Introduktion

En åldrande befolkning och framsteg i behandlingen av ischemisk hjärtsjukdom, stroke och högt blodtryck har lett till en epidemi av hjärtsvikt (HF) under de senaste två decennierna.1 Fler patienter åldras med HF, men data för patienter i åldrarna 80 år och äldre är begränsade.2,3 Tidigare undersökningar definierar äldre HF-patienter som 65 år och äldre,4,5 medan medelåldern vid diagnosen i verkligheten är över 75 år och närmar sig 80 år i Medicare-populationen.2,6 Dessutom omfattar randomiserade, kontrollerade studier sällan mycket äldre patienter.6,7 Dessa faktorer har lett till en begränsad förståelse av prognos och behandling för de äldsta HF-patienterna.

Clinical Perspective on p 307

Studier som fokuserar på mycket äldre HF-patienter är begränsade till europeiska kohorter. Euro Heart Failure Survey visade till exempel på viktiga kliniska skillnader bland åttiotalister med HF jämfört med yngre patienter. Dessutom hade den äldre åldersgruppen olika mortalitets- och rehospitaliseringsfrekvenser.8 Liknande studier i de amerikanska befolkningarna saknas, och med tanke på den annorlunda strukturen i vårt hälso- och sjukvårdssystem och sammansättningen av vår befolkning är det rimligt att resultaten skiljer sig från europeiska kohorter.

Andelen mycket äldre HF-patienter kommer att öka i takt med att befolkningen åldras, vilket understryker behovet av undersökningar med fokus på de äldsta patienterna. Syftet med denna studie var att beskriva egenskaperna hos mycket äldre patienter, definierade som 80 år och äldre, med en första HF-sjukhusvistelse. Vi utvärderade också skillnader i utfall inom den mycket äldre populationen och tidsmässiga trender efter första HF-sjukhusvistelse.

Metoder

Vi använde data från Veteran’s Administration (VA) National Patient Care Database. Patienter inkluderades om de var 80 år eller äldre och hade minst 1 sjukhusvistelse med primär utskrivningsdiagnos HF mellan 1999 och 2008 (International Classification of Diseases 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Sjukhusvistelser vid andra inrättningar än VA, men som betalats av VA, ingick. Den första inskrivningen användes som indexdatum för dem som hade mer än en inskrivning under denna tidsperiod. Patienterna kategoriserades i åldersgrupper (80-84 år, 85-89 år och 90 år och äldre) för att möjliggöra jämförelser inom den mycket äldre kohorten.

Prior comorbiditeter inkluderades om de förekom som primära eller sekundära ICD9-koder under en sjukhusvistelse eller i minst 2 öppenvårdsmöten under året före indexintagningen. Komorbida tillstånd identifierades med hjälp av ICD-9-CM diagnostisk kodning av Charleson comorbidity index.9 Ytterligare komorbiditeter som utvärderades men som inte ingick i indexet var förmaksflimmer eller flutter (ICD 427.3), högt blodtryck (ICD9 401 till 405), ischemisk hjärtsjukdom (ICD9 410 till 414) och depression (ICD9 300.4, 301.12, 309, 311).

Vi beräknade den incidentella HF-frekvensen genom att dividera antalet unika HF-intagningar med det totala antalet patienter som fick vård i VA för varje åldersgrupp och år. Utfall av intresse var dödsfall under indexupptagningen, dödlighet av alla orsaker inom 30 dagar, 90 dagar och 1 år efter indexupptagningen, återinläggningar av alla orsaker och HF inom 30 dagar efter indexupptagningen samt utskrivningsort från indexupptagningen. Vi undersökte förändringar i dessa utfall enligt åldersgrupp och år för indexinläggning. Dessutom analyserade vi resultaten för svarta veteraner jämfört med hela kohorten för att bedöma skillnader efter ras/etnicitet. Återinläggningar räknades från utskrivningsdatumet för indexinläggningen, och vi uteslöt data om 1-årsdödlighet för 2008 på grund av ofullständig uppföljning. Möjliga utskrivningsplatser var vårdhem, andra sjukhus, pensionat, hospice eller hem. Dödsfilen i VA:s Beneficiary Identification Records Locator Subsystem och Social Security Death Index användes för att fastställa överlevnad.

Vi fastställde justerade oddskvoter för dödlighet och återinläggning för olika åldersgrupper med hjälp av generaliserade uppskattande ekvationer som kontrollerade demografi, tidigare diagnoser, komorbiditeter som fanns vid intagningen enligt Charleson-indexet och kluster av patienter inom inrättningar.

Statistisk analys utfördes med hjälp av SAS 9.2 programvara. Vi använde ANOVA (kontinuerliga variabler) och χ2-test (kategoriska variabler) för att jämföra baslinjegenskaper och resultat mellan åldersgrupper. Ett test för trend användes för att utvärdera förändringar i utfallet enligt året för indexinläggning på sjukhus. Med tanke på att vi gjorde 13 univariata jämförelser ansågs ett striktare 2-sidigt sannolikhetsvärde på <0,004 vara statistiskt signifikant för den univariata analysen.

Resultat

Mellan 1999 och 2008 hade 21 397 veteraner i åldrarna 80 år och äldre minst 1 inläggning för HF i VA-systemet. Patienter mellan 80 och 84 år utgjorde 62,9 % av den mycket äldre kohorten, medan patienter över 90 år utgjorde 8,1 % av kohorten. Inskrivningsfrekvensen nådde sin högsta nivå 2005 och 2006 för 80-89-åringar, medan frekvensen för 90-åringar och äldre tycks öka (figur 1). Den äldsta åldersgruppen hade lägre belastning av komorbiditet jämfört med den yngsta gruppen (Charleson comorbidity index, 1,53 jämfört med 1,83; P<0,001). Vi observerade en stegvis minskning av prevalensen av ischemisk hjärtsjukdom, diabetes och kronisk lungsjukdom med stigande åldersgrupp. Däremot var njursjukdom och förmaksflimmer/flimmer vanligare bland dem som var äldre än 90 år (tabell 1).

Dödligheten under indexinläggningen, efter 30 dagar och efter ett år var högst för veteraner i åldrarna 90 år och äldre (tabell 2). I denna äldsta åldersgrupp dog 8,5 % under indexintagningen, 14,0 % dog inom 30 dagar och 45,9 % dog inom 1 år. Ettårsdödligheten för svarta veteraner (n=2612) var något bättre än ettårsdödligheten för hela kohorten: 35,0 % jämfört med 37,1 %.

Den trettio dagars dödligheten minskade signifikant över tid för hela kohorten, från 14,4 % 1999 till 7,3 % 2008 (P<0,001). Minskningen var störst för veteraner som var 90 år och äldre, från 21 % 1999 till 10 % 2008 (figur 2). Trettio-dagarsdödligheten minskade med 6,7 % för patienter i åldern 80-84 år och med 7,2 % för patienter i åldern 85-89 år. Den totala 1-årsdödligheten minskade betydligt under studieperioden, från 48,8 % 1999 till 27,2 % 2007 (P<0,001). Dödligheten minskade med 26 % för patienter i åldrarna 90 år och äldre, 23,2 % för patienter i åldrarna 80-84 år och 19,2 % för patienter i åldrarna 85-89 år (figur 3).

Återinläggningar av alla orsaker och HF-återinläggningar inom 30 och 90 dagar var vanligt förekommande och varierade mellan 16 och 25 % för de olika åldersgrupperna (tabell 2). HF-återinläggningar inom 30 dagar minskade något men obetydligt under studieperioden och var mycket varierande (figur 4). År 2008 återinfördes 16,7 % av alla patienter inom 30 dagar av någon orsak. Återinskrivningar av alla orsaker inom 30 dagar var liknande i alla åldersgrupper och skilde sig inte signifikant åt för olika tidsperioder (figur 5).

Efter justering för patientens demografi, tidigare diagnoser och komorbiditeter under intagningen var 1-årsdödligheten högre för personer i åldrarna 90 år och äldre (oddskvot , 1,85; 95 % konfidensintervall , 1,64 till 2,09) och personer i åldrarna 85-89 år (OR, 1,35; 95 % KI, 1,26 till 1,46) jämfört med 80-84-åringar. Det fanns ingen signifikant åldersskillnad i justerad 30-dagars återinläggning av alla orsaker enligt åldersgrupp (OR, 0,91; 95 % CI, 0,76 till 1,09 för veteraner i åldrarna 90 år och äldre; OR, 1,04; 95 % CI, 0,95 till 1,14 för 85-89-åringar, jämfört med 80-85-åringar). Vi fann heller ingen skillnad i oddsen för att återinföras med en primär HF-diagnos enligt åldersgrupp (OR, 1,06; 95 % KI, 0,82 till 1.36 för veteraner i åldrarna 90 år och äldre; OR, 1,09; 95 % KI, 0,96-1,25 för 85-89-åringar, jämfört med 80-85-åringar).

Under hela studieperioden skrevs 80-90 % av patienterna ut till samhället i stället för till vårdhem eller hembaserad primärvård. Andelen utskrivningar i samhället förblev stabil och varierade mellan 85,9 % och 89,3 % under studieperioden (P=0,72). De äldsta patienterna, 90 år och äldre, var mindre benägna att skrivas ut till samhället jämfört med patienter i åldrarna 80-84 år (84,0 % jämfört med 88,9 %, P<0,001) under hela studieperioden.

Diskussion

Denna undersökning är den första att beskriva långtidsutfallet i en stor kohort av mycket äldre HF-patienter i USA. Vi fann att dödligheten förbättrades under studieperioden. HF-återinskrivningar har också förbättrats, men återinskrivningarna av alla orsaker förblev höga, utan någon särskild trend över tiden. Efter kontroll för demografi och komorbiditeter var 1-årsdödligheten högre i de äldre åldersgrupperna, men återinläggningarna skiljde sig inte åt mellan åldersgrupperna.

Trettio-dagarsdödligheten minskade under studieperioden för alla åldersgrupper, vilket stämmer överens med de trender som setts hos yngre veteraner liksom hos Medicare-patienter.10,11 Graden av förbättring för vår mycket äldre VA-kohort var dock större än för Medicare-patienter. Bueno et al11 rapporterade en minskning av 30-dagarsdödligheten med 1,1 % från 1999 till 2006 bland Medicare-patienter som var 65 år och äldre; vi fann en minskning av 30-dagarsdödligheten med 7,1 % för alla mycket äldre patienter under studieperioden och en minskning av 30-dagarsdödligheten med 10 % för patienter som var 90 år och äldre. Ettårsdödligheten bland vår mycket äldre kohort var också jämförbar med Medicare-patienter; vi observerade dock en större förbättring över tid.12

Survivor bias kan förklara de förbättrade resultaten som vi fann hos våra patienter jämfört med yngre Medicare-populationer. Våra patienter verkar friskare än patienter i HF-register, såsom Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) och Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).13,14 Patienter som har sin första HF-inläggning i mycket hög ålder kan vara friskare, med mer godartade HF-etiologier och har sannolikt bättre resultat.

Förändringar i HF-hanteringsmönster kan ha bidragit till den gynnsamma mortalitetsförbättring som observerades i den här analysen. En betoning på prestationsmått har lett till ökad användning av evidensbaserade terapier för systolisk HF inom många vårdgivare.13,15 I slutet av 1990-talet skapade en markant underanvändning av dessa terapier för patienter över 80 år, jämfört med yngre patienter, en större möjlighet till förbättring under 2000-talet för denna mycket äldre åldersgrupp.8,15,16

I slutet av 1990-talet omstrukturerade VA sitt leveranssystem för att tillhandahålla vård inom ramen för integrerade servicenätverk för veteraner, VISN, vilket främjade effektiv användning av gemensamma resurser och kontinuitet i vården.17 Denna struktur uppmuntrade också till vertikal integration av vården under hela den akuta vårdperioden, inte bara under sjukhusvistelsen. Under samma tidsperiod genomförde VA stora kvalitetsförbättringsinsatser som omfattade elektroniska medicinska journaler, ny infrastruktur inklusive hjärtkateteriseringsanläggningar, kvalitetssäkringsprogram och systematiska granskningar av medicinska journaler.18-20 När det gäller hjärtsjukdomar resulterade dessa insatser i minskad dödlighet efter akut hjärtinfarkt21 samt förbättrad följsamhet till effektiva behandlingar.22 HF-patienter tycks också ha dragit nytta av dessa kvalitets- och leveranssysteminitiativ.

Idealfall skulle man vilja jämföra våra resultat med andra studier av mycket äldre patienter. Medan studier av mycket äldre HF-patienter är begränsade för en amerikansk population, ger Euro HF Survey en liknande åldersgrupp för jämförelse. I den europeiska kohorten var dödligheten på sjukhuset 10,7 % (jämfört med vår andel på 6,7 %) och 1-årsdödligheten 28,4 % (jämfört med vår andel på 37,1 %).8 Man skulle kunna tillskriva dessa små skillnader till en mer aggressiv användning av intensivvårdstjänster i USA23 eller en större andel kvinnor, med längre förväntad livslängd, i den europeiska kohorten.

Den ADHERE- och OPTIMIZE-registreringarna gör det möjligt att göra jämförelser med andra åldersgrupper som tagits in för HF, inklusive de yngre än 65 år. Dödligheten under indexintagningen i ADHERE var 3,2 % 2004 (jämfört med 6,5 % i vår analys)13. Dödligheten efter utskrivning efter 60-90 dagar i OPTIMIZE var 8,6 % (jämfört med 10,2 % för 30-dagarsdödligheten i vår analys).14 Bättre resultat i dessa kohorter är förväntat, med tanke på den yngre åldersfördelningen och den större andelen kvinnliga patienter.

Raten för återinläggning efter 30 dagar av alla orsaker förblev stabil under studieperioden för alla mycket äldre åldersgrupper; dessa priser är jämförbara med återinläggningar efter 30 dagar av alla orsaker för veteraner i åldrarna 65 år och äldre.10 Medicare-patienter, som jämförelse, har också haft stagnerande 30-dagars återinläggningar av alla orsaker under de senaste åren, med små ökningar under det senaste decenniet.11,12,24

Stabiliserande återinläggningsfrekvenser av alla orsaker belyser behovet av att fokusera på icke-kardiella tillstånd under HF-sjukhusinläggningar bland äldre. Curtis et al12 fann att icke-HF-orsaker till återinläggning omfattade lunginflammation, njursvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom, tillstånd som kan vara möjliga att förebygga. Det finns till exempel belägg för att icke-selektiva β-receptorantagonister kan förvärra kronisk obstruktiv lungsjukdom25 och att äldre patienter kan vara mer benägna att drabbas av biverkningar efter initiering av systolisk HF-behandling.26,27 Hälso- och sjukvårdspersonal kan kanske förebygga vissa icke-kardiella återinläggningar genom ett noggrant val av läkemedel och noggrann övervakning. Dessutom löper äldre patienter en ökad risk för sjukhusförvärvade infektioner; enkla hygienåtgärder och försiktighetsåtgärder vid aspiration kan minska återinläggningar orsakade av lunginflammation.28

Vi fann att >80 % av patienterna skrevs ut i hemmet, medan cirka 50 % av Medicare HF-patienterna skrevs ut i hemmet.11,15 Våra mycket äldre patienter har färre komorbiditeter än yngre populationer, vilket kan förklara diskrepansen. Dessutom använder VA:s betalningssystem samma medel för att betala för akut och postakut vård, vilket skapar ett incitament för att skicka hem patienterna. Å andra sidan är Medicare-betalningarna för akut och postakut vård inte kopplade till varandra, och vårdgivare kan vara mer benägna att skicka patienterna till kvalificerade vårdinrättningar. Det nyligen antagna lagförslaget om reform av hälso- och sjukvården kan ändra denna dynamik genom att använda system med kombinerade betalningar som kan uppmuntra Medicare-leverantörer att skriva ut patienter till hemmet.29 Slutligen kan man inte utesluta möjligheten att veteraner har olika vårdpreferenser och avböjer vård på sjukhem.

Begränsningar

Vår studie har flera metodologiska begränsningar. Den höga andelen män i VA-populationen begränsar tillämpligheten av våra resultat på kvinnor. Dessutom använde vi oss av sjukhusinläggningar för att identifiera incidenter av HF-händelser, och utfallstrender för patienter som behandlas helt och hållet i öppenvården kan skilja sig åt. Administrativa data har begränsningar, eftersom de inte gör det möjligt att fastställa sjukdomens svårighetsgrad och symtomstatus såsom New York Heart Association-klass. Ras/etnicitet saknades för 4966 veteraner, vilket begränsar slutsatserna från den stratifierade analysen utifrån ras/etnicitet.

Under studieperioden var det genomsnittliga antalet inträffade HF-händelser för den äldsta gruppen (90 år och äldre) 325 per år, jämfört med 1948 för de yngre åldersgrupperna (80 till 89 år). Även om vi observerade förändringar i incidens och utfall mellan 1999 och 2008 hos de äldsta patienterna är dessa uppskattningar osäkra på grund av det lilla antalet fall.

Äldre veteraner är också berättigade till Medicare och skulle därför kunna ha blivit inlagda för HF utanför VA. Det är mer troligt att dubbel vård har minskat med tiden snarare än ökat, med tanke på den ekonomiska recessionen. Om så är fallet underskattar vår studie händelser under de första åren och är mer korrekt under de senare åren, vilket tyder på att förbättringstrenderna kan vara starkare än vad som rapporteras här. Slutligen var information om vänsterkammarfunktion inte tillgänglig, så vi kunde inte karaktärisera populationen i detta avseende.

Slutsatser

Under de kommande åren kan vi förvänta oss ökande HF-inläggningar i en åldrande befolkning.30 Vår undersökning ger ny information om egenskaper och resultat för de äldsta HF-patienterna i USA och pekar på områden för framtida forskning. Enligt USA:s folkräkningsprognos kommer år 2050 över 15 % av befolkningen att vara 65 år och äldre och 5 % av befolkningen kommer att vara 85 år och äldre; i absoluta tal kommer över 20 miljoner amerikaner att vara äldre än 85 år.31 Även om HF-överlevnaden förbättras är återinskrivningsfrekvensen stagnerande och förblir hög oberoende av ålder. Detta resultat belyser utmaningen med att identifiera interventioner för att minska återinläggningar som ofta beror på andra sjukdomar än hjärtproblem, särskilt i ljuset av de förestående förändringarna av Medicares ersättning för 30-dagars återinläggningar.29 Framtida undersökningar för att beskriva resultatprediktorer och identifiera effektiv behandling av mycket äldre HF-patienter är motiverade.

Källor till finansiering

Denna studie stöddes av bidrag från Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office, (CHF QUERI-04-326). De åsikter som uttrycks är författarnas och inte nödvändigtvis de som uttrycks av Department of Veterans Affairs eller andra anslutna organisationer. Dr Shah stöds av bidrag från American Heart Association Pharmaceutical Round Table och Stanford NIH/NCRR CTSA, bidrag KL2 RR025743.

Informationer

Ingen.

Fotnoter

.