• Vaken kraniotomi är en viktig teknik för att öka avlägsnandet av lesioner och minimera skadorna på den eloquenta cortexen.

• En viktig aspekt av en vaken kraniotomi är det preoperativa patienturvalet och förberedelserna av det multidisciplinära teamet.

• Det finns ingen erkänd konsensus om det bästa anestesiologiska tillvägagångssättet för en vaken kraniotomi. Detta beror på att anestesiologen varierar tekniken beroende på kirurg, patologi, kirurgins längd och patientfaktorer.

• Kortikal kartläggning och klinisk övervakning syftar till att lokalisera eloquenta hjärnområden.

• Den vakna kraniotomins roll har ökat på senare tid, men teknik som möjliggör funktionell hjärnkartläggning håller på att utvecklas.

Allmänna anestesiprinciper

Premedicinering är inte vanligt förekommande, men hänsyn måste tas till profylax mot sura uppstötningar, och patienterna måste ta sin vanliga steroid-, antiepileptika- eller antihypertensiva medicinering. Vissa neurokirurgiska centra kan ladda patienten med antikonvulsiva medel på operationsdagen eller kontrollera terapeutiska plasmanivåer av antikonvulsiva medel om patienterna redan står på dem.

Standard anestesimonitorering tillämpas enligt Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland riktlinjer. Man får en stor intravenös tillgång och majoriteten av anestesiologerna sätter in en arteriell linje, vanligen under sedering eller sömn.

Användningen av andra former av övervakning varierar. Övervakning av anestesidjupet, t.ex. övervakning av bispektralt index (BIS™), används ibland och det finns vissa antydningar om att dess användning minskar den mängd anestesimedel som administreras och därmed den tid det tar för patienten att komma upp och samarbeta för kortikalkartläggning.5

Urinkateterisering kan orsaka obehag och intolerans mot ingreppet; vissa centra använder sig av urinsnäckor.6 När urinkateterisering inte används måste man överväga en förnuftig användning av vätskor.

Kapnografi under allmän anestesi betraktas som grundläggande övervakning, men koldioxidövervakning för patienter som är sederade eller vakna under kartläggningen är också vanlig praxis. Även om koldioxidhalten kan vara felaktig används den för att bekräfta ventilationen.

Valet av anestesiläkemedel varierar även inom en föredragen anestesiteknik, men de allmänna principerna är gemensamma för alla: behovet av att maximera patientens komfort, förebyggande av illamående och kräkningar som kan öka det intrakraniella trycket, behovet av hemodynamisk stabilitet och användning av kortverkande läkemedel som möjliggör akut kontroll av patientens medvetandenivå.3

Alla patienter kommer att få profylaktisk antibiotika före inskärningen och vanligtvis ett eller flera antiemetika. De vanligaste valen är ondansetron, cyclizin och dexametason.6 Dexametason kan också användas för att underlätta hjärnans tillstånd intraoperativt. Intraoperativt används paracetamol och sällan icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel för analgesi.6

Anestesimetod

Det finns ingen erkänd konsensus om det bästa anestetiska tillvägagångssättet för en vaken kraniotomi.7 Detta beror ofta på att anestesiläkaren varierar tekniken beroende på kirurg, patologi, operationens längd och patientfaktorer. Vissa neurokirurgiska centra har utvecklat lokala rutiner som gör det möjligt för utvalda patienter att få en vaken kraniotomi som dagkirurgi.

I en nyligen genomförd undersökning i Storbritannien rapporterade 35 % av anestesiläkarna att deras föredragna anestesimetod var ”sovande-vakande”, 35 % föredrog ”sovande-vakande-sovande” och resterande 30 % använde sig av en metod som var ”vaken hela tiden”.6

Enbart sedering ”awake throughout”

Syftet med denna teknik är att variera sederingsnivåerna beroende på operationens skede samtidigt som man bibehåller spontan ventilation utan någon luftvägsanordning. Sederingen fördjupas under appliceringen av Mayfield Pins, hudincisionen, avlägsnandet av benfliken och dura mater. Sederingen minskas eller avbryts sedan för neurokognitiv testning och kartläggning för resektion av lesionen. Sederingen kan sedan återigen ökas för stängning.

Om sederingsnivån inte titreras korrekt finns det risk för luftvägsobstruktion som kan leda till hyperkapni, hypoxi och ökat intrakraniellt tryck med en ”stram” hjärna, eller omvänt kommer en patient som inte är tillräckligt sederad att vara obekväm och orolig.

Fördelarna med den här tekniken är att man undviker luftvägsmanipulation och dess inneboende risker. Vissa studier anger att sederingsnivån under det avgörande skedet av den intraoperativa kortikala kartläggningen är lägre och andra har visat fördelar med att undvika en allmän anestesi, till exempel minskat illamående och kräkningar.4

För närvarande, inom Storbritannien, är de vanligaste läkemedlen i denna miljö propofol och remifentanil målstyrda infusioner. Det förekommer också viss användning av klonidininfusioner.6 Andra medel som används är bensodiazepiner, droperidol och andra kortverkande opioider som fentanyl.8

Nyligen har dexmedetomidin blivit tillgängligt för användning i Storbritannien och används rutinmässigt på vår institution. Det är en mycket selektiv α2-receptoragonist och är unik genom att den ger anxiolys och analgesi utöver sedering utan att orsaka andningsdepression, även vid mycket höga nivåer. Den har anestesisparsamma egenskaper och har ingen effekt på det intrakraniella trycket.3 Patienterna är lätt väckbara trots sedering. Det kan dock orsaka hypotoni och bradykardi som är dosberoende.3

Dexmedetomidin används vanligen som enda medel och administreras intravenöst. Många studier dokumenterar den fördelaktiga användningen av dexmedetomidin vid vakna kraniotomier. En laddningsdos på 0,5-1,0 µg kg-1 under 20 minuter följs sedan av en infusionshastighet på 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 beroende på vilken grad av sedering som krävs.9

Generalanestesi ”asleep/awake±asleep”

Denna teknik innefattar induktion av allmän anestesi och kontroll av luftvägarna med antingen en supraglottisk anordning eller intubation. När neurokognitiv testning och intraoperativ kartläggning måste påbörjas minskas eller stoppas de anestetiska läkemedlen och luftvägsanordningen avlägsnas när patienten har återfått reflexer i de övre luftvägarna och det är säkert att göra det. När resektionen av lesionen är avslutad kan allmän anestesi återinföras och med återinsättning av luftvägsanordningen.

Fördelarna med denna teknik är bl.a. möjligheten att kontrollera ventilationen och därmed kontrollera koldioxidkoncentrationerna och förhindra luftvägsobstruktion och hypoventilering. Den möjliggör också ett större anestesidjup under de smärtsamma delarna av operationen.3,7

De anestesimediciner som används för denna teknik varierar, men är ofta desamma som de som används vid tekniken ”vaken under hela operationen”. I Storbritannien är propofol och remifentanil TCI vanligast, följt av användning av ett flyktigt anestetikum och en remifentanilinfusion.6 Det har rapporterats om viss användning av dexmedetomidin i den här tekniken, men vanligtvis i det vakna skedet av operationen och vid stängningen.

Den luftvägsanordning som oftast används är den vanliga larynxmasken (LMA), men andra använder Proseal LMA™ med magtillträde och högtryckstätning, Supreme LMA™ med integrerad bettblockering eller iGel™ med styvhet.3 En minoritet, cirka 10 %, av de tillfrågade anestesiologerna i Storbritannien väljer att intubera patienten.6

Kontrollerad ventilation används oftast efter att luftvägsanordningen har satts in, med fördelarna att förhindra hypoventilation och hyperkapni. Neuromuskulära blockerande medel kan användas.6

Skalpblock

Patientens tolerans av en vaken kraniotomi är beroende av effektiv analgesi av operationsområdet och kan inte förlita sig på enbart sedering eller anestesi, särskilt som dessa är på en minimal nivå under neurokognitiv testning och intraoperativ kartläggning. Ett skalpblock ger också hemodynamisk stabilitet och minskar stressreaktionen på smärtsamma stimuli.

Ibland, när sedering eller allmän anestesi inte används, är det skalpblock som används som enda teknik.

De flesta anestesiläkare sätter in ett bilateralt skalpblock före fastnålning av huvudet i Mayfield Pins. Ibland sätts inget skalpblock in och man förlitar sig då på kirurgens lokalbedövningsinfiltration.

Den totala lokalbedövning som kan användas med och utan adrenalin måste beräknas för varje enskild patient. Studier har visat att ökningen av lokalanestetiska nivåer av levobupivicain och ropivicain är snabb jämfört med andra regionala blockeringar och likartad hos alla patienter. Trots den snabba ökningen av plasmanivåerna fanns det inga tecken på kardiovaskulär toxicitet eller toxicitet i det centrala nervsystemet.10

Mängden och typen av lokalbedövningsmedel måste registreras och kommuniceras med kirurgen eftersom de ofta kommer att komplettera skalpblocket med ytterligare infiltration av huden, fascia temporalis och dura mater. Hjärnvävnaden är inte smärtsam för stimuli.

Bupivakain, levobupivakain och ropivakain i olika koncentrationer med och utan adrenalin har beskrivits för användning vid en skalpblockering. Tillsatsen av adrenalin, vanligtvis 1:200 000, ökar den totala mängden lokalbedövningsmedel som kan användas, minskar den lokala blödningen och maximerar varaktigheten. Systemisk absorption kan dock orsaka takykardi och hypertoni och intraarteriell injektion i den ytliga temporala artären är möjlig vid blockering av auriculotemporalnerven.

Tekniken för skalpblockering innefattar infiltration av lokalbedövningsmedel till sju nerver på vardera sidan. Detta är en anatomisk blockering och inte bara en ringblockering. Ett ringblock kräver stora volymer lokalanestetika, ökar risken för toxicitet och ger inte anestesi djupt ner till fascia temporalis.4 I slutet av skalpblocket; ytterligare lokalanestetika kan infiltreras lokalt till stiftställena.

En metod för att genomföra ett skalpblock3,4 (Fig. 2)

Denna blockering kan sättas in med patienten sederad eller efter induktion av anestesi. Huden rengörs med antingen klorhexidin eller betadin. Mängden som sätts in på varje plats beror på vilken koncentration och lokalbedövningsmedel som används och om det är blandat med adrenalin. Med sterila handskar och en 23 gauge-nål infiltreras lokalbedövningsmedlet på följande ställen:

Supraorbitalnerven, en gren av trigeminusnerven, V1-distribution