Perkutan kolecystostomi vid akut kolecystit

Kirurgisk kolecystostomi (se kapitel 28 och 31Kapitel 28Kapitel 31) har länge använts för att ge extern dekompression av den akut inflammerade gallblåsan hos patienter som löper stor risk att opereras eller få allmän anestesi, såsom patienter med sepsis, diabetes eller allvarlig hjärt-, lung-, lever- eller njursvikt. Perkutan kolecystostomi utvecklades ursprungligen för att tillhandahålla en minimalt invasiv metod för dekompression av gallblåsan hos äldre och mycket sjuka patienter med akut akalkulös eller kalkriktig kolecystit eller med hydrops i gallblåsan till följd av malign sjukdom (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984). Perkutan kolecystostomi har också använts för att behandla komplikationer till kolecystit (t.ex. perforation av gallblåsan, empyem eller perikolecystiska abscesser) eller som ett alternativ till perkutan transhepatisk dränering av gallgångarna vid obstruktiv gulsot. På senare tid har perkutan kolecystostomi använts för att ge tillgång till gallblåsan för elektiv gallstensbehandling med stenupplösningstekniker, perkutan kolecystolithotomi eller andra tekniker.

Den perkutana tillträdesvägen till gallblåsan bestäms vanligen med ultraljud (US) och baseras på den individuella anatomiska situationen. Datortomografi (CT) kan användas om US inte ger tillräcklig information. De flesta författare föredrar den transhepatiska ansatsen till gallblåsan, eftersom en punktering genom den bifogade delen av gallblåsan bör minska risken för gallläckage till peritonealhålan (Fig. 32.1). Området där gallan är fäst kan inte förutses på ett tillförlitligt sätt med bildteknik, och den direkta, transperitoneala vägen har också använts med framgång (Vogelzang & Nemcek, 1988). Den akut inflammerade gallblåsan är vanligen distenderad och ligger omedelbart intill den främre bukväggen, och den direkta vägen genom gallblåsans fundus undviker det trauma mot levern som kan vara förknippat med perkutan gallstensborttagning vid ett senare tillfälle. Användningen av ett avtagbart perkutant ankare föreslogs för att förhindra att gallblåsans vägg rör sig bort från trokaren eller från katetern under byte över en styrtråd (Cope et al, 1990).

Den initiala gallblåspunktionen utförs under lokalbedövning, och profylaktisk administrering av atropin har rekommenderats för att förhindra vasovagala reaktioner (vanSonnenberg et al, 1984). Med bärbar US-utrustning kan den perkutana kolecystostomiproceduren utföras vid patientens säng (t.ex. på intensivvårdsavdelningen). Om det råder tvivel om en säker åtkomstväg kan det dock vara att föredra att kombinera US eller CT med fluoroskopi (fig. 32.2). Det finns flera lämpliga system med nål/kateter eller nål/guidewire, och den optimala metoden för kateterintroduktion är en fråga om personlig preferens. Upprepade punkteringar med introduktionsnålar bör undvikas, eftersom läckage av gallblåsans innehåll genom punktionskanalen kan leda till intern dekompression av gallblåsan i peritonealhålan och förhindra ytterligare försök att komma in i gallblåsans lumen. En kateterstorlek på 6,5-7 Fr är vanligtvis tillräcklig för att ge ett effektivt externt gallblåsedränage, men 8 Fr eller mer kan vara nödvändigt för att dränera gallblåseempyem eller perikolecystiska abscesser (Fig. 32.3; vanSonnenberg et al, 1991). Om perkutan kolecystostomi görs vid akut kolecystit bör katetermanipulationer hållas till ett minimum för att undvika oavsiktlig perforering av den ömtåliga inflammerade gallblåsans vägg eller läckage av gallblåsans innehåll längs med katetern. För att förhindra att katetern oavsiktligt lossnar på avdelningen är det att föredra att använda en självhållande kateter. Diagnostisk kolangiografi genom kolecystostomikatetern kan göras efter några dagar för att bedöma förekomsten av gallstenar och cystisk ledens genomsläpplighet. Det är tillrådligt att låta kolecystostomikatetern vara på plats i 7 till 10 dagar för att låta en kanal utvecklas och för att undvika att galla läcker ut i peritonealhålan.

Och även om övergående smärta i övre högra kvadranten är en relativt vanlig biverkning av perkutan kolecystostomi, är allvarliga procedurrelaterade komplikationer ovanliga. I en genomgång av 252 perkutana kolecystostomier som rapporterats i den engelskspråkiga litteraturen fanns det 4 fall av gallperitonit och 1 dödsfall (0,3 %); andra förfaranderelaterade komplikationer var vasovagal reaktion eller hypotoni, självbegränsad hemobilia och akut kolecystit sekundärt till en impakterad sten i cystisk kanal (Teplick, 1989). I en serie på 127 patienter som genomgick gallblåspunktion och kolecystostomi var den rapporterade andelen mindre och större komplikationer 3,9 % respektive 8,7 %. Dödligheten efter 30 dagar i den serien var 3,1 %, men alla dödsfall berodde på underliggande sjukdomar (vanSonnenberg et al, 1992).

Med tanke på den allvarligt nedsatta hälsan hos de flesta patienter som genomgår ingreppet är perkutan kolecystostomi relativt säker. Effekten av perkutan kolecystostomi är svår att fastställa, eftersom diagnosen av akut kolecystit ofta är opålitlig hos patienter med flera samtidiga medicinska och kirurgiska problem (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Om indikationen för perkutan kolecystostomi begränsas till patienter med kliniska eller bilddiagnostiska fynd av akut kolecystit kan man förvänta sig en svarsfrekvens på 90 % (van Overhagen et al, 1996). Om patienter med oförklarlig abdominal sepsis inkluderas är svarsfrekvensen lägre (Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). Hos patienter med akut akalkulös kolecystit kan intervallkolecystektomi vara onödig, och perkutan kolecystostomi kan vara en definitiv behandling (Vauthey et al, 1992). En randomiserad, kontrollerad studie visade att perkutan kolecystostomi och dränering är betydligt effektivare än enkel gallbadderaspiration (Ito et al, 2004). Resultaten av retrospektiva kliniska studier om perkutan kolecystostomi sammanfattas i tabell 32.1. Den nuvarande erfarenheten visar att perkutan kolecystostomi är en effektiv temporär åtgärd hos äldre eller kritiskt sjuka patienter med akut kolecystit och ett säkert alternativ till akut kirurgi (Chok et al, 2010). Nyligen har detta erkänts av en kirurgisk konsensuskonferens (Miura et al, 2007). I kliniska situationer som motiverar det kan intervallkolecystektomi utföras elektivt.