Trots denna förmodade mekanism för barotrauma vid nedstigning kan fridykare dyka till större djup än vad som borde orsaka mekanisk skada på lungorna. Andra fysiologiska mekanismer måste spela en roll, även om den exakta patofysiologin för detta tillstånd fortfarande är oklar. Vid djupdykning blir själva brösthålan mindre och det sker en central ansamling av blod i bröstet från de omgivande vävnaderna. Den centrala blodsamlingen i bröstkorgen utjämnar tryckgradienten när RV nås och minskar därmed den effektiva RV. Denna mekanism ökar trycket i den pulmonella kärlbädden, vilket leder till att lungkapillärerna brister och till intrapulmonell blödning. Detta är anledningen till att många fridykare hostar upp blod efter djupdykning. Dessa mekanismer gör att lungorna kan komprimeras ner till cirka 5 % av den totala lungkapaciteten hos vältränade mästare som håller andan. (2) Även om det finns flera fallrapporter om lungkompression som uppstår vid grunt dykande, vanligtvis vid upprepade dyk med korta ytintervaller. (3) En individs anatomi, fysiologiska reserver, underliggande patologi och dagens förhållanden spelar alla en roll för utvecklingen av lungbarotrauma. (2)

RESURFACING

När en dykare stiger uppåt ökar trycket i lungans alveoler samtidigt som trycket runt dykaren minskar. Minns du Boyles lag? Om intrapulmonell gas är instängd bakom en stängd glottis, ökar volymen av den intrapulmonella gasen när dykaren stiger och det omgivande trycket minskar. Det ökade trycket i lungan orsakar en ökning av det transalveolära trycket, vilket leder till överexpansionsskada och alveolärruptur. (4) En situation med snabb uppstigning till ytan, t.ex. om en dykare får slut på luft, får panik eller tappar sina vikter, är ofta orsaken till pulmonalt barotrauma vid uppstigning. Dykare som håller andan när de stiger upp och dykare med obstruktiva luftvägssjukdomar, t.ex. astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom, löper en ökad risk. Detta var sannolikt fallet med vår patient, han andades inte ut och lättade på det uppbyggande trycket när han steg upp, vilket orsakade hans lungbarotrauma.

Till slut stiger det intrapulmonala trycket så högt att luft tvingas över lungkapillärmembranet. De specifika kliniska manifestationerna av lungbarotrauma beror på mängden luft som lämnar alveolerna och den plats som den färdas till. Luften kan spräcka alveolerna och orsaka lokaliserad lungskada och alveolär blödning. (4) Pulmonell interstitiell luft kan dissekeras längs bronkerna till mediastinum och orsaka pneumomediastinum, den vanligaste formen av pulmonellt barotrauma. Denna luft kan följa överst till halsen, vilket resulterar i subkutant emfysem. I sällsynta fall kan luften nå den viscerala pleura och orsaka en pneumothorax.

Om luft kommer in i lungkärlen kan den vandra till hjärtat och embolisera till andra delar av kroppen, vilket orsakar arteriell gasemboli (AGE). Kliniska manifestationer av cerebral luftemboli är plötsliga och kan vara livshotande. Ungefär 4 % av de dykare som drabbas av en AGE dör omedelbart till följd av total ocklusion av den centrala kärlbädden med luft. (5,6) AGE-patienter som klarar sig till sjukhus uppvisar vanligen hemokoncentration på grund av plasmaextravasering från endotelskada. (7) Graden av hemokoncentration korrelerar med dykarens neurologiska utfall. (7) Kreatininkinas är förhöjt i fall av AGE och korrelerar med dykarens neurologiska resultat. (8) Alla fall av AGE måste hänvisas till hyperbar syrebehandling så snabbt som möjligt. (9) Alla misstänkta AGE-patienter bör remitteras för hyperbarkonsultation, även om de initiala neurologiska manifestationerna försvinner innan de når en akutmottagning för att förhindra progression av subtila neurologiska brister som inte upptäcks omedelbart.

Vår patient dök till ett djup av 50 fot och rapporterade att han höll andan när han dök upp igen, och det är därför troligt att han upplevde lungbarotrauma vid uppstigningen. Det har dock förekommit fall av lungkramp vid fridykning på mindre djup. (3) Oavsett detta är akutmottagningens hantering av spektrumet av lungbarotrauma likartad.

HANTERING AV PULMONARISKT BAROTRAUMA

Först av allt, stoppa dykningen! Säkerställ den skadade dykarens säkerhet och hjälp den skadade dykaren att slappna av. Hjälp den skadade dykaren att ta sig ut ur vattnet för att förhindra varje ansträngande fysisk aktivitet. När det är möjligt, låt dykaren andas in 100 % syre. Undvik exponering för tryck (t.ex. flygning eller ett upprepat dyk). Vid ankomsten till akutmottagningen ska du göra en fullständig anamnes och fysisk undersökning. Utvärdera om det finns tecken på AGE, t.ex. en övergående episod av neurologisk dysfunktion omedelbart efter att ha kommit upp till ytan.

En dykare med lokal lungskada utan tecken på AGE behöver inte rekomprimeras och bör behandlas med stödjande vård, bestående av vila och extra syrgas i allvarliga fall. De flesta dykningsrelaterade pneumothorax är små och behandlingen kan därför bestå av enbart extra syrgas och noggrann observation. Om dykaren kräver rekompression måste ett bröstkorgsrör sättas in för att förhindra en spänningspneumothorax under tryckavlastning från en hyperbarisk kammare. Beroende på var du praktiserar bör du överväga att överföra patienten till en tertiärvårdsinrättning om den kliniska presentationen förvärras, om det förekommer ytterligare episoder av hemoptys eller om patienten behöver ytterligare tester, t.ex. bronkoskopi. Hittills har jag inte kunnat hitta några uppgifter som stöder användningen av steroider, diuretika eller andra läkemedel för att behandla detta tillstånd. Patienterna bör vila i minst två veckor innan de återupptar dykningen och helst efter att ha blivit friskförklarade av en läkare med kunskap om dykrelaterade skador.

NÖJTAR DU NÅGRA RÅD?

Divers Alert Network (DAN) är en icke-vinstdrivande medicinsk organisation för dykarsäkerhet. DAN:s medicinska personal har jour dygnet runt, 365 dagar om året, för att hantera dykningsnödsituationer. De kan nås via DAN.org och genom en medicinsk hotline 1-919-684-9111.

TAKE HOME POINTS

• Tryck bidrar till majoriteten av dykningsrelaterade medicinska problem.

• De utrymmen i kroppen som innehåller luft, inklusive lungor, bihålor, tarmar och mellanörat, lyder Boyles lag; trycket hos en given mängd gas vid konstant temperatur varierar omvänt med dess volym.

• När man dyker djupare minskar luften i mellanörat, bihålorna, lungorna och mag-tarmkanalen i volym. När du dyker upp igen minskar gasens tryck och volymen expanderar.

• Vid andningsuppehållsdykning på djupt djup kan dykare drabbas av ”lung squeeze”, eller transudation av vätska eller blod från brustna lungkapillärer som orsakar icke-kardiogent lungödem.

• Vid uppstigning orsakar överdimensionering alveolärruptur och kan leda till att luft flyr ut i en extraalveolär plats.

  • Möjliga presentationer är pneumomediastinum, subkutant emfysem, pneumothorax eller arteriell gasembolisering.

• Behandlingen består vanligen av understödjande vård, vila, undvikande av ytterligare exponering för tryck (flygning eller upprepade dykningar) och extra syrgas vid behov.

• Utvärdera om det finns historiska ledtrådar eller fynd vid fysisk undersökning som tyder på AGE eftersom dessa patienter kräver hyperbar behandling.

• I tveksamma fall ska du ringa dygnet runt till Divers Alert Network (DAN) på 1-919-684-9111.

Fakultetens granskare: Dr Kristina McAteer och Dr Victoria Leytin

Följ diskussionen här om figur 1

Källor