Abstract

Mål. Att undersöka mönstren för användning av lågdosaspirin hos patienter med reumatoid artrit (RA) med hög risk för kranskärlssjukdom (CAD). Metoder. Tvärsnittsstudie av 36 konsekutiva RA-patienter med en Framingham-poäng ≥10 % för CAD. Berättigade RA-patienter fick ett frågeformulär om CAD-riskfaktorer och användning av lågdosaspirin. För aspirinanvändare som inte använde aspirin efterfrågades orsaken till att de inte använde aspirin av både patienten och reumatologen. Frågorna till patienterna omfattade läkares råd, egen preferens, anamnes på gastrointestinala blödningar, allergi mot aspirin eller samtidig användning av andra antiinflammatoriska läkemedel. Frågorna till reumatologerna omfattade medvetenhet om den ökade CAD-risken, tillskrivning, patientens önskemål, historia av gastrointestinal blödning, allergi mot aspirin och läkemedelsinteraktioner. Resultat. Patienterna deltog i studien. 8 patienter rapporterade att de använde daglig aspirin, medan 23 patienter inte gjorde det. Den främsta anledningen som patienterna angav till att de inte tog aspirin var att de inte fått instruktioner av sin primärvårdsläkare (PCP) att göra det (), vilket också var den främsta anledningen som reumatologer angav (). Slutsats. Denna studie bekräftade underutnyttjande av aspirin hos RA-patienter med hög risk för CAD, vilket till stor del beror på uppfattningen att detta är en fråga som bör hanteras av PCP.

1. Introduktion

Rheumatoid artrit (RA) är en kronisk systemisk inflammatorisk sjukdom med den främsta orsaken till dödlighet är kranskärlssjukdom (CAD), som står för nästan 40-50 % av dödsfallen . Denna ökade belastning av hjärt-kärlsjukdom, särskilt hjärtinfarkt (MI), vid RA är oberoende av traditionella riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och tillskrivs delvis kronisk systemisk inflammation .

Lågdosaspirin har visat sig vara fördelaktigt för primär- och sekundärprevention av kranskärlssjukdom (CAD) i ett stort antal studier i den allmänna befolkningen, men detta har inte undersökts hos RA-patienter.

Ett av de vanligaste verktygen för att beräkna CAD-risken i den allmänna befolkningen är Framinghamriskpoängen, en sammanställning av traditionella CAD-riskfaktorer som uppskattar 10-årsrisken för CAD-risken, där risken ≥10 % är tröskelvärdet för rekommendationen för användning av lågdosaspirin för CAD-prevention . Framingham-poängen tar inte hänsyn till RA som en riskfaktor för CAD, men Chung et al. visade att en högre Framingham-poäng är oberoende förknippad med förkalkning av kranskärlen som fastställts med högelektronstråle datortomografi hos RA-patienter .

För att ta hänsyn till den ökade CAD-risken som RA medför rekommenderade Europeiska förbundet mot reumatism (EULAR) 2010 modeller för CAD-riskkoefficienter som anpassas för RA-patienter genom att införa en multiplikationsfaktor på 1,5 om patienten uppfyller 2 av 3 av följande kriterier: RA-sjukdomen har pågått i 10 år eller längre, reumatoid faktor (RF) eller anticyklisk citrullinerad peptid (CCP) är positiv, och det finns extraartikulära manifestationer .

Trots att det finns verktyg för att beräkna risken för hjärt-kärlsjukdom vid RA finns det inga rekommendationer för användning av aspirin för primärt förebyggande av hjärt-kärlsjukdom vid RA, och detta är till stor del upp till den behandlande läkaren att avgöra. Syftet med denna studie var att undersöka mönstren för användning av lågdos aspirin hos RA-patienter med en Framingham-poäng ≥10 % för CAD.

2. Material och metoder

En tvärsnittsstudie på en reumatologisk öppenvårdsklinik vid Geisinger Medical Center, Danville, PA, genomfördes. Alla fem anställda reumatologiläkare deltog. De första 36 konsekutiva patienterna med RA, definierade antingen enligt 1987 eller 2010 års klassificeringskriterier från American College of Rheumatology , eller av en reumatolog, som behandlades på reumatologikliniken från den 1 januari 2011 till den 30 april 2013 och som hade en Framingham-poäng ≥10 % (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp) ingick i studien. Patienterna exkluderades om de hade befintlig CAD, diabetes mellitus (DM), långvarig antikoagulation eller trombocythämmande behandling, gastrointestinal blödning eller rapporterad allergi mot aspirin.

Alla reumatologers scheman genomsöktes dagligen för berättigade RA-patienter. Före rutinvårdsbesöket hos reumatologen fick patienten ett frågeformulär om aspirininintag. I frågeformuläret tillfrågades patienten om kön, etnicitet, utbildningsnivå, rökstatus, personlig, medicinsk eller familjehistoria av högt blodtryck, diabetes eller högt kolesterol, följt av daglig användning av aspirin. Patienter som inte använde aspirin ombads ange orsaken till den uteblivna användningen, t.ex. att läkaren inte rådde, egen önskan, anamnes på gastrointestinala blödningar, allergier eller samtidig användning av andra antiinflammatoriska läkemedel, eller annan orsak som patienten kunde fylla i.

För patienter som inte använde aspirin gavs ett frågeformulär till den behandlande reumatologen för att beskriva orsakerna till varför patienten, enligt deras uppfattning, inte använde aspirin. I detta frågeformulär för reumatologer frågades reumatologen om de var medvetna om hög risk för CAD hos RA-patienter, om de var medvetna om att den berättigade patienten kan dra nytta av användning av lågdosaspirin för primärprevention av CAD, och skälen till varför patienten inte stod på aspirin, t.ex. ”PCP borde göra det”, ”jag tänkte inte på att förskriva det”, patientens önskemål, anamnesen om gastrointestinala blödningar, allergi mot aspirin, interaktion med andra mediciner, eller andra skäl för reumatologen att fylla i det tomma fältet.

Data extraherades manuellt från elektroniska patientjournaler, inklusive ålder, kön, varaktighet av RA, extraartikulära manifestationer, rökning, blodtryck, DM, CAD, hyperlipidemi, totalkolesterol, lipoprotein med hög densitet (HDL), Positivitet för reumatoid faktor (RF), positivitet för antikroppar mot anticyklisk citrullinerad peptid (anti-CCP), användning av kortikosteroider, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), lipidsänkare och antihypertensiva läkemedel.

Studentens -test och chi-två-testet som utfördes var lämpliga för jämförelse av skillnader mellan patientgrupperna enligt aspirinanvändning.

Denna studie godkändes av lämplig institutionell forskningsnämnd för Geisinger Health System. Alla patienter gav skriftligt informerat samtycke innan de deltog i studien.

3. Resultat

Patienterna var berättigade att ingå i studien. Fem patienter avböjde att delta. Egenskaperna hos de 31 inkluderade patienterna visas i tabell 1. Åtta patienter använde lågdosaspirin dagligen och 23 använde inte aspirin. Patienter som använde aspirin rökte mindre, men var i övrigt likadana som de som inte använde aspirin.

För de 23 patienter som inte tog aspirin visas orsakerna till att de inte använde aspirin i tabell 2(a) för patienter och tabell 2(b) för reumatologer. Den främsta anledningen som patienterna angav till att de inte tog aspirin var att de inte fått instruktioner av sin primärvårdsläkare (PCP) att göra det (), följt av att patienten föredrog att inte ta aspirin (). Gastrointestinala blödningar rapporterades inte av någon av patienterna.

Det främsta skälet som reumatologer angav till att patienter inte tog aspirin var att PCP borde rekommendera aspirin till patienten (), följt av polyfarmaci () eller patientens önskemål/inte överväga det ( för båda). Gastrointestinal blödning var ett bekymmer hos endast en patient.

4. Diskussion

Denna studie tyder på underutnyttjande av aspirin hos patienter med reumatoid artrit med hög risk för CAD baserat på en Framingham-riskpoäng ≥10%. Ungefär 61 % av dessa patienter uppfyllde också EULAR-kriterierna för kardiovaskulär riskhantering. Endast 8 patienter som ingick i studien tog aspirin. Den vanligaste orsaken till underutnyttjande av aspirin var att primärvårdsläkaren (PCP) inte rådde patienterna att ta aspirin. Detta kan bero på uppfattningen att PCP tar hand om patienternas spektrum av medicinska problem, till skillnad från reumatologen som endast behandlar ledsjukdomen reumatoid artrit. Därför bör den personliga vårdgivaren ta hand om förebyggande frågor, inklusive förebyggande av hjärt-kärlsjukdomar. Det är dock okänt om PCP-kollektivet är fullt medvetna om den ökade risken för CAD vid RA.

Det har inte gjorts några andra studier för att undersöka användningen av aspirin för primär CAD-prevention hos patienter med reumatoid artrit, men vår observation stämmer överens med studier som rapporterar om underutnyttjande av aspirin i den allmänna populationen .

Det finns inga specifika riktlinjer för användning av aspirin för CAD-prevention hos RA-patienter. När det gäller CAD-riskhantering hos RA-patienter är den allmänna rekommendationen att fortsätta interventionen i enlighet med de nationella riktlinjerna . I USA rekommenderar American Heart Association i sina riktlinjer från 2002 och 2007 aspirin för primär prevention av CAD hos patienter med en tioårsrisk för kranskärlssjukdom på ≥10 procent . I riktlinjerna från 2012 från American College of Chest Physicians föreslås användning av lågdosaspirin (75-100 mg dagligen) för personer som är 50 år eller äldre utan kardiovaskulär sjukdom. Riktlinjerna från 2009 från US Preventive Services Task Force uppmuntrar till användning av aspirin i utvalda populationer, med hänsyn till den relativa kardiovaskulära nyttan och gastrointestinala blödningar . Med tanke på att risken för CAD vid RA är högre än risken i den allmänna befolkningen verkar det självklart att behandla RA-patienter med aspirin för CAD-profylax i enlighet med ovanstående riktlinjer. RA är emellertid också oberoende förknippad med en ökad risk för gastrointestinala blödningar, och även användningen av NSAID och kortikosteroider bidrar till den ökade risken. Dessutom kan användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), t.ex. ibuprofen och naproxen, störa aspirins trombocytaggregationshämmande effekt, vilket kan vara ytterligare ett skäl till att inte förskriva aspirin till RA-patienter som är mer benägna att använda NSAID än den allmänna befolkningen.

För att RA-patienter inte tar aspirin var rädsla för gastrointestinala blödningar eller samtidig administrering av NSAID och/eller kortikosteroider inte de viktigaste skälen som angavs för att RA-patienter inte tog aspirin. Faktum är att oro för gastrointestinala blödningar endast noterades av en reumatolog, och användningen av NSAID eller kortikosteroider skiljde sig inte mellan aspirinanvändare och icke-användare.

Den viktigaste slutsatsen som framkom i den här studien är att majoriteten av både patienter och reumatologer betraktar frågan om aspirinanvändning för att förebygga KAD som en fråga som bör hanteras av PCP. Det verkar som om det finns en vårdklyfta där reumatologerna ser PCP som den primära ägaren av frågor om CAD-prevention, men PCP är inte nödvändigtvis informerad om den ökade risken för CAD vid RA.

Slutsatsen är att denna studie visade på underanvändning av aspirin hos RA-patienter med hög risk för CAD, vilket till stor del beror på uppfattningen att detta är en fråga som bör hanteras av PCP. Det är ytterst viktigt att det reumatologiska samfundet ägnar sina ansträngningar åt att utbilda sina kollegor inom primärvården om den högre CAD-risk som RA-patienter bär på. Dessutom behövs ytterligare diskussioner mellan reumatologer och primärvårdspersonal om ägandet av vården av CAD, den mest förödande komorbiditeten vid RA.