Abstract
Bakgrund. Underlivsinflammatorisk sjukdom (PID) resulterar sällan i diffus ascites. Svår adhesiv sjukdom sekundärt till PID kan leda till bildning av inkluderingscystor och till och med bäckenperitoneal nodularitet på grund av postinflammatorisk ärrbildning och orsaka en förhöjd CA-125-nivå i serum. Konstellationen av dessa fynd kan efterlikna en äggstocksneoplasm. Fall. Vi rapporterar ett fall av en 22-årig kvinna som presenterades med multipla bäckencystor och diffus ascites på grund av Chlamydia trachomatis-infektion. Den inledande gynekologiska undersökningen visade inga uppenbara tecken på PID, men ett positivt Chlamydia trachomatis-test, patologiska fynd och uteslutande av andra etiologier underlättade diagnosen. Slutsats. Chlamydia trachomatis och andra smittämnen bör övervägas i differentialdiagnosen hos en ung sexuellt aktiv kvinna med buksmärta, ascites och cystiska bäckenmassor. En grundlig utredning i en sådan population kan minska antalet mer invasiva ingrepp samt onödiga upprepade kirurgiska ingrepp.
1. Introduktion
Chlamydia trachomatis-infektioner kan förekomma i flera organ inklusive lungor, lymfkörtlar, peritonealhålan och de genitourinära systemen. Den allmänna ökningen av sexuell aktivitet med flera partners bland yngre kvinnor har lett till ökade sexuellt överförbara infektioner samt deras akuta och kroniska följder. Följaktligen kan intraabdominell inflammatorisk sjukdom som leder till ascitisk peritonit också bli en vanligare manifestation av Chlamydia trachomatis-infektion. Svår PID på grund av Chlamydia trachomatis kan resultera i betydande ascites, bäckenmassor och nodularitet i cul-de-sac vid undersökning samt en förhöjd Ca-125-tumörmarkör och bilddiagnostiska fynd som efterliknar en malignitet i äggstockarna.
2. Fall
En 22-årig G2 P-0-0-2-0-0 spansktalande patient överfördes från ett externt sjukhus för utvärdering och behandling av förvärrad buksmärta och fynd av bilaterala cystiska adnexförändringar med septationer och stor ascites. Hennes obstetriska och gynekologiska historia var signifikant för två dilatations- och curettageprocedurer för elektiv abort. Hennes kirurgiska historia var i övrigt inte betydelsefull. Hon använde för närvarande orala p-piller och fortsatte att vara sexuellt aktiv. Hon förnekade att hon hade någon historia av sexuellt överförbara sjukdomar och hade inte gjort något nyligen utfört paputstryk. Hennes medicinska historia var anmärkningsvärd för bipolär sjukdom och depression. Hennes sociala historia var anmärkningsvärd eftersom hon var adopterad och inte kände sin biologiska familj. Hon var också rökare.
Hon hade tidigare presenterat sig för en akutmottagning på ett sjukhus utanför sjukhuset för utvärdering av smärta i högra nedre kvadranten utan rapport om feber, frossa eller onormala vaginala flytningar. Hon hade inga framträdande gastrointestinal- eller urinsymtom. Hennes graviditetstest i urinen var negativt. Efter en undersökning, inklusive ett ultraljud av bäckenet, trodde man att smärtan berodde på en brusten ovariecysta och behandlade den med smärtstillande mediciner. Hon återvände dock till akutmottagningen två veckor senare med ihållande smärta och vid ett upprepat ultraljud av bäckenet konstaterades att hon hade större bilaterala, skilda ovariecystor som mätte upp till 5 cm i största dimension med fri vätska i bäckenet. Hon överfördes till vårt sjukhus för ytterligare utredning och behandling.
Vid presentationen rapporterade hon att smärtan hade flyttats från höger nedre kvadrant till vänster nedre kvadrant och att den förvärrades av motion. Hon rapporterade också tidig mättnadskänsla och märkte en oavsiktlig viktökning på 15 pund under de senaste två månaderna.
Hennes undersökning visade att hon var afebril och var hemodynamiskt stabil. Hennes buk var mjuk men utspänd och tympanisk i de övre kvadranterna med mild ömhet i epigastriet vid djup palpation. Det fanns ingen rebound eller guarding och Murphys tecken var negativt. En vätskevåg framkallades vid denna undersökning. Bäckenundersökningen avslöjade minimalt gulvitt vaginalt flytningar, bilateral adnexal ömhet till vänster mer än till höger med fyllighet i bäckenet. Den rektala undersökningen var obeaktad.
Hennes blodprovsresultat avslöjade mild anemi med ett hemoglobin på 10,8 g/dL. Antalet vita blodkroppar och trombocyter var inom normala gränser med 6 800/mikroliter respektive 358 000/mikroliter. Den omfattande metaboliska profilen var inom normala gränser och det fanns inga tecken på leverdysfunktion. Serum CA 125 och inhibinanalys visade förhöjda nivåer på 97,1 U/mL respektive 35 pg/mL. Serumkoncentrationer av övriga tumörmarkörer låg inom normala gränser.
Chlamydia trachomatis och N. gonorrhoeae DNA-sondtest utfördes på akutmottagningen i samband med den vaginala undersökningen. C. trachomatis-testet var positivt och behandling inleddes omedelbart med 2 gram intravenös azitromycin i engångsdos under hennes ED-besök. Hennes partner behandlades också. Eftersom C. trachomatis-testet var positivt utfördes andra serologiska tester för att utesluta sexuellt överförbara infektioner (STI) såsom hiv och VDRL med patientens samtycke. Alla efterföljande STI-tester var dock negativa.
Computertomografi (CT) av buken och bäckenet hade beställts på grund av ultraljudsfynden och avslöjade randförstärkande komplexa cystiska lesioner i höger och vänster adnexa som mätte 3,5 cm respektive 1,4 cm, med flera andra knölar i båda adnexa (figur 4). Förstärkande mjukdelstätheter i mesenteriet, peritoneal förstärkning i bäckenet, en stor mängd ascites och en obestämd leverlesion på 1 cm uppskattades också på datortomografi (figur 3). Differentialdiagnoserna var vid denna tidpunkt breda, inklusive infektiösa, inflammatoriska eller möjliga maligna sjukdomar. Bröstskiktet var inte bidragande. Med tanke på CT-scanningsfynden av mesenterial sjukdom och leverlesion, som mycket väl skulle kunna ses vid metastaserande äggstockscancer, beslutade vi att ytterligare utreda för möjligheten av en malignitet.
Vårdande åtgärder inleddes med en paracentes som var diagnostisk och terapeutisk vid denna tidpunkt. Peritonealvätskan verkade halmfärgad, den cytologiska undersökningen var negativ för maligna celler och inga svamporganismer eller bakterier påvisades vare sig vid direkt mikroskopisk undersökning av vätskan, gramfärgning eller odling.
Med tanke på den begränsade kunskapen om hennes familjehistoria samt möjligheten till en könscellstumör i äggstockarna i denna åldersgrupp råddes patienten sedan om möjligheten att göra en diagnostisk laparoskopi för att utreda fynden ytterligare. Hon samtyckte till en explorativ laparoskopi, eventuell unilateral kontra bilateral cystektomi, leverbiopsi och eventuella andra nödvändiga ingrepp. De intraoperativa fynden överensstämde med Fitz-Hugh-Curtis syndrom, lokaliserad ascites och en allmänt allvarlig PID (figurerna 1 och 2). Hon genomgick slutligen en resektion av leverkilen i segment 3 för en 1 cm stor knöl, bäckenspolning, omental- och peritonealbiopsier och omfattande lysis av adhesioner mellan buken och bäckenet. Leverlesionen var ett mycket oväntat fynd även med Chlamydia trachomatis-infektioner och de behandlande läkarna ville utesluta andra etiologier, t.ex. en primär leverlesion kontra en metastaserande insättning från en annan plats.
Patologisk undersökning visade fibrös vävnad på flera biopsier av knölar i peritoneal- och bäckenet och biopsi av omentala knölar visade på atypisk lymfoid proliferation. Leverbiopsin visade ospecifik reaktiv hepatit.
Flödescytometri av peritonealvätska och tester av B- och T-cellsgenrearrangemang utfördes också på grund av fyndet av atypisk lymfoid proliferation på patologin. Alla dessa resultat gav inga signifikanta avvikelser och den atypiska lymfoida proliferationen ansågs därför vara ett resultat av svår PID. Ett starkt stöd för denna diagnos var också den ascitiska vätskans Chlamydia trachomatis IgG-antikroppstiter på 1 : 1024.
Därmed diagnostiserades denna patient med en komplicerad PID. Eftersom hon tidigare hade behandlats med IV azitromycin behandlades hon sedan med metronidazol 500 mg två gånger dagligen och doxycyklin 100 mg två gånger dagligen efter att ha fått en engångsdos ceftriaxon 250 mg intramuskulärt. Hon hade ett okomplicerat postoperativt förlopp och skrevs ut hem på postoperativ dag 3.
På postoperativ dag 25 klagade hon återigen över bukspänning och det konstaterades att hon hade en ny ansamling av ascites. En upprepad terapeutisk paracentes utfördes. Hon konstaterades återigen ha huvudsakligen lokaliserad ascites och därför dränerades 600 cc serosanguinös peritonealvätska för symtomlindring. Hon fortsatte med antibiotikabehandlingen och fick totalt 28 dagars antibiotika efter utskrivningen. Hon var helt symtomfri vid ett uppföljningsbesök åtta månader efter sin första presentation. Hennes uppföljande bäckenultraljud visade normalt synliga äggstockar bilateralt och en minimal mängd fri vätska i bäckenet.
3. Diskussion
Diagnos av C. trachomatis-infektion baseras vanligen på detektion av IgM- och IgG-antikroppar mot C. trachomatis i kroppsvätskor, t.ex. sekret, tårar, serum och cervixslem, genom immunofluorescensmetoder. Antikroppstitrar i den här patientens ascites stödde den förmodade diagnosen C. trachomatis peritonit med ascitesbildning. Det finns mycket få rapporter om bestämning av antikroppstitrar i ascites . De första rapporterade fallen av ascites i samband med klamydia var 1978 . På grundval av litteraturen anses det att höga antikroppstitrar i ascitisk vätska tyder på C. trachomatis peritonit. Andra fynd som tyder på ascites orsakad av C. trachomatis är avsaknaden av kronisk leversjukdom, där analysen av ascitisk vätska visar en övervikt av lymfocyter och en exsudativ process, vilket framgår av det höga proteininnehållet . Undersökningen av vår patients ascites visade också liknande resultat.
Den allmänna behandlingen av ascites associerad med C. trachomatis är administrering av azitromycin eller doxycyklin. Genomgången av tidigare rapporterad litteratur visar att patientens symtom inklusive ascitesbildning generellt minskar efter behandling med antibiotika .
Det har också föreslagits att C. trachomatis ascites kan vara ett självbegränsande tillstånd och att upplösningen inte nödvändigtvis är beroende av administrering av antibiotika .
I takt med att incidensen av C. trachomatis genitourinära infektioner ökar kan kliniker stöta på fler fall av Chlamydia trachomatis peritonit, ascites och adhesionsbildning. Därför bör C. trachomatis och andra infektiösa etiologier finnas med i differentialdiagnosen för en sexuellt aktiv premenopausal patient med buksmärta, ascites och cystiska massor i bäckenet, och lämpliga tester bör genomföras tidigt i arbetet med dessa patienter. Den största svårigheten i fall som detta är att balansera övervägandet att en patient kan ha mer än en etiologi för sin kliniska bild med risken för överdriven utredning. Det behandlande teamet i detta fall hade som mål att inte missa en potentiell cancerdiagnos med tanke på de bildgivande fynden trots den positiva nukleinsyrasonden för Chlamydia trachomatis.
Detta fall är viktigt eftersom det är en sällsynt presentation av Chlamydia trachomatis-infektion och understryker relevansen av standardutredningen för sexuellt överförbara infektioner i kombination med mikrobiologisk analys av ascitisk vätska för att utvärdera unga kvinnor med ascites och bäckenmassor innan man går vidare med mer invasiva kirurgiska ingrepp.
Tillkommande punkter
(1) C. trachomatis-infektioner kan förekomma i flera organ inklusive lungor, lymfkörtlar, peritonealhålan och genitourinära system. (2) Svår adhesiv sjukdom kan leda till att det bildas inkluderingscystor i bäckenet som kan efterlikna en äggstocksneoplasm. (3) Patienter med PID som kompliceras av tuboovarisk abscessbildning, ascites eller nodularitet på grund av postinflammatorisk ärrbildning kan efterlikna en ovarialneoplasm. (4) C. trachomatis och andra infektiösa etiologier bör ingå i differentialdiagnosen hos en ung sexuellt aktiv patient med buksmärta, ascites och cystiska bäckenmassor.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen eller tidigare publicering och uppfyller alla villkor som krävs för författarskap.