achilles-bursit. DeOrio och Easley anser att termen ”tendinopati” bör användas för den kliniska diagnosen och att man endast bör använda termerna ”tendonit” och ”tendinosis” när man gör en histologisk bekräftelse av specifik senpatologi.1

Traditionellt har läkare trott att akillestendinopati uppstod vid överanvändning, vilket orsakade mikrotrauma i en grad och frekvens där senan inte längre kan läka och som ledde till mekanisk nedbrytning av senan.2 Forskare och kliniker har studerat olika faktorer som kan påverka utvecklingen av tendinopati, t.ex. träningsmått, viloperioder mellan löprundor, anatomiska anpassningar av de nedre extremiteterna och biomekaniska faktorer. Forskare har också tittat på skor för att fastställa deras roll i utvecklingen av tillståndet. Ytterligare förvirring om etiologin uppstår eftersom tendinopati vanligen förekommer hos personer som är relativt inaktiva.3

Vad man ska leta efter i den kliniska presentationen

I klinisk praxis finns det två distinkta grupper av patienter som uppvisar smärta i den bakre hälen. Den första gruppen är de äldre, stillasittande och ofta överviktiga patienterna där kvinnor oftare drabbas än män. De rapporterar smärta och stelhet som blir värre efter en viloperiod. Initialt försvinner smärtan efter en kort tid av gång. Problemet är sannolikt en akut process i början och patienterna rapporterar ofta att de påbörjat stretchingövningar eller isterapi. Andra patienter ignorerar problemet och antar att det kommer att lösa sig av sig självt.

När problemet utvecklas kan smärtan minska i intensitet när patienten går men försvinner vanligtvis inte. Patienterna anger ofta det handikapp som är förknippat med denna smärta som en orsak till viktökning eftersom de inte kan motionera. Deras inaktivitet skulle kunna tyda på att problemet beror på degenerativa förändringar i senan tillsammans med irritation över den osseösa protuberansen. (Se ”A Guide To Posterior Heel Anatomy” på sidan 44.)

Med tiden förändras ofta den kliniska bilden och patienten upplever smärta på en mycket mer frekvent basis. Detta återspeglar sannolikt kroniska förändringar i senans osseösa gränssnitt. Patienten kommer att peka ut det smärtområde som ligger direkt över achillessonens insättning på hälens bakre sida. När ett lokaliserat ödem utvecklas blir skor en irriterande faktor. En styv hälplatta som utövar direkt tryck på den bakre delen av hälen kommer också att orsaka obehag.

Den andra patientgruppen är den idrottsliga populationen som uppvisar en klinisk bild av ett överanvändningssyndrom. I en genomgång av löpare som presenterade en skada rapporterade Clain och Baxter att den vanligaste formen av seninflammation var akillessenonit med en incidens på 6,5 till 18 procent.12 Idrottare beskriver vanligtvis smärta och stelhet i den bakre hälen när de först reser sig upp och börjar ambulera. När rörelsen ökar kommer smärtan i allmänhet att minska i intensitet eller försvinna helt och hållet.

En vanlig bild är en idrottare som ignorerar en mindre akillesförsträckning och fortsätter löpningen. Baxter rapporterade att 54 procent av löparna fortsätter sin aktivitet trots smärtan medan endast 16 procent avstår helt från aktiviteten.13 Nyligen rapporterade Zafar och kollegor en 52-procentig livstidsrisk för att utveckla akillestendinopati hos tidigare manliga elitdistanslöpare.14 De föreslog att upp till 29 procent av patienterna med akillestendinopati kan behöva opereras. Detta resulterar ofta i kronisk smärta och obehag tillsammans med misslyckande att återfå full funktion.

Träningsfel är ofta ansvariga för uppkomsten av akillestendinopati. Dessa inkluderar överdriven löpmängd och träningsintensitet, löpning i backar, löpning på hårda eller ojämna underlag, ineffektiv stretching före och efter löpning och användning av dåligt utformade eller slitna löparskor.15,16 Biomekaniska faktorer som spända hamstrings, ett spänt gastroc-soleus-komplex, längddifferens mellan benen och överpronation av fötterna kan orsaka akillestendinopati.

Forskare genomförde en biomekanisk jämförelse mellan löpare utan skador och löpare med akilles tendinopati. Knäets rörelseomfång (från hälslag till mittfoten) var betydligt lägre hos skadade löpare än hos oskadade löpare. På samma sätt var pre-aktiveringen av tibialis anterior lägre hos skadade löpare än hos oskadade löpare. Aktiviteten i Rectus femoris och gluteus medius efter hälslaget var också lägre i den skadade gruppen. Slagkrafterna skilde sig dock inte åt mellan de två grupperna.16

Perinent Pointers On The Diagnostic Workup

Differentialdiagnosen för insertionell akillestendinopati kan inkludera gikt, pseudogikt, diffus idiopatisk skeletthyperostos, seronegativa spondylartropatier, inflammatorisk tarmsjukdom och smärta som orsakas av dåligt passande skor, industriarbetsstövlar, skridskor eller pjäxor.

Diagnosen av insertionell akillestendinopati är en klinisk diagnos baserad på smärtans lokalisering och patientens anamnes. En undersökning kommer att avslöja ömhet och ödem vid achillessonens insättningsställe i den bakre hälsenan. Lokaliserad erytem med hypertrofiska förändringar av den distala akillessenen är ett vanligt kännetecken. Det kan förekomma erytem och värme i området kring den retrocalcaneala bursa om denna struktur är inflammerad.

Utvidgningen av det bakre calcaneus är ganska vanlig hos den stillasittande befolkningen men inte så vanlig hos idrottare med bakre hälsmärta. Det kan finnas erytem och inflammerad adventitiös bursa som överlagrar den bakre övre osseösa protuberansen av calcaneus, som ofta är störst på den laterala sidan. Dorsalflexion av fotleden är ofta begränsad på grund av ett stramt gastroc-soleuskomplex och denna manöver kan också reproducera smärta.

Röntgenbilder är vanligen den enda diagnostiska avbildningsmodalitet som krävs vid utvärdering av bakre hälsmärta. En lateral röntgenbild kommer att visa förkalkning i akillessenans insättning och en framträdande överlägsen calcaneal prominens.

Magnetisk resonanstomografi (MRI) kan utvärdera patienter som inte svarar adekvat på icke-operativ behandling. Nicholson och medarbetare visade att MRT kan vara ett användbart verktyg för att avgöra om patienter kommer att svara på icke-operativ behandling.17 De fann att det är osannolikt att patienter kommer att svara på icke-operativ behandling om de har ömhet i akillessenans insättning utan uppenbara tecken på inflammation och uppvisar konfluenta områden med intrasubstanssignalförändringar på MRT. De föreslår att tidig identifiering av dessa patienter och kirurgi kan leda till en tidigare återgång till funktion.

Om det verkar finnas något ovanligt i patientens historia eller presentation kan aspirering av den retrocalcaneala bursa vara användbart för att avgöra om ett underliggande inflammatoriskt tillstånd är ansvarigt för patientens symtom.18

Nycklar till konservativ behandling hos stillasittande patienter och idrottare

I den stillasittande gruppen består icke-operativ behandling av vila, is och fysioterapi. När det gäller skor omfattar hanteringen hällebyxor, hälkoppar och byte av skor till mjuka hälplattor, skor med öppen klack eller sandaler. Andra behandlingar omfattar antiinflammatoriska läkemedel, laserterapi och nattskena. Extrakorporeal stötvågsterapi har visat lovande resultat vid behandling av insertionell akillestendinopati.19,20

I denna stillasittande grupp spelar viktnedgång en viktig roll i behandlingen av tillståndet och konsultationer med en personlig tränare och dietist kan vara till stor hjälp. Många patienter med detta tillstånd anger oförmågan att gå tillsammans med sin viktuppgång, utan att veta att det finns många andra träningsalternativ som kan hjälpa dem att nå sitt mål.

Den icke-operativa behandlingen i idrottsgruppen består av vila, is, massage med korsfriktion, Graston-tekniken, rehabiliteringsövningar och behandling av de biomekaniska faktorer som har bidragit till tillståndet. Förändrad knäkinematik och minskad muskelaktivitet har förknippats med akillestendinopati hos löpare. Rehabiliteringsövningar och lämplig användning av ortoser för att kontrollera de onormala biomekaniska influenser som påverkar kinematiken och muskelaktiviteten skulle vara fördelaktigt vid behandling av löpare med akilles tendinopati.21

Modifiering av skor eller lämpligt val av skor är oerhört viktigt och man kan göra detta i samråd med en lokal löparskobutik med erfaren personal. Ändringar i träningsrutinen kan också vara nödvändiga och patienterna kan uppnå detta genom att samarbeta med en löptränare och sjukgymnast.

När det gäller andra idrotter kan ändringar av hockeyns skridskor, konståkningskängor och skidstövlar ofta eliminera smärtan, som beror på yttre tryck.

Bedömning av fördelarna med olika kirurgiska tillvägagångssätt

Om icke-operativ behandling har misslyckats med att lindra smärtan och göra det möjligt för patienten att återuppta normala aktiviteter, bör man överväga kirurgi. Forskare har beskrivit ett antal kirurgiska tillvägagångssätt för detta förfarande. De innefattar ett medialt snitt, ett medial-J-snitt, ett kombinerat medialt och lateralt snitt, ett steg nedåtriktat snitt och ett snitt i den bakre mittlinjen.1,17,22-25

Överväg ett medialt snitt om det är nödvändigt att skörda en intilliggande sena för augmentation. Med tillkomsten av regenerativa vävnadsmatrisprodukter kan man dock ofta undvika detta. Det mediala J-incisionen ger exponering av akillessenen, den retrokalcaneala bursan, den bakre calcaneus och intilliggande senor om augmentering krävs.

Det laterala snittet är ett alternativ när det huvudsakliga problemet är den bakre övre calcaneala utbuktningen och/eller den retrocalcaneala bursa utan intratendinös sporring eller förkalkning. Var noga med att identifiera och skydda suralnerven under detta tillvägagångssätt.

En närmare titt på författarens kirurgiska teknik

Följande är en guide till författarens kirurgiska teknik. Efter att ha sövt patienten, anbringa ett lårtourniquet och se till att patienten ligger i liggande läge på operationsbordet. Exsanguinera benet för att säkerställa god visualisering. Kirurgen använder antingen ett steg nedåtriktat snitt eller ett snitt i den bakre mittlinjen beroende på bredden av den bakre calcaneala involveringen. Man kan modifiera steg nedåt-incisionen för att ge större exponering av den bakre calcaneus, vilket möjliggör fullständig resektion av den osseösa protuberansen och remodellering av de mediala och laterala kanterna.

När man väl har reflekterat den överliggande mjukvävnaden bort från akillessenan använder man sig av ett centralt tendonsplittrande tillvägagångssätt. Omfattningen av den lossade senan beror på storleken på den osseösa struktur man tar bort. Efter att ha reflekterat den överliggande mjukvävnaden, avlägsnas eventuella intratendinösa förkalkningar och degenerativa tendinoser från den friska senan. Skär sedan försiktigt bort den retrocalcaneala slemsäcken från de omgivande strukturerna. Med hjälp av en såg, rongeur och rasp tar man bort den bakre sporren och den bakre överlägsna benutskottet. Gör om calcaneus och ta bort alla skarpa eller grova kanter. Spola området för att avlägsna allt löst ben.

Efter att ha fastställt att adekvat avrensning av mjukvävnad och skelett är klar, återfäst den lossnade akillessenen med hjälp av suturförankringssystem. Man bör först använda en absorberbar sutur för att reparera eventuella fransiga senkanter. Därefter återfäster man senan med hjälp av suturförankringssystemet. Om du har utfört en mindre del av lossningen kan du använda två enskilda suturankersystem. Om ett större exponeringsområde kräver en mer aggressiv lossning av senan kan man använda en överbryggande suturteknik.

Placera benvax på det exponerade benet för att kontrollera postoperativ hematombildning och ärrvävnadsbildning. Reparera sedan den delade senan med hjälp av en löpande nedgrävd absorberbar sutur. Utför vid behov ytterligare reparation av de mediala och laterala senfästena till det calcaneala periosteumet. Utför den subkutana förslutningen med en absorberbar sutur och stäng huden med häftklamrar eller en icke-absorberbar sutur. Om det fortfarande finns en equinuskontraktur som bidrar till tillståndet kan kirurgen utföra en gastroc slide som ett kompletterande ingrepp.

Vad du bör veta om postoperativt omhändertagande

När ingreppet är avslutat, applicera ett kompressionsförband/posteriorplatta på underbenet med foten sittande i cirka 10 graders plantarflexion. Efter två veckor ska du ta bort den bakre plattan och förbandet, inspektera operationsstället och ta bort suturerna eller hudklamrarna.

Placera sedan patienten i gips och fortsätt immobiliseringen i ytterligare två till fyra veckor. I slutet av detta immobiliseringsskede påbörjar du övningar för rörelseomfång. Vid åtta veckor avbryter du gipset och låter patienten börja bära en stödjande sko med hällyft i ytterligare åtta veckor.

Fysioterapi börjar vid vecka 10 och detta bör omfatta rörelseomfång, stärkande övningar för plantarflexion, gångträning och reducering av ödem vid behov. Patienten fortsätter med rehabiliteringsövningar i hemmet som tillhandahålls av sjukgymnasten. När styrkan har förbättrats kan man inleda ortopedisk behandling hos de patienter som behöver biomekaniskt stöd.

I den överviktiga, stillasittande populationen bör man överväga lämplig antikoagulationsregim för att förebygga djup venös trombos.

Komplikationer kan omfatta infektion, nekros vid hudkanten, hypertrofisk ärrbildning, sural neurit eller hyperestesi längs ärret. Återkommande smärta kan uppstå om kirurgen inte resekterar en adekvat mängd ben.

I slutsats

Kirurgisk behandling av insertionell akillestendinopati kan ge ett utmärkt resultat hos patienter med recalcitrant bakre hälsmärta som inte har svarat på icke-operativ behandling. Det finns ett antal tillvägagångssätt tillgängliga för kirurgen liksom tekniker för senans återanslutning. Man måste ägna tid åt att utbilda patienten om den postoperativa återhämtningen. Fullständig läkning och återupptagande av smärtfri aktivitet kan ta upp till 12 månader.

Dr. Haverstock är biträdande klinisk professor i kirurgi och chef för avdelningen för fotkirurgi vid avdelningen för kirurgi vid University of Calgary.