Betalaren till en vårdgivare är den organisation som förhandlar om eller fastställer taxor för leverantörens tjänster, samlar in intäkter genom premiebetalningar eller skattepengar, behandlar leverantörens ansökningar om tjänster och betalar leverantörens fordringar med hjälp av insamlade premie- eller skatteintäkter.

Exempel på detta är kommersiella sjukförsäkringsplaner, tredjepartsadministratörer av sjukförsäkringsplaner och statliga program som Medicare och Medicaid.

Statliga program som Medicare och Medicaid fastställer belopp som de ska betala till vårdgivare. Dessa belopp är vanligtvis mycket lägre än den fakturerade kostnaden. Sjukhusen har ingen möjlighet att förhandla om ersättningsnivåerna för statligt betalda tjänster.

Kommersiella försäkringsbolag och administratörer av försäkringsplaner för tredje part förhandlar vanligtvis om rabatter med sjukhusen för de patienters räkning som de representerar.

In-Network vs. Out-of-Network Costs

Priset på hälso- och sjukvårdstjänster för en försäkrad patient kan variera avsevärt beroende på om tjänsterna tillhandahålls av en vårdgivare inom eller utanför nätverket.

Om en vårdgivare är utanför nätverket kan patienten få betala en högre medförsäkringsbetalning eller stå för hela fakturan för vårdgivaren utanför nätverket, beroende på patientens förmånsdesign. Denna fråga kan uppstå i en rad olika situationer.

• Avsiktligt: en patient söker vård från en leverantör utanför nätverket.
• Oavsiktligt: en patient kan boka in ett ingrepp hos en leverantör inom nätverket men få tjänster som en del av det ingreppet från en leverantör utanför nätverket. Ett typiskt exempel är en patient som väljer ett sjukhus eller ett ambulanssjukhus inom nätverket för ingreppet men som får tjänster från en leverantör utanför nätverket (t.ex. patolog, radiolog eller narkosläkare).
• Nödsituation: En patient behöver akut medicinsk vård och förs till närmaste akutmottagning. Patienten kommer inte att ha någon möjlighet att i förväg identifiera nätverksstatusen hos de leverantörer som är involverade i hans eller hennes akutvård.