Behandling/hantering

Hantering av akut högerkammarsvikt

Medicinsk hantering

Hanteringen av akut högerkammarsvikt inleds med en bedömning av allvarlighetsgraden av patientens tillstånd och ett beslut om att patienten ska läggas in på intensivvårdsavdelning eller intermediärvårdsavdelning när det är lämpligt. Snabb identifiering och hantering av utlösande faktorer (t.ex. sepsis, arytmier, läkemedelsavvänjning) är nödvändig. Vid en RV-infarkt är snabb revaskularisering nödvändig, liksom reperfusionsbehandling hos en patient med högrisk-PE. Eftersom infektion förebådar en mycket dålig prognos vid akut RVF är det viktigt med förebyggande åtgärder och snabb upptäckt och behandling av infektion.

Den huvudsakliga behandlingen fokuserar på tre hyresgäster: optimering av volymstatus, ökning av RV-kontraktilitet och minskning av RV-efterbelastning.

Volymbelastning kan vara lämplig om patienten är hypotensiv och har låga eller normala fyllningstryck. Placering av en PAC eller central venös tryckövervakning är ofta till hjälp eftersom medan RV är förbelastningsberoende. Volymbelastning kan leda till att RV överbelastas och att hjärtminutvolymen sjunker ytterligare. Om volymöverbelastning föreligger är intravenös diuresis indicerad, eller njurersättningsterapi om volymen inte kan avlägsnas med hjälp av läkemedel. Förutom att förbättra symtomen har diuresen de ytterligare fördelarna att minska TR, återställa synkron RV-kontraktion och minska det ventrikulära ömsesidiga beroendet. Natriumrestriktion, dagliga vikter och strikt övervakning av vätskeintag och urinproduktion rekommenderas för att hjälpa till att upprätthålla euvolemia.

Ansträngningar bör också göras för att återställa sinusrytmen hos patienter med förmaksarytmier med tanke på förmaksrytmens bidrag till hjärtminutvolymen vid RVF. Dessutom bör hemodynamiskt signifikanta taky- och bradyarytmier behandlas. Digoxin har visat sig vara till viss nytta för patienter med svår PAH. Försiktighet måste dock iakttas hos den kritiskt sjuka patienten med tanke på dess smala terapeutiska fönster och möjliga biverkningar.

När hemodynamisk instabilitet föreligger är vasopressorer indicerade. Norepinefrin är det pressivmedel som väljs för att förbättra systemisk hypotension och återställa cerebral-, hjärt- och slutorganperfusionen. Inotropa medel, inklusive dobutamin, levosimendan och fosfodiesteras-3-hämmaren milrinon, är också till hjälp eftersom de förbättrar kontraktilitet och hjärtminutvolym. Dobutamin är det inotropa preparatet som väljs vid RVF, eftersom det leder till ökad myokardiell kontraktilitet via betareceptorn och vasodilatation/minskad efterbelastning via betareceptorn. Försiktighet bör dock iakttas med dobutamin och milrinon eftersom båda kan sänka det systemiska trycket. Om detta inträffar kan det krävas tillägg av en vasopressor.

Om trycköverbelastning är etiologin till RVF, vilket är fallet vid PAH, är minskning av efterbelastningen med pulmonella vasodilatatorer den primära behandlingen. Dessa läkemedel är inriktade på tre terapeutiska vägar, kväveoxid (NO), endotelin och prostacyklin. Det har visats att oavsett vilken klass av läkemedel som används har akut responsivitet prognostisk betydelse vid akut RVF. Förutom att sänka efterbelastningen har vissa av dessa medel, t.ex. endotelinreceptorantagonisten (ERA) bosentan och fosfodiesteras-5-hämmaren (PDE5) sildenafil, också visat sig direkt öka RV-kontraktiliteten. De lungvasodilatatorer som används för att behandla akut RVF omfattar:

• Inhalerad kväveoxid (iNO) verkar via den cykliska guanosinmonofosfatvägen (cGMP) för att orsaka pulmonal vasodilatation. Den inaktiveras snabbt av hemoglobin i lungans kapillärer och förhindrar därmed systemisk hypotension. iNO verkar endast i ventilerade områden av lungan, sänker PAP och PVR och förbättrar syresättningen, utan att förvärra hypoxi på grund av den ventilation-perfusionsobalans eller shunt som kan ses med de systemiska vasodilatorerna. INO har studerats väl hos patienter med akut RVF och har i kombination med dobutamin visat sig förbättra CO, syresättning och PVR. Försiktighet måste iakttas för att undvika methemoglobinemi, och iNO måste dras tillbaka långsamt för att undvika hemodynamisk dekompensation från rebound PH.
• De intravenösa (IV) prostakyklinerna epoprostenol och treprostinil verkar via den cykliska adenosinmonofosfatvägen för att resultera i potent pulmonell vasodilatation, systemisk vasodilatation och hämning av trombocytaggregation. Epoprostenol är det prostacyklin som är det bästa valet för kritiskt sjuka patienter med akut RVF med tanke på dess halveringstid på 6 minuter. Epoprostenol inleds med 1 ng/kg/min till -2 ng/kg/min och ökas efter tolerans, med försiktighet hos patienter med komorbiditeter, hypoxemi eller hemodynamisk instabilitet. Liksom iNO minskar prostacyklinerna PAP och PVR och ökar hjärtminutvolymen, men dosberoende biverkningar (hypotoni, illamående/kräkningar/diarré och huvudvärk) begränsar ofta titreringen. Prospektiva data som visar behandlingsfördelar med IV-prostacykliner vid akut RVF är begränsade.
• Iloprost och treprostinil: inhalerade prostacykliner. Båda minskar PVR och förbättrar hjärtminutvolymen, med färre systemiska biverkningar. Treprostinil kan även ges subkutant, men är sämre hos kritiskt sjuka, hemodynamiskt instabila patienter på grund av dess oförutsägbara absorption och längre halveringstid.
• ERAs och PDE5-hämmare: orala, pulmonella vasodilatatorer som minskar PAP, minskar PVR och förbättrar hjärtminutvolymen hos patienter med RVF. ERAs blockerar endotelin-A- och endotelin-B-receptorerna i endotelceller och vaskulära glatta muskelceller, vilket minskar de vasokonstriktiva, proliferativa och proinflammatoriska effekterna av endotelin. Användningen av ERAs på intensivvårdsavdelningen begränsas av deras längre halveringstid och hepatotoxicitet (bosentan). PDE5-hämmare blockerar nedbrytningen av cGMP. Förutom de tidigare nämnda hemodynamiska effekterna har PDE5i visat sig minska hypoxisk pulmonal vasokonstriktion (HPV) och uppregleringen av proinflammatoriska cytokiner som induceras av HPV. De begränsade uppgifterna om användning av PDE5-hämmare på intensivvårdsavdelningen tyder på en potentiell fördel hos patienter med RVF efter mitralisklaffreparation, koronar bypass-transplantation eller LVAD-placering och för att minska rebound PH hos PAH-patienter som avvänjs från iNO.

Försiktighet måste iakttas när det gäller patienter som kräver mekanisk ventilation, eftersom överdrivna tidalvolymer (V) och positivt slutat-expiratoriskt tryck (PEEP) ökar PAP, RAP och RV-efterlast. Dessutom kan PEEP förvärra bilden genom att minska det venösa återflödet i den förbelastningsberoende RV. Medan tillåtande hyperkapni leder till vasokonstriktion, vilket ökar PAP och försämrar RVF, minskar hyperventilation akut PAP och acidosinducerad vasokonstriktion. Man måste vara försiktig för att undvika hög V i denna situation. Den optimala ventilatorinställningen för patienten med RVF är den som ger adekvat syresättning och ventilation med lägst V, platåtryck och PEEP.

Kirurgisk behandling och interventionella terapier

För patienter med reversibel RVF som är refraktär mot medicinsk behandling är kirurgiska alternativ indicerade antingen som en brygga till tillfrisknande eller transplantation. Kirurgi kan också vara indicerat för patienter med RVF i samband med klaffsjukdom, medfödd hjärtsjukdom och kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH). Adekvat preoperativ diures är absolut nödvändigt, och det kan vara nödvändigt att använda pulmonella vasodilatatorer och inotropa läkemedel perioperativt. Dessutom är irreversibla skador på slutorganen en kontraindikation för kirurgisk behandling.

Veno-arteriell (VA) extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) kan vara indicerad som räddningsterapi hos patienter med massiv PE och refraktär kardiogen chock efter systemisk trombolys. ECMO kan också användas som en brygga till lung- eller hjärt-lungtransplantation hos patienter med svår RVF på grund av PAH i slutskedet.

Mekaniskt stöd med en högerkammarassistansanordning (RVAD) kan vara ett alternativ för patienten med isolerad RVF i väntan på transplantation. ECMO kan dock vara ett bättre behandlingsalternativ för att avlasta RV i samband med kraftigt ökad PVR eftersom pumpning av blod till PA kan förvärra PH och orsaka lungskador.

Patienter med RVF på grund av LVF kan gynnas av LVAD-implantation, med förbättrad PAP före hjärttransplantation och eventuellt förbättrad överlevnad efter transplantation. LVAD:er kan dock förvärra eller leda till ny RVF på grund av förändringar i RV-geometri och flödes-/trycksdynamik och biventrikulärt stöd kan behövas.

Pulmonell tromboendarterektomi (PTE) är den bästa behandlingen för patienter med CTEPH och är ofta kurativ. PTE har visat sig förbättra funktionsstatus, motionstolerans, livskvalitet, gasutbyte, hemodynamik, RV-funktion och överlevnad, särskilt hos patienter med proximala lesioner och minimal småkärlssjukdom. PTE rekommenderas inte för patienter med kraftigt förhöjd PVR (mer än 1000 dyn/cm till 1200 dyn/cm). Resultaten av PTE har visat sig direkt korrelera med kirurgens och centrumets erfarenhet, överensstämmelse mellan den anatomiska sjukdomen och PVR, preoperativ PVR, avsaknad av komorbiditeter (särskilt splenektomi och ventrikulär-atriell shunt) och postoperativ PVR. Den operativa mortaliteten i ett erfaret centrum är mellan 4 och 7 %, och PTE bör inte fördröjas hos operativa kandidater till förmån för behandling med lungvasodilaterande behandling.

Kirurgisk embolektomi eller perkutan embolektomi kan användas vid akut RVF i samband med massiv PE, men data som jämför embolektomi med trombolys är begränsade.

Ballongförmaksseptostomi (BAS) är indicerad för PAH-patienter med synkope eller refraktär RVF för att dekomprimera RA och RV och förbättra CO via skapandet av en shunt från höger till vänster. BAS kan användas som en brygga till transplantation eller som palliativ behandling vid avancerad RVF/PAH och har en roll i länder i tredje världen där pulmonella vasodilatatorer inte är tillgängliga. Mortaliteten i samband med BAS är låg (cirka 5 %), särskilt i erfarna centra, men spontan stängning av defekten gör det ofta nödvändigt att upprepa ingreppet. Kontraindikationer för BAS inkluderar hög RAP (större än 20 mmHg), syrgasmättnad mindre än 90 % på rumsluft, svår RVF som kräver kardiorespiratoriskt stöd, PVRI större än 55 U/m och LV enddiastoliskt tryck större än 18 mmHg.

Kardiell resynkroniseringsterapi (CRT) återställer den mekaniska synkroniseringen i den sviktande LV:n, vilket leder till förbättrad hemodynamik och omvänd remodellering samt förbättrad morbiditet och dödlighet vid LVF. Djurstudier och små fallserier tyder på att RV-stimulering leder till akut hemodynamisk förbättring hos patienter med RVF i samband med PAH, men inga data visar på långsiktig klinisk nytta i denna population.

I slutändan är hjärt-, lung- eller kombinerad hjärt-lungtransplantation (HLT) den behandling som är den sista utvägen för slutstadierad RVF. Hos patienter med RVF på grund av PAH är RAP större än 15 och CI mindre än 2,0 dåliga prognostiska indikatorer och remiss för transplantation är indicerad. Det är fortfarande oklart vid vilken punkt RVF är bortom återhämtning, men i allmänhet är RV motståndskraftig och oftast räcker det med enbart lungtransplantation med en uppskattad 1-årsöverlevnad på 65-75 % och en 10-årsöverlevnad på 45-66 %.

Kongenitala patienter med RVF i samband med Eisenmenger-syndromet kan genomgå lungtransplantation med reparation av enkla shuntar (ASDs) vid tidpunkten för operationen eller kombinerad HLT, vilket har visat sig ge en överlevnadsfördel i denna population.