Medicinsk etik har en lång historia, från Hippokrates till våra dagar. Begreppet etik är mycket dynamiskt och samma etiska principer följs inte nödvändigtvis överallt i världen. Medicinsk etik kommer snabbt att bli en del av ditt liv när du får en plats på läkarutbildningen, men en uppskattning av modern medicinsk etik är också ett nödvändigt verktyg för din intervju på läkarutbildningen, eftersom du utan tvekan kommer att stöta på etiska frågor . Därför kommer vi att ge dig en introduktion till området medicinsk etik och dess grundläggande principer, för att hjälpa dig att börja din resa i det medicinska yrket.

En hel del världsreligioner lär oss etiska koder som accepteras som moraliska normer, till exempel att inte stjäla, inte döda, inte vara otrogen, hedra sina föräldrar osv. Dessa etiska koder accepteras av de flesta utan att ifrågasättas, men tyvärr är de inte tillräckligt omfattande när det gäller den medicinska världen.

Enbart att vara av moralisk karaktär ger inte tillräckligt med ramar för att läkaren ska veta hur han eller hon ska agera och fatta lämpliga beslut. Att ha ett system för medicinsk etik som är allmänt accepterat ger en utgångspunkt för att ta itu med de svåra dilemman som medicinen ställer. Det är värt att komma ihåg att medicinsk etik inte bara är ett område för kliniska prövningar, utan ingår i varje läkares vardag.

Medicinska etiska scenarier

En 70-årig man kommer till läkarmottagningen med ett bukaortaaneurysm (AAA) (en utvidgning av ett blodkärl i buken), som han har fått veta att det finns en 10-procentig risk per år för att det ska brista och döda honom nästan omedelbart. Han har fått veta att kirurgerna kan åtgärda det, men att han har 5 % risk att dö under ingreppet.

Det framgår här att det inte finns någon moralisk konflikt. Patienten vill leva och om man utgår från moraliska normer vill läkaren också att patienten ska leva. Detta lämnar dock fortfarande kvar den etiska frågan om huruvida operationen ska genomföras eller inte.

Detta beror på att ingreppet är förenat med en inneboende risk, som inte helt och hållet kan mildras. Naturligtvis finns det riktlinjer baserade på evidens som hjälper till att ge råd om när och var vissa ingrepp bör och inte bör göras. Dessa riktlinjer kan dock inte täcka alla situationer, kommer att vara generella till sin natur och kommer att beakta befolkningen som helhet, snarare än individen. Det blir uppenbart att läkare behöver en ram för att fatta etiska beslut för att kunna ge råd och behandla sina enskilda patienter på rätt sätt.

Många stora läkare och filosofer, som Hippokrates, Aristoteles och Immanuel Kant, har försökt definiera en sådan ram. De flesta västerländska läkare följer de ”fyra principerna” som Tom Beauchamp och James Childress presenterade i sin bok ”Principles of biomedical ethics”. Detta blir populärt känt som principlism.

Detta etiska system följer fyra huvudprinciper, eller fyra pelare av medicinsk etik, som kan tillämpas på biomedicinsk etik: Autonomi, välgörenhet, icke-malgörenhet och rättvisa.

Autonomi

Denna etiska princip om autonomi avser patientens rätt att välja. Den kommer från det grekiska språket och betyder bokstavligen självstyre eller självstyre. Det är ett begrepp som är relativt modernt och fram till nyligen fanns det ofta ett paternalistiskt förhållande mellan läkare och patient, med en ”läkaren vet bäst”-mentalitet och patienter som lade sina liv i läkarens händer. En del av dina patienter ber fortfarande ofta om detta tillvägagångssätt och kommer att be dig att fatta beslutet, så vi måste vara noga med att se till att vi respekterar deras autonomi.

Med avseende på vår herre med sin AAA kan en läkare inte tala om för honom om han ska genomgå operationen eller inte, men han kan bara påpeka fakta, vilket skulle innefatta detaljer om ingreppet, avsedda fördelar, förutsebara risker och all annan information som patienten kan tycka är relevant för ingreppet, som till exempel återhämtningstid, längden på sjukhusvistelsen, osv. Det är läkarens uppgift att tillhandahålla informationen så att patienten kan fatta ett väl avvägt och välgrundat beslut om huruvida han eller hon samtycker till ingreppet eller inte.

Det är också läkarens ansvar att presentera informationen på ett sätt och på en nivå som patienten förstår. Patienten kan inte fatta ett självständigt beslut om han eller hon inte förstår vad som hände. Problem med autonomi uppstår när vi inte tror att patienten har den mentala förmågan att fatta ett informerat autonomt beslut.

Stor omsorg ägnas inom medicinen åt att fastställa om någon har mental förmåga eller inte, och man måste komma ihåg att vissa sjukdomsprocesser kan påverka förmågan, till exempel delirium, demens och neurologiska sjukdomar. För att återgå till vårt exempel anser jag att autonomi utgör kärnan i den etiska debatten för den här mannen.

Kirurgerna har erbjudit sig att utföra operationen med den avsedda fördelen att förlänga hans liv. De har också påpekat möjligheten till oavsiktlig skada i samband med operationen. Detta lämnar det till patienten att fatta beslut om huruvida han anser att den 5-procentiga risken att dö är en lämplig motprestation för att troligen förlänga sitt liv med flera år. Detta är ett beslut som måste fattas självständigt av honom, eftersom den 5-procentiga risken är acceptabel för vissa och inte för andra.

Autonomin gör det också möjligt för patienten att följa sina egna kulturella, religiösa och andliga övertygelser när det gäller behandlingen.

Beneficence

Beneficence är en princip som säger att våra handlingar ska bidra till eller förbättra våra patienters välbefinnande, eller i huvudsak göra gott.

Den är nära förknippad med non-maleficence och det finns ingen skarp avgränsning mellan de två principerna eftersom många medicinska ingrepp både är nyttiga, men medför en viss risk eller biverkan som kan vara skadlig. I vissa etiska system utgör non-maleficence och beneficence en etisk princip som täcker ett spektrum mellan att inte göra någon skada och att bara göra gott.

Bonusprincipen låter lätt eftersom de flesta av oss vill göra det rätta för våra patienter och förbättra deras hälsoresultat, så var ligger svårigheten? I fallet med mannen med AAA verkar det uppenbart att operationen ger honom en 95-procentig chans att förlänga sitt liv, och detta är uppenbarligen till nytta.

Vi har diskuterat avvägningen mellan detta och icke-biståndslöshet, men anta att jag nu till scenariot lägger till ett medicinskt framsteg som erbjuder ett alternativt ingrepp som fixar AAA, men med en dödlighet på endast 1 procent. Problemet är att det nya förfarandet kostar tio gånger så mycket. Detta tyder på att vi vid någon tidpunkt måste sätta en begränsning på välgörenhet, eftersom vi begränsas av praktiska begränsningar, såsom kostnad, tid och antal läkare.

I slutändan är våra medicinska resurser ändliga och vi måste åstadkomma resultat för befolkningen som helhet, vilket innebär att inte alla behandlingar kan erbjudas. Det finns ofta kontroverser i nyheterna, där mycket dyra läkemedel som skulle gynna människor med sällsynta sjukdomar inte erbjuds inom NHS i Storbritannien eller inom privata försäkringar i USA eftersom de inte ger de bästa resultaten för befolkningens hälsa. Detta leder väl in på principen om rättvisa, som vi kommer att diskutera inom kort.

Non-maleficence

Non-maleficence är målet att inte tillfoga andra skada. Skada inom medicinen avser vanligtvis fysisk eller psykisk skada. Det fanns ett liknande uttalande i den hippokratiska eden. Detta är ofta ett knepigt begrepp för läkare, för visst har vissa av våra ingrepp skada som en förutsedd bieffekt, men vi utför ändå ingreppen.

Om vi tittar på mannen i vårt exempel ovan har kirurgerna angett döden som en möjlig utgång. Dessutom har vi inte nämnt det faktum att han kan känna sig ganska sjuk och sjuk av bedövningen och kan drabbas av smärta av operationen, så hur kan detta vara acceptabelt?

Ett sätt att försöka specificera principen är att en handling kan ses ha två effekter, en god och en skadlig, vilket i fallet med vår herre kan vägas samman som en god förbättring av livslängden jämfört med döden. I detta fall kan kirurgerna utföra operationen med den avsedda effekten att förlänga patientens liv, men med den förutsedda men oavsiktliga risken att dö under operationen. Under dessa omständigheter kan det ses som moraliskt lämpligt att fortsätta med operationen.

I huvudsak gör vi här en avvägning mellan icke-maleficence och beneficence, och detta blir en del av en läkares dagliga rutin. Även när det gäller saker som kan verka triviala, till exempel en röntgenundersökning, bör läkaren fundera på om den skada som strålningen orsakar är berättigad.

Rättvisa

Begreppet rättvisa har att göra med rättvisan. Den formella principen om rättvisa tillskrivs ofta Aristoteles, som påstås ha sagt: ”Lika ska behandlas lika och ojämnt ska behandlas ojämnt”. Det är lite svårt att förstå detta till att börja med, men i huvudsak innebär det att alla i samhället inte behöver behandlas lika, men att vi måste behandla människor med liknande demografisk bakgrund på samma sätt.

Ett exempel på detta skulle kunna gå tillbaka till vår stackars gamla herre med sin AAA med båda behandlingsmetoderna som nu är tillgängliga för honom. Det skulle inte anses vara rättvist om han erbjöds det första förfarandet om han bodde i en del av landet, men det säkrare förfarandet om han bodde i en annan del av landet. Detta skulle inte betraktas som rättvisa, eftersom han diskrimineras på grund av var han bor.

Det har förekommit många fall på nyheterna i Storbritannien där det talats om att tillgången till cancerbehandlingar är ett ”postnummerlotteri”, och allmänheten uppfattar detta som orättvist och som en intressekonflikt. Det kan också vara möjligt att NHS kan erbjuda båda förfarandena och att detta fortfarande uppfyller kriterierna för rättvisa.

Föreställ dig att vår AAA-man i stället för att vara 70 år nu är 60 år, mycket vältränad, fortfarande arbetar och springer halvmaraton, han skulle kunna se fram emot 40 år till att leva med förfarandet, och det skulle kunna vara vettigt att använda medel för det dyrare förfarandet. Nu föreslår vi det omvända: i stället för att vara 60 år gammal är mannen 92 år, röker fortfarande och är i allmänt låg rörlighet, även om han är tillräckligt frisk för operationen. Då kan det vara vettigt att behandla honom med den billigare operationen, så att ni har mer pengar kvar för att hjälpa andra människor. Detta strider inte mot rättviseprincipen, eftersom du säger att de två patienternas situation är olika.