”A George Divided Against Itself Cannot Stand!”

Detta citat kommer från den ständigt populära sitcom-serien Seinfeld från 90-talet. I denna klassiska scen klagar den alltid upprörde George Costanza till sin bästa vän Jerry över sina två jag – Independent George och Relationship George. Independent George är den George som både George och Jerry älskar (oäkta, lögnaktig osv.), medan Relationship George är den identitet som George upprätthåller med sin flickvän Susan. Hans oro är att om han inte skapar en brandvägg mellan dessa två identiteter kommer Relationship George att överta Independent George. Utbytet mellan George och Jerry illustrerar på ett humoristiskt sätt de verkliga utmaningarna i vår sköna nya värld av sociala medier. Precis som George, som vill upprätthålla en gräns mellan sina två personliga identiteter (”oäkta” och ”relation”), är hälso- och sjukvårdspersonal orolig för att hålla sin yrkesidentitet åtskild från sin personliga identitet på nätet. Frågan om gränser är bara en av många frågor som användningen av sociala medier ger upphov till. Faktum är att den allestädes närvarande användningen av sociala medier har skapat ett antal potentiella etiska och rättsliga utmaningar, av vilka vi kommer att ta upp några i den här artikeln. Vi kommer särskilt att:

1. Definiera sociala medier;
2. häva fram några aktuella exempel på det goda, det dåliga och det fula – sociala medier som används i goda syften, dåliga syften och helt enkelt fula syften;
3. utse framträdande yrkesmässiga och etiska frågor;
4. genomgång av några illustrativa fallbeskrivningar; och
5. häva fram var man kan hitta aktuella politiska rekommendationer.

På många sätt är sociala medier ett befriande verktyg för miljontals människor över hela världen. Utmaningen för hälso- och sjukvårdspersonal är hur man använder sociala medier på ett ansvarsfullt och genomtänkt sätt. I den här uppsatsen hoppas vi kunna främja en mer reflekterande dialog om både fördelarna och de potentiella riskerna med att använda sociala medier i vårdsammanhang, särskilt genom en serie fallvignetter.

Vad är sociala medier?

En teknisk beskrivning av hur sociala medier fungerar är följande:

Sociala nätverkssajter… webbaserade tjänster som gör det möjligt för individer att (1) skapa en offentlig eller halv-offentlig profil inom ett avgränsat system, (2) formulera en lista över andra användare som de har en gemensam koppling med, och (3) visa och gå runt i sin egen lista över kopplingar och de som andra har gjort inom systemet. Karaktären och nomenklaturen för dessa förbindelser kan variera från plats till plats.

Tecknet ”sociala medier” omfattar personliga och yrkesmässiga plattformar som Facebook, Twitter, LinkedIn, Tumblr och Pinterest, för att bara nämna några. Även om Facebook fortfarande är den sociala medierna med mer än en miljard aktiva användare , dyker ny teknik för sociala medier upp nästan dagligen.

De sociala mediernas existens har inte så tyst revolutionerat det sätt på vilket människor interagerar och har kontakt med varandra, både personligen och yrkesmässigt. I tusentals år utgjorde geografiska avstånd och brist på teknik för kommunikation över detta avstånd betydande hinder för hur människor kunde kommunicera med varandra. Uppfinningen av Gutenbergs tryckpress på 1400-talet var början på den revolution som gjorde det tryckta ordet tillgängligt. Den andra revolutionen var skapandet på 1800- och 1900-talen av tekniker för masskommunikation som telefon, radio och TV. Den tredje revolutionen var den senaste tidens skapande av sociala medier genom vilka vem som helst med en smart telefon kan sprida en berättelse eller en uppdatering till vem som helst i världen. I oktober 2014 hade 64 procent av de vuxna i USA en smartphone .

The Good, the Bad, and the Ugly

Sociala medier har potential att verkligen förbättra hälsobeteenden, göra det möjligt för regeringar att reagera på nödsituationer på folkhälsoområdet och till och med varna läkemedelsföretag för negativa läkemedelsreaktioner snabbare än nuvarande rapporteringsmekanismer (kanske till och med i realtid). De gör det också möjligt för personer med sällsynta sjukdomar att ha mer omfattande nätverk för att lära sig mer om sitt tillstånd och sina behandlingar och få hjälpsamt psykosocialt stöd. Som en sjukdomsförespråkare uttryckte det: ”Internet har gjort vår lilla sjukdom större och vi kan nu utbilda många fler människor”. Dessa grupper kan vara en välbehövlig källa till känslomässigt stöd och informationsutbyte.

Tyvärr är oansvarig användning av sociala medier fylld av faror. Det har rapporterats om patienter som förföljer sina läkare, vårdpersonal som avslöjar privat information om patienter och studenter som bloggar nedsättande beskrivningar av patienter som de har hand om. En studie från 2009 som publicerades i JAMA visade att 60 procent av de medicinska fakulteter som undersöktes ”rapporterade incidenter med studenter som publicerat oprofessionellt innehåll på nätet”. Det numera ökända Yoder-fallet belyste riskerna med att studenter på ett olämpligt sätt bloggar om sina patienter . Det har till och med förekommit rapporter om läkare som förlorat sina jobb för att ha tagit olämpliga bilder, ingen kanske är mer sliskig än BBC News rubrik ”US ’Penis Photo Doctor’ Loses Job” . Som en etisk kommentator i Journal of Clinical Ethics konstaterade: ”Man kan inte hitta på sånt här. Och tyvärr behöver man inte göra det. Dessa beteenden är etiskt problematiska och kan eventuellt utlösa förtalstalan eller andra rättsliga åtgärder.

Professionella etiska frågor

Användningen av sociala medier inom hälso- och sjukvården ger upphov till ett antal frågor som rör professionalism, bland annat frågor som rör integritet och konfidentialitet, yrkesgränser, rekrytering, hälso- och sjukvårdspersonalens integritet, ansvarsskyldighet och trovärdighet samt gränsdragningen mellan yrkesidentitet och personlig identitet . Nedan diskuterar vi den första frågan, som är grundläggande för de andra.

Privatliv och sekretess används ofta synonymt, men de har några avgörande skillnader. Integritet är vanligtvis inriktad på personen – hur och när en individ kan dela med sig av sig själv. Detta är patientstyrt. Konfidentialitet fokuserar å andra sidan på information som har delats med någon annan i ett förtroendeförhållande. Detta kontrolleras av läkaren (eller annan hälso- och sjukvårdspersonal).

Hållandet av integritet och konfidentialitet är en integrerad del av relationen mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal, eftersom bevarandet av patientens förtroende är avgörande för kompetent klinisk vård. Utan ett visst åtagande om konfidentialitet skulle många patienter vara ovilliga att dela med sig av intim information om sig själva eller sin sjukdomshistoria, vilket skulle kunna äventyra tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. I och med att Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) trädde i kraft 2003 fick hälso- och sjukvårdsenheterna lagligt tillåtelse att lämna ut skyddad hälsoinformation (PHI) endast för att underlätta ”behandling, betalning och hälso- och sjukvårdsverksamhet” .

I den återstående delen av denna uppsats tar vi upp flera fallstudier (vissa hämtade från nyheterna och andra hypotetiska) som belyser de mer framträdande etiska och juridiska frågorna som uppstår i samband med spridningen av användningen av sociala medier inom hälso- och sjukvården.

Fallstudie ett: Den globala hälsostudenten

En läkarstuderande gör en fördjupningsresa till Dominikanska republiken under sommaren efter sitt första år. Hon vill dokumentera sina erfarenheter av de patienter hon möter genom att fotografera dem i den kliniska miljön. Hon talar flytande spanska och ber om patientens muntliga samtycke till att fotografera henne innan hon gör det. Hon berättar inte för patienten vad hon planerar att göra med bilden. Hon laddar upp fotot på sitt Facebook-konto och beskriver patientens kliniska problem.

Vilka frågor väcker det här fallet? Även om de rättsliga normerna för integritet och sekretess i USA och Dominikanska republiken kan skilja sig åt kan man hävda att de etiska normerna inte borde göra det. Den första frågan att ställa är vad samtycke betyder här? Är det ett enkelt muntligt samtycke som inte är dokumenterat? Har patienten rätt att veta vad bilderna ska användas till och om de är offentliga eller relativt privata? Kommer bilderna att användas i utbildningssyfte eller kommer de helt enkelt att delas via ett personligt Facebook-konto? Detta är alla viktiga överväganden att reflektera över innan studenten tar dessa foton under sin fördjupningsresa, och de belyser nödvändigheten av att skilja mellan personlig användning och professionell användning av sociala medier. I yttrande 5.045 i American Medical Association (AMA) Code of Medical Ethics diskuteras filmning av patienter inom hälso- och sjukvården. Även om det inte direkt handlar om sociala medier, kan man söka vägledning i det. I yttrandet sägs till exempel att ”filmning av patienter utan samtycke är en kränkning av patientens privatliv”. Enligt denna logik är det också en kränkning av patientens privatliv att ta ett foto av en patient och sedan ladda upp det på Facebook utan samtycke. I en nyligen publicerad artikel i AMA Journal of Ethics citerar Terry Kind American College of Physicians and the Federation of State Medical Boards guidelines’ föreläggande att pausa: ”Lita på dig själv, men gör en paus innan du lägger ut något för att reflektera över hur du bäst skyddar och respekterar patienterna, deras privatliv och dina yrkesmässiga relationer och ansvarsområden”. Den här studenten skulle göra klokt i att göra detsamma.

Fallstudie två: Den twittrande läkaren

En läkare som arbetar i en privat praktik är öppet kritisk till sjukvårdsreformen. Han twittrar: ”Jag stöder varken Obamacare eller Obama. Patienter som röstade på honom kan söka vård någon annanstans. Hans kollegor är oroliga för att hans politiska åsikter kan skada deras praktik; dessutom undrar de om det är etiskt för en läkare att vägra träffa någon på grund av hans eller hennes politiska åsikter .

Detta scenario väcker många frågor. För det första har vi en rätt till yttrandefrihet som skyddas av det första tillägget. Olika former av sociala medier har gjort det lättare för många fler människor att offentligt utöva denna rättighet. Och den här läkaren har verkligen rätt att uttrycka sina politiska åsikter enligt första tillägget. En läkare kan till exempel skicka ett brev till redaktören för en tidning där han eller hon uttrycker sina politiska åsikter. Förmodligen skulle ett sådant brev granskas av en redaktör. Sociala medier har ingen redaktör. Därför är det ännu viktigare för en praktiserande läkare att vara försiktig med att uttrycka politiska åsikter på nätet. AMA:s etiska regler för läkare tillåter läkare att diskutera politiska frågor direkt med sina patienter om inte ”patienterna och deras familjer är känslomässigt pressade av betydande medicinska omständigheter” , men ”kommunikation per telefon eller på annat sätt med patienter och deras familjer om politiska frågor måste ske med största möjliga lyhördhet för patienternas sårbarhet och önskan om integritet”. Den här läkarens nuvarande patienter kan tycka att hans beteende strider mot känsligheten för deras sårbarhet. Och läkarens egna kollegor kan anse att ett sådant beteende är olämpligt eller till och med strider mot de avtalsvillkor som läkaren har undertecknat. AMA-koden förbjuder dessutom diskriminering av patienter på grund av ”ras, kön, sexuell läggning eller något annat kriterium som skulle utgöra ovidkommande diskriminering”. Är det då tillåtet för en läkare att vägra att vårda någon på grund av hans eller hennes politiska åsikter?

Fallstudie tre: En programledare som googlar

En programledare för ett residensprogram är överväldigad av ansökningar från läkare. Han har börjat söka efter de sökande på Google för att få reda på deras identiteter på nätet. Han upptäcker att några av de studenter som söker till hans program har foton i sina Facebook-profiler som visar dem i ett föga smickrande ljus. En av dem håller i en drink på en fest och ser ut att vara berusad. Mest störande är en uppsättning foton där studenterna (och till och med några läkare) svingar vapen på vad som verkar vara en internationell fördjupningsresa.

Personalavdelningar och rekryteringskommittéer vänder sig i allt större utsträckning till Internet för att få reda på mer om de sökandes aktiviteter på nätet. De kan få tillgång till viss personlig information via sociala medier som Twitter eller Facebook, eller de kan till och med få reda på en sökandes yrkesmässiga disciplinära historia. Arbetsgivare anlitar rutinmässigt tjänster för att kontrollera en sökandes brottsliga bakgrund. De följer också upp de referenser som de sökande lämnat.

Detta scenario väcker frågor om att genomföra sådana sökningar genom användning av sociala medier: Är sådana sökningar etiskt tillåtna? Hur tillförlitlig är den information som hittas? Har de arbetssökande några förväntningar på integritet? Det kan åligga en arbetsgivare att granska sökande genom att göra en enkel Google-sökning för att se till att inget oroväckande uppdagas, men informationens tillförlitlighet kan ifrågasättas, och det kan vara så att sådan information inte bör användas i beslutsfattandet utan att först ge den sökande möjlighet att ge en förklaring. Kanske bör då presumtiva sökande underrättas om att sådana sökningar kommer att genomföras. Vi måste alla komma ihåg att det inte krävs något samtycke för att någon ska kunna lägga upp bilder på en annan person på Facebook, så även om en sökande inte är Facebook-användare kan andra fortfarande lägga upp identifieringsuppgifter och bilder som inte är så smickrande.

Fallstudie fyra: Kontakter på LinkedIn

En ung barnläkare har nyligen avslutat sin utbildning och är nu nybliven överläkare. Han håller på att bygga upp sin praktik och har aktiva konton på Facebook och LinkedIn. En mamma till en av hans patienter har nyligen skickat en förfrågan om att bli hans ”vän” på Facebook. Han avböjer denna vänförfrågan eftersom han tror att detta kan försämra hans kliniska omdöme. Han undrar dock om det skulle vara lämpligt att ta kontakt med patientens mor via LinkedIn, eftersom det är en webbplats för professionella nätverk och inte för personliga vänskapsrelationer.

Som den inledande anekdoten om George Costanza antyder har gränserna mellan våra yrkesliv och privatliv blivit alltmer suddiga. Trots detta kommer många människor att försöka konstruera någon form av gränser med hjälp av olika former av sociala medier. Många ser till exempel LinkedIn som en strikt professionell nätverkssajt och skulle aldrig lägga ut personlig information där. Barnläkaren i det här scenariot kanske tror att kontakten med en patients mamma på LinkedIn är en rent professionell kontakt. En utmaning uppstår dock om barnets mor kontaktar barnläkaren via LinkedIn med en fråga om sitt barns hälsa. Är barnläkaren skyldig att svara? Om han inte gör det, är han då potentiellt ansvarig? Uppstår frågor om personlig integritet om olika patienter har kontakt med läkaren via sociala medier och alla blir medvetna om varandras identitet och att de i själva verket är patienter? Även om de frivilligt ansluter sig till sin läkare är det kanske inte uppenbart för användarna att de kan vara anslutna till läkarens andra patienter.

Fallstudie fem: Patientinriktad googling

En läkare som behandlade en äldre kvinna med andnöd började leta efter orsaken till att hennes tillstånd försämrades. Han skickade efter en drogtest, där hon testade positivt för kokain. Hon sa till honom att hon inte hade någon aning om hur kokain kunde finnas i hennes system, vilket gjorde honom orolig för att hon kunde vara ett offer för misshandel. En av de sjuksköterskor som deltog i hennes vård googlade henne och upptäckte att hon hade ett tidigare polisregister för kokaininnehav.

Den här typen av verksamhet har fått allt större uppmärksamhet, särskilt bland psykiatriker och andra utövare av psykisk hälsa. Situationen är inte olik chefen för ett residensprogram som googlar sökande – information på Internet är fritt tillgänglig. Varför skulle inte en ansvarsfull vårdpersonal kunna googla en patient för att få mer potentiellt användbar information om honom eller henne? Här handlar det om förtroende. För närvarande förväntar sig patienterna att det de delar med en läkare är den totala summan av läkarens information om dem. Det har hävdats att sådan onlineforskning om patienter bör undvikas, såvida det inte handlar om en betydande hälso- eller säkerhetsfråga.

Riktlinjer för ansvarsfull användning av sociala medier

Som svar på den ökande användningen av sociala medier bland hälso- och sjukvårdspersonal och studerande under utbildning har olika utbildningsinstitutioner och yrkesorganisationer utarbetat riktlinjer. Till exempel har Loyola University Chicago Stritch School of Medicine , Northwestern University Feinberg School of Medicine och Mayo Clinic reagerat med formella riktlinjer för studenters, lärares och personals användning av sociala medier. Dessutom har både American Medical Association och British Medical Association utarbetat formella riktlinjer för användningen av sociala medier inom hälso- och sjukvården.

Sist har Federation of State Medical Boards utarbetat ”Model Policy Guidelines for the Appropriate Use of Social Media and Social Networking in Medical Practice” . Även om etik och juridik ofta släpar efter den tekniska innovationen har vi nu en växande uppsättning riktlinjer för att hjälpa hälso- och sjukvårdspersonal att på ett mer genomtänkt sätt använda sociala medier i sitt arbete och i sitt privatliv. Dessa nya riktlinjer tar upp ett antal frågor som tas upp i de fall som diskuteras här: integritet, gränser, yrkesidentitet och ens rykte. Vi rekommenderar starkt att sådana policyer främjas och att institutionerna allvarligt överväger att utveckla sina egna interna policyer.

Varierade former av sociala medier har förändrat det sätt på vilket människor interagerar med varandra. Vem som helst med tillgång till Internet eller en smartphone kan nu sända tweets, Facebook-inlägg och Instagram-bilder till hundratals, till och med tusentals, andra människor, som alla kan dela samma information med sitt eget kontaktnät. Denna typ av teknik kan vara befriande, men den kan också skapa potentiella etiska och rättsliga utmaningar för hälso- och sjukvårdspersonal. För att ta itu med några av dessa utmaningar samtidigt som vårt yrke får ta del av några av fördelarna rekommenderar vi följande:

• Har en tydlig förståelse för lokala, statliga och nationella lagar om integritet.
• Har en fungerande kunskap om yrkessamhällets riktlinjer.
• Känner till din institutionella kultur.
• Var beredd på att göra förändringar för att hålla dig uppdaterad med den snabba utvecklingen inom tekniken.
• Cirkulera riktlinjer, inklusive uppdateringar, skriftligen till alla som måste följa dem.
• Differentiera mellan riktlinjer för utbildning och riktlinjer för praktik, om det är lämpligt.
• Utbilda alla (studenter, personal, lärare) om riktlinjerna.

Då alla former av sociala medier har integrerats så pass mycket i samhällsväven, har det blivit absolut nödvändigt att hantera användningen av sociala medier på både personlig och professionell nivå. Som Greysen et al. har kommit fram till i en artikel i Journal of General Internal Medicine:

Säkerligen bör principen ”först, gör ingen skada” gälla för läkares användning av sociala medier, men vi kan göra det bättre. Precis som vi måste se bortom skadereduktion till hälsofrämjande i klinisk praxis måste vi gå längre än att begränsa oprofessionellt beteende på nätet och omfamna den positiva potentialen hos sociala medier: läkare och hälso- och sjukvårdsorganisationer kan och bör utnyttja kraften hos sociala medier för att underlätta interaktioner med patienter och allmänheten som ökar deras förtroende för läkaryrket. Om vi misslyckas med att använda denna teknik på ett konstruktivt sätt kommer vi att förlora en viktig möjlighet att utvidga tillämpningen av medicinsk professionalism i dagens samhälle. Dessutom kan ett proaktivt tillvägagångssätt från läkarnas sida stärka våra patienters förståelse för medicinsk professionalism.

Som yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården måste vi alla acceptera, anpassa och ändra policyer, praxis och yrkesmässiga förpliktelser för att använda sociala medier med goda resultat och undvika det dåliga eller till och med det fula.