Akut hjärtsvikt (HF) är en klinisk enhet som kännetecknas av att symtom och tecken snabbt uppträder på grund av onormal hjärtfunktion, med minskad hjärtminutvolym och lung- och/eller systemisk överbelastning.1

De novo akut HF och akut dekompensation av kronisk HF

Det finns två subtyper av akut hjärtsvikt – de novo och akut dekompensation av kronisk HF.1 I den första typen av HF uppstår HF plötsligt, utan att det finns någon tidigare anamnes av tillståndet – ett typiskt exempel är en massiv hjärtinfarkt (MI), som leder till systolisk dysfunktion i vänster kammare och HF. Den andra typen kännetecknas av dekompensation av kronisk HF, till exempel till följd av en luftvägsinfektion.

Ätiologi

Den vanligast identifierade etiologin för akut HF är kranskärlssjukdom, som i många serier återfinns hos 60-70 % av patienterna.2 Mindre vanliga orsaker är bl.a. hypertensiva kriser, myokardit och endokardit.1

Relevans av akut HF

På grund av befolkningens åldrande och förbättrad överlevnad efter akut hjärtinfarkt ökar prevalensen av kronisk HF och incidensen av akut HF.1 Den ekonomiska kostnaden för HF i de utvecklade länderna utgör 1-2 % av den totala årliga sjukvårdsbudgeten.3 Syndromet är progressivt och kännetecknas av flera episoder av dekompensation, som är en av de vanligaste orsakerna till sjukhusvistelse.4,5 Detta är den största resursbelastningen och står för 70-75 % av de totala utgifterna för HF.6,7 Den genomsnittliga sjukhusvistelsen på grund av AHF är över 10 dagar.8 Återinläggning på sjukhus inom 12 månader efter inskrivning för AHF är extremt hög, cirka 45 %.9 Dessutom bör sjukhusvistelse på grund av AHF ses som en extremt allvarlig klinisk händelse, eftersom mortaliteten på sjukhus är cirka 8 %8 och sexmånadersmortaliteten uppskattas till 25-30 %.10,11 Det nyligen publicerade registret över akut dekompenserad hjärtsvikt (ADHERE) visade att det är möjligt att stratifiera risken för dödlighet på sjukhus hos dessa patienter med hjälp av tre enkla parametrar som registreras vid intagningen – serumurea, systoliskt blodtryck och serumkreatinin12 .

Presentationsformer

Riktlinjerna från European Society of Cardiology (ESC) listar sex former av klinisk presentation för akut HF:1

• Akut lungödem. Detta definieras som en situation med svår dyspné och ortopné, åtföljd av krackeleringar i hela lungfältet – radiologisk bekräftelse är önskvärd. Arteriell syrgasmättnad i luften före behandling är vanligtvis <90 %.
• Kardiogen chock. Detta kännetecknas av vävnadshypoperfusion, trots adekvat förbelastning och en hjärtfrekvens på >60 bpm. Detta åtföljs vanligen av hypotoni – systoliskt blodtryck (BP) <90mmHg eller ett fall i genomsnittligt BP på >30mmHg – och/eller låg urinproduktion (<0,5 ml/kg/h, vilket motsvarar <35 ml/timme för en person som väger 70 kg).
• Akut dekompenserad HF. Denna inställning har mindre allvarliga egenskaper och uppfyller inte kriterierna för akut lungödem, kardiogen chock eller hypertensiv akut HF. Den kan vara de novo eller bero på kronisk dekompenserad HF.
• Högre hjärtsvikt. Enligt riktlinjerna kännetecknas detta syndrom av låg hjärtminutvolym med hypotoni, jugular distension och hepatomegali.
• Hypertensiv akut HF. Detta definieras av tecken och symtom på HF med röntgenbild av bröstet som är förenligt med akut lungödem, tillsammans med högt blodtryck och relativt bevarad systolisk funktion i vänster kammare.
• High output HF. Den kliniska inställningen är en situation med lungkongestion, hög hjärtfrekvens orsakad av takyarytmi, anemi, tyreotoxikos etc., hög hjärtminutvolym och varma extremiteter. Det kan ibland åtföljas av lågt blodtryck som vid septisk chock.

Terapeutisk strategi

I akut HF kan kortsiktiga terapeutiska mål väga tyngre än långsiktiga mål.13 Medan neurohormonell blockad vid kronisk HF är den viktigaste behandlingen, är de omedelbara målen vid akut HF ”att förbättra symtomen och stabilisera det hemodynamiska tillståndet”.1 Instabiliteten och den dåliga prognosen hos dessa patienter kräver ett akut tillvägagångssätt.1 Detta innebär tre steg som måste vidtas så snabbt som möjligt:

• klinisk och hemodynamisk stabilisering;
• snabb diagnostisk bedömning; och
• definitiv behandling av orsaken – när det är möjligt – eller korrigering av den utlösande faktorn, när den har identifierats.1,14

Klinisk och hemodynamisk stabilisering innebär två viktiga och kompletterande mål – snabb återställande av syresättning och hjärtminutvolym. För att uppnå adekvat syrgasmättnad kan enkel syrgasbehandling, kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) eller, vid behov, invasiv ventilation användas.

Intravenös farmakologisk behandling är avgörande för den hemodynamiska förbättringen och vasodilatatorer, diuretika och/eller inotropa läkemedel kan användas, beroende på den kliniska situationen.1,14,15 Vasodilatatorer är en förstahandsbehandling om hypoperfusion är förknippad med ett adekvat blodtryck och tecken på kongestion med låga diureser (European Society of Cardiology (ESC) klass I-rekommendation).1 Diuretika är indicerade hos patienter med akut HF och vätskeretention (ESC klass I-rekommendation).1 Inotropa läkemedel är indicerade vid förekomst av perifer hypoperfusion med eller utan kongestion eller lungödem som är refraktärt mot diuretika och vasodilatatorer – ESC klass IIa-rekommendation.1Figur 1 visar den allmänna strategin för behandling av akut HF enligt ESC:s riktlinjer.1

Monitorering av det kliniska tillståndet och behandlingens effekter bör inledas så tidigt som möjligt efter sjukhusintag. I de flesta fall är icke-invasiv övervakning tillräcklig1,16 och omfattar bedömning av symtom och vitala tecken, pulsoximetri, kontinuerlig övervakning av elektrokardiografen (EKG), urinflödesmätning och bedömning av njurfunktion och serumelektrolyter.1 Invasiv övervakning har en klass IIb-rekommendation och reserveras generellt sett för hemodynamiskt instabila patienter som inte reagerar på ett förutsägbart sätt på behandling och hos patienter med hypoperfusion i kombination med lunginfarkt. Den bör avlägsnas så snart som möjligt.1

Den initiala utvärderingen av akut HF omfattar bedömning av symtom och klinisk bedömning av vävnadsperfusion och av lung- och systemisk kongestion.1 Laboratorieutvärdering som rekommenderas starkt i ESC:s riktlinjer omfattar blod- och trombocytantal, C-reaktivt protein (CRP), urea-, kreatinin- och serumelektrolyter, blodglukos, kreatinkinas MB, troponin I/T och D-dimer.1 Vid svår HF bör internationell normaliserad kvot och arteriella blodgaser övervägas.1 Transaminaser, plasma b-typ natriuretisk peptid (BNP) eller N-terminalt prohormon BNP och urinanalys bör övervägas.1 Röntgen av bröstkorgen har en klass I-rekommendation.1 EKG är väsentligt vid bedömning av akuta koronarsyndrom. Ekokardiografi-2D är centralt och spelar en avgörande roll för snabb diagnostisk bedömning, identifiering av behandlingsbara orsaker eller korrigerbara utlösande faktorer. Den bär en klass I-rekommendation enligt ESC:s riktlinjer.1,14

Definitiv behandling kan, när det är möjligt, innefatta invasiva eller kirurgiska metoder.1,14 Dekompenserande faktorer bör undersökas och behandlas; de inkluderar bland annat infektion, bristande följsamhet till terapi, okontrollerat högt blodtryck och supraventrikulära arytmier med snabb ventrikelfrekvens.1

Mål för behandling av akut HF

Avse de omedelbara målen att förbättra symtomen, minska tecknen på HF och stabilisera det hemodynamiska tillståndet är andra, som normalisering av njur- och leverfunktion samt minskning av neurohormonella markörer som BNP, viktiga.1 Av relevans är också utfallet på längre sikt, som troligen är beroende av begränsningen av myokardskadan. Dessa inkluderar en minskning av sjukhusvistelsens längd och återinläggningar samt av mortaliteten.1 Tolerabiliteten hos den terapeutiska interventionen är också relevant.

Organisering av vården

De specifika lokala förhållandena på varje sjukhus kommer att diktera organisationen av vården.

Med tanke på den dåliga prognos som är förknippad med detta syndrom är det motiverat med en noggrann planering av differentialbehandlingen av dessa patienter. För att citera ESC:s riktlinjer: ”De bästa resultaten uppnås om patienter med akut hjärtsvikt behandlas snabbt av sakkunnig personal på områden som är reserverade för hjärtsviktspatienter. … En erfaren kardiolog och/eller annan lämpligt utbildad personal bör behandla AHF-patienter” (klass I-rekommendation i ESC:s riktlinjer).1 I sällskapets riktlinjer för intensiva hjärtvårdsavdelningar – allmänt kända som koronarvårdsavdelningar – står det att ”den intensiva hjärtvårdsavdelningen (ICCU) håller på att bli behandlingscentret för patienter som lider av allvarliga hjärtrytmstörningar och dekompenserad hjärtsvikt …”. Bland de patienter som ska läggas in på sådana enheter finns ”(ii) patienter med hjärtsvikt som kräver intravenös behandling eller hemodynamisk övervakning eller stöd av en intraaortisk ballong, (iii) patienter i kardiogen chock, (vii) patienter med akut lungödem som inte har lösts av den initiala behandlingen och som är beroende av de underliggande förhållandena och (ix) patienter efter en hjärttransplantation med akuta problem”.17 När det gäller urvalet av patienter som ska läggas in på intermediära hjärtvårdsavdelningar ingår följande: ”Patienter med okontrollerbar hjärtinsufficiens som inte svarar på regelbunden oral behandling, särskilt de med samsjuklighet”.17

Kardiologernas roll i behandlingen av akut HF i Europa kommer att bli allt viktigare. Det traditionella konceptet med koronaravdelningar och intermediära hjärtvårdsavdelningar som platser för behandling av akuta kranskärlssyndrom håller på att ersättas av ICCU:er, som ombeds att ta på sig nya ansvarsområden som innefattar hantering och behandling av patienter med akut HF.