Signaler och symtom
Skademekanismen är viktig. Vårdgivaren bör noga beakta alla anamnestiska uppgifter som ger möjlighet till en skada av ”tvättlinjetyp”, dvs. påtvingad hyperextension och framåtskjutning eller direkt trauma mot den främre delen av halsen (strypning, hängning).
Patienterna rapporterar dysfoni, odynofagi, dysfagi, nacksmärta, dyspné eller hemoptys. Studier tyder på att heshet är det vanligaste symtomet vid larynxtrauma. Juutilainen et al granskade 33 fall av externt larynxtrauma, och 28 (85 %) av dessa fall uppvisade heshet. Fysisk undersökning kan avslöja stridor, dyspné, ekchymos, subkutant emfysem, hemoptys, förlust av sköldkörtelns framträdande eller dregling. Det är dock viktigt att notera att inget enskilt symptom korrelerar med skadans allvarlighetsgrad och att avsaknaden av dessa fynd inte utesluter möjligheten av en larynxskada.
Initial hantering
Hantering av luftvägarna är avgörande. Om en patient med en misstänkt larynxskada inte har några tecken på andningssvårigheter eller luftvägskompromiss, fortsätt med en standard traumatisk utredning.
Om luftvägarna inte är öppna (andningsstörning, luftvägsobstruktion, stridor, ingen hantering av sekret, hypoxisk) blir det en prioritet att upprätta en luftväg. I dessa fall är trakeotomi att föredra framför endotrakeal intubation, eftersom intubation kan förvärra larynxtrauma och påskynda fullständig obstruktion. Det kan också vara extremt svårt att intubera på grund av förvrängd anatomi och dålig visualisering, med risk för att ET-tuben passerar genom ett falskt lumen som skapats av traumat. Dessutom kan lämplig positionering vara en utmaning om det finns associerade maxillofaciala skador och/eller behov av försiktighetsåtgärder för ryggraden. Med detta sagt finns det ingen absolut kontraindikation för endotrakeal intubation och om patienten kraschar bör den mest erfarna luftvägsföraren försöka. Även här föredrar den största delen av den otolaryngologiska litteraturen trakeotomi, men om palpation av struphuvudet avslöjar kontinuitet mellan sköldkörtelbrosket och cricoidbrosket, kan cricothyroidotomi utföras om det är den enda tillgängliga, ändamålsenliga luftvägen.
Viktigt nog innebär larynxtrauma en hög risk för samtidiga skador. Det finns en 13-15 % incidens av associerade intrakraniella skador; skallbas- och ansiktsfrakturer ses i cirka 21 %; frakturer på C-kotpelaren ses i 8 %; och esofageala/faryngeala skador förekommer i cirka 3 % av dessa fall. Det är därför bäst att ha en låg tröskel för ytterligare bildundersökningar. CT är det bästa sättet att ta bilder, men bör endast utföras på patienter med stabila eller säkrade luftvägar. Det finns ingen entydig litteratur om nyttan av CTA vid trubbigt larynxtrauma, men om en patient har några hårda tecken på kärlskada (brus/trillning, expanderande hematom, pulsunderskott) eller tecken på en akut ischemisk stroke, bör man vara mycket orolig för en associerad kärlskada.
Klassificering och definitiv behandling
Schafer-Fuhrman-klassificeringsschemat har skapats för att karaktärisera skador på struphuvudet.
Grad I: Mindre endolaryngeala hematom eller rivsår, ingen fraktur
Grad II: Ödem, hematom, mindre slemhinnebristning utan exponerat brosk, icke förskjuten fraktur, varierande grad av luftvägskompromiss
Grad III: Massivt ödem, stora slemhinnesår, exponerat brosk, förskjuten fraktur(er), immobilitet i stämbanden
Grad IV: Grupp III med allvarlig slemhinnesprängning, sprängning av den främre kommissuren och instabil fraktur, två eller fler frakturlinjer
Grad V: Grader V: Fullständig laryngotrakeal separation
Detta klassificeringsschema bygger på både CT-avbildning och direkt visualisering. Som en del av utredningen av larynxskador bör flexibel fiberoptisk laryngoskopi utföras, vanligen av otolaryngologer. Under laryngoskopin bör man vara noga med att observera eventuella deformationer, ödem, hematom, sår, exponerat brosk och partiell eller fullständig fixering av stämbanden (vilket tyder på en skada på den återkommande larynxnerven).
Det finns ingen definitiv rekommendation för utredning av esofagusskador. I vissa fall kan esofagusskada ses på datortomografi (paraesofageal stranding eller gas, lumen som kommunicerar med gas/vätska). Om misstanken om esofagusskada är hög kan ytterligare undersökningar göras, till att börja med en gastrograffinsväljning, följt av en utspädd bariumsväljning för en mer fullständig utvärdering.
Den slutgiltiga behandlingen av larynxskador beror på skademönstret. Grupp I- och vissa grupp II-skador kan hanteras konservativt. Detta består i allmänhet av fuktad luft, röstvila, höjning av sänghuvudet, steroider, antirefluxmediciner och antibiotika. Patienterna kommer ofta att läggas in på intensivvårdsavdelningen under de första 24-48 timmarna med tanke på att luftvägarna kan äventyras. De kan genomgå seriella laryngoskopier för daglig övervakning av skador.
Skador i grupp III-Grupp V kräver operativt ingrepp. Detta är de skademönster som vanligtvis genomgår trakeotomi. Grupp V-patienter måste alltid trakeotomeras och utgör en betydande kirurgisk utmaning. Det finns flera operativa tillvägagångssätt och ingrepp vid larynxtrauma som ligger utanför det här inläggets räckvidd.
Fallets resultat
Patienten togs emot och undersöktes av otolaryngologen på akutmottagningen. Detta visade ett supraglottiskt hematom, men inga sår eller exponerat brosk. Hans stämband var rörliga. Han togs in på intensivvårdsavdelningen för trauma, där han genomgick en negativ bariumsväljning och i slutändan inte behövde någon operativ åtgärd.
Fakultetens granskare: Dr. Kristina McAteer