Introduktion

Och även om en radiolog kan bli specifikt ombedd att avbilda en ljumskmassa, upptäcks ett betydande antal massor i ljumskregionen av en slump under tvärsnittsavbildning för andra indikationer. En nyligen inträffad ökning av båda typerna av fall vid våra institutioner föranledde en genomgång av den komplexa anatomin i denna region, vilket förstärker uppfattningen att ett fast grepp om de ingående strukturerna i varje anatomisk region är nyckeln till en korrekt tolkning av bilder och till förståelsen av de olika möjliga patologiska tillstånden. I denna artikel beskriver vi ljumskens komplexa anatomiska och embryologiska egenskaper med hjälp av anatomiska illustrationer och motsvarande tvärsnittsbilder. De fem huvudgrupperna av patologiska tillstånd som manifesterar sig som massor i denna region diskuteras kortfattat och illustreras.

Normal anatomi

Den breda kliniska termen ljumskregionen omfattar två intilliggande men anatomiskt distinkta områden: ljumskkanalen och femortriangeln.

Inginalkanalen

Själva kanalen.-

Kanalen är helt enkelt den mediala halvan av den förtjockade nedre fria kanten av den externa oblika anastomosen (även känd som inguinalligamentet), som krullar tillbaka på sig själv för att bilda en ränna som är U-formad i tvärsnitt (,Fig 1). Rännan innehåller spermasträngen (det runda ligamentet hos kvinnor) och dess fasciella överdrag.

Fasciella överdrag av strängen.-

Fasciella arrangemang i området återspeglar konceptuellt testikelns, spermasträngens (eller det runda ligamentets) och de neurovaskulära strukturernas passage genom den främre bukväggens muskulära och fasciella skikt under fosterlivet. Dessa strukturer passerar genom den djupa inguinalringen (som ligger ungefär halvvägs längs ligamentets bakre vägg, lateralt till den nedre epigastriska artären), genomkorsar kanalen och kommer ut genom den ytliga inguinalringen (över och medial till tuberkulaturen) (,,,,Fig 2) (

Varje fasciallager ger ett annat överdrag eller hölje för sädesledarsträngen; det finns alltså tre höljen för strängen, från det yttersta till det innersta: (a) yttre spermatiska fascia (som härrör från aponeurosus oblique externa), (b) cremastermuskel och fascia (som härrör från de inre oblika och tvärgående musklerna i buken), och (c) inre spermatiska fascia (som härrör från tvärgående fascia).

Själva navelsträngen.-

Innehållet i den spermatiska strängen (,Fig 3) är a) ductus (vas) deferens och dess artär, b) testikelartären och det venösa (pampiniforma) plexuset, c) den genitala grenen av den genitofemorala nerven, d) lymfkärl och sympatiska nervfibrer samt e) fett och bindväv som omger strängen och dess höljen i olika mängder (,Fig 3). Den ilioinguinala nerven löper längs framsidan av navelsträngen.

Femoraltriangeln

Detta område är begreppsmässigt enklare än inguinalkanalen. Dess gränser är följande: ligament inguinal (överst), mediala gränsen för den långa adduktormuskeln (medial), mediala gränsen för muskeln sartorius (lateral) och iliopsoas-, pectinea- och långa adduktormusklerna (golv).

Det viktigaste kännetecknet för triangeln är den femorala skidan (,Fig 4). Denna skida är en förtätning av lårets djupa fascia (fascia lata) och innehåller, från lateralt till medialt, den femorala artären, den femorala venen och den femorala kanalen. Femoralkanalen är ett utrymme medial till venen som möjliggör venös expansion och innehåller en lymfkörtel (Cloquet-knutan). Andra inslag i femoraltriangeln är lårbensnerven, som ligger lateralt i skidan, och den stora venen saphena, som passerar genom ett hål i den djupa fascian (saphenaöppningen) för att ansluta till den gemensamma lårbensvenen. De ytliga inguinala lymfkörtlarna, som är ordnade i vertikala och horisontella grupper, bildar en grov T-form. De som bildar T:ets stam följer den stora vena saphena magna, medan de som bildar T:ets tvärstång är parallella med ligamentet inguinal. Slutligen ligger den iliopectineala slemsäcken mellan den sammanväxta iliopsoasmuskeln och höftledens kapsel, vilket gör det möjligt för denna region att röra sig fritt vid flexion och extension av låret.

Embryologi för inguinalkanalen

Om än komplex kan den embryologiska kunskap som krävs för att förstå de anatomiska och patologiska egenskaperna hos inguinalkanalen centreras kring två huvudstrukturer: gubernaculum testis och processus vaginalis. Gubernaculum testis är en sträng av fibrös och muskulär vävnad som finns hos fostret. Den ansluter sig underifrån till huden i fostrets ljumske som senare bildar pungen eller labium majus och överifrån till den nedre polen av fostrets gonad (,fig. 5). Hos hanen hjälper den till att testikeln sjunker ner genom inguinalkanalen och in i pungen och lämnar inga rester hos den vuxne.

Hos kvinnan fäster den vid sin mittpunkt vid livmodern, med två utfall: (a) äggstocken hindras från att sjunka ner i inguinalkanalen, och b) den främre spänningen på livmodern resulterar i det normala anatomiska läget med anteversion och anteflexion. De vuxna homologerna till gubernaculum hos kvinnan är ovarieligamentet (som sträcker sig medialt från äggstocken till livmodern) och det runda ligamentet.

Processus vaginalis peritonei (kallad Nuck-kanalen hos kvinnan) är ett rörformigt veck av peritoneum som invaginerar sig i inguinkanalen framför gubernaculum och den nedåtgående testikeln, och som slutar i pungen (,Fig 5). Den övre delen stängs vanligtvis vid eller strax före födseln, och utplåningen sker gradvis nedåt. Hos mannen förblir den scrotala delen patenterad och bildar tunica vaginalis testis; hos kvinnan blir normalt hela processus oblitererad.

Patologiska grupper

De viktigaste patologiska tillstånden som yttrar sig som massor i ljumsken kan delas in i fem huvudgrupper: kongenitala abnormiteter, icke-kongenitala bråck, vaskulära tillstånd, infektiösa eller inflammatoriska processer och neoplasier. Varje grupp diskuteras och illustreras med korrelativa bilder.

Kongenitala avvikelser

Som diskuterats passerar testikeln och processus vaginalis under utvecklingen snett genom lagren i den främre bukväggen för att nå pungen. Även om detta arrangemang är särskilt utformat för att minimera risken för herniation av annat bukinnehåll är det inte felfri. Medfödda bråck är vanligtvis indirekta, och bråckinnehållet omfattar tarmslingor, omentalfett eller peritonealvätska. Vätskan kan bli inkapslad i en rest av processus vaginalis eller Nuckkanalen som inte kommunicerar med peritonealhålan eller pungen (,,,,Fig 6). Testikelns nedstigning kan avbrytas i inguinkanalen, vilket resulterar i en oavslutad testikel (med en ökad risk för malignitet). Retraktila testiklar kan tillfälligt ligga mellan inguinalkanalen och pungen och framstå som en klump.

Nonkongenitala bråck

Herniation av buk- eller bäckeninnehåll i denna region kan delas in i två huvudkategorier: inguinal- och femoralbråck. Inguinalbråck är de vanligaste och kan delas in i direkta och indirekta typer.

Ett direkt bråck passerar medialt till de nedre epigastriska kärlen genom en defekt i Hesselbachtriangeln (en potentiell svag punkt i den främre bukväggen som avgränsas av ligamentum inguinal inferior, arteria epigastricus inferior superolateralt och senan conjoint medialt) (,,,,Fig 7).

Ett indirekt bråck har sitt ursprung vid den djupa inguinalringen, lateralt till de nedre epigastriska kärlen. Det följer inguinalkanalens väg inferomedialt.

Ett femoralbråck ligger i femoralkanalen, medial till vena femoralis. På grund av femoralringens trånghet (den öppning som bildar halsen på ett femoralbråck) är det mer sannolikt att det blir inkarcererat än ett inguinalbråck. Man kan göra en herniografi för att beskriva bråcksäcken och dess innehåll. US gör det också möjligt att direkt visualisera tarmslingor i peristaltik, peritonealvätskans ”fram och tillbaka”-rörelse i bråcket och ekogent omentalt fett (,,,,Fig 8). Bråck som diagnostiseras vid CT- eller MR-avbildning är vanligen tillfälliga upptäckter; bråckets förhållande till de hypogastriska kärlen som ses vid CT- eller MR-avbildning gör det dock möjligt att enkelt skilja mellan direkta och indirekta bråckvägar.

Kärlsjukdomar

Hematom och falska aneurysm i femoralisartären uppträder som ljumskmassor och är erkända komplikationer av femoralisartärkateterisering. Äkta aneurysm är mycket mer sällsynta och förekommer i aterosklerotiska femorala kärl. Ett falskt aneurysm saknar endotelfoder och skiljer sig från ett hematom genom att det är inkapslat och har en direkt kommunikation med det arteriella lumenet. Det turbulenta vaskulära flödet genom trakten kan lätt visas med Doppler US; US-styrda terapeutiska alternativ inkluderar kompression eller trombininjektion. Varicoceles kan sträcka sig in i inguinalkanalen, och det karakteristiska venösa flödet diagnostiseras bäst med US under en Valsalva-manöver (,Fig 9). Sällsyntare vaskulära ljumskmassor inkluderar varicer i den stora venen saphena och posttraumatiska arteriovenösa fistlar.

Infektiösa eller inflammatoriska processer

Hofsleden bildar ljumskens golv, och en inflammatorisk ledprocess kan uppträda som en ljumskmassa. Till exempel kan den iliopectineala bursa bli inflammerad och resultera i en smärtsam ljumskmassa (,,,,Fig 10), liksom stora ledutgjutningar och synoviala proliferativa sjukdomar som synovial osteochondromatos (,Fig 11). Abscesser kan uppstå i ljumsken och kan vara svåra att skilja från nekrotiska tumörer eller hematom med enbart bildundersökningar. Dessa patologiska tillstånd kan se olika ut på US-undersökningar och varierar från hypoechoisk vätska till ekogena massor. Hematomerna ser ut att vara hyperattenuerande vid CT, och utseendet på MR-bilderna beror på blodprodukternas ålder. Abscesser och nekrotiska tumörer kan båda uppvisa randförstärkning på förstärkta CT- och MR-bilder. US kan användas för att styra perkutan aspirationsbiopsi.

Neoplasmer

Som i alla regioner kan neoplasmer i ljumsken delas in i benigna och maligna lesioner. Primära tumörer kan uppstå från någon av de ingående strukturerna: bindväv (inklusive senor, brosk och ben), muskler, fett, blodkärl och lymfoid vävnad. Metastaser förekommer oftast i lymfkörtlar eller benvävnad. Den vanligaste godartade tumören i inguinalkanalen är ett lipom (,,,,Fig 12); tumörer som uppstår från själva ductus deferens är extremt sällsynta. Maligna tumörer involverar oftast den inguinala regionen genom direkt utbredning från angränsande strukturer och är antingen primära eller metastatiska (,Fig 13). Inguinala lymfkörtelmetastaser kommer oftast från primära cancerformer i nedre delen av vagina, vulva, penis, nedre delen av rektum, anus och nedre extremiteter (,Fig 14). CT- och MR-avbildning gör det möjligt att bedöma tumörens ursprung, även om avbildningsutseenden av solida tumörer är relativt ospecifika.

Slutsats

En fungerande kunskap om anatomin och embryologin i den inguinala regionen gör det relativt enkelt att lokalisera och karakterisera massor i detta komplexa område. Denna förmåga gör det möjligt för radiologer att effektivare använda de viktigaste avbildningsmodaliteterna som står till deras förfogande.