Primär hiv-infektion avser de tidigaste stadierna av infektionen, eller intervallet från den första infektionen till serokonversion (när antikroppar mot hiv kan påvisas). Under detta skede har många patienter symtom på akut hiv-serokonverteringssjukdom, är viremiska med mycket höga hiv-RNA-nivåer och har negativa eller obestämda resultat på hiv-antikroppstester.

Det akuta retrovirala syndromet (ARS) eller ”serokonverteringssjukdom” är en viktig fråga för vårdgivare inom primärvården, akutvården och akutmottagningen, eftersom det är troligt att smittade personer till att börja med presenterar sig i dessa miljöer. Detta står i kontrast till erfarenheten hos specialister inom hiv-vård och vårdgivare i hiv-behandlingsprogram som i allmänhet inte träffar en person med primär hiv-infektion, såvida han eller hon inte remitteras med denna diagnos redan fastställd.

Utmaningar
Eftersom symtomen är ospecifika är ARS en diagnostisk och behandlingsmässig utmaning (tabell 1,1).1,2 Även om många patienter söker vård på grund av symtom på ARS missar man ofta diagnosen vid första presentationen och kallar den för ”influensa” eller någon annan ospecifik sjukdom. Många kliniker kanske fortfarande inte är bekanta med tecken och symtom på ARS och tar inte hänsyn till detta i differentialdiagnosen, vilket leder till att lämpliga tester ofta inte görs.

Symtom som stämmer överens med ARS utvecklas hos upp till 75 % av de personer som blir smittade med hiv. Symtomen uppträder vanligtvis dagar till veckor efter exponeringen.3 Dessa symtom kan dock förbises eller inte komma till läkarvård om de är relativt lindriga eller självbegränsade. Denna symtomfas kan bestå så länge som 2-4 veckor, även om eventuell lymfadenopati kan pågå längre.

ARS måste inkluderas i differentialdiagnosen när man undersöker riskpersoner som presenterar symtom som liknar influensa, mononukleos eller en ospecifik virussjukdom. Följaktligen måste anamnesen ändras för att inkludera nyligen inträffade sexuella eller yrkesmässiga riskbeteenden eller riskbeteenden för injektionsdroger hos patienter som uppvisar symtom som stämmer överens med akut hiv-infektion. Detta innefattar att ställa specifika och direkta frågor, t.ex. ”Har du haft sexuell kontakt eller nålkontakt med någon med hiv nyligen?”

Under den symtomatiska fasen av hiv-serokonversion kommer hiv-antikroppstestet sannolikt att vara negativt eller obestämt. Efter infektion med hiv tar det i median 25 dagar innan resultaten av hiv-antikroppsenzymimmunoassay-testet blir positiva, men hos vissa personer kan det ta upp till flera månader innan serokonversionen sker.3
För patienter som har symtom som stämmer överens med serokonversionssjukdom och som nyligen har exponerats för möjlig hiv-exponering bör ett hiv-RNA-test utföras utöver det standardiserade screeningtestet för hiv-antikroppar.4 Delstatliga eller lokala bestämmelser om skriftligt informerat samtycke för hiv-testning är tillämpliga även i detta fall. Eftersom vissa laboratorier inte utför hiv-RNA-test utan ett bekräftat positivt antikroppstestresultat är det viktigt att inkludera diagnosen ARS (International Classification of Diseases-9-kod V08) på rekvisitionen.

Diagnosen ARS, eller serokonverteringssjukdom, kommer troligen att kräva två patientbesök. Om snabb hiv-test finns tillgängligt kan det göras vid det första besöket. Resultatet av hiv-RNA-testet, med blodprov under samma besök, kommer förmodligen att ta längre tid, så patienterna måste återkomma för dessa resultat och ytterligare diskussion.

Patienter med negativa antikroppstestresultat men höga hiv-RNA-nivåer (mer än 100 000 kopior/mL) kan betraktas som hivinfekterade, även om screeningantikroppstestet bör upprepas senare för att bekräfta serokonversionen.

En låg hiv-RNA-nivå (mindre än 1 000 kopior/mL) indikerar vanligtvis ett falskt positivt resultat i detta skede eftersom nivåerna vanligtvis är mycket höga (ofta över 1 miljon kopior/mL) vid akut infektion. Antikroppstestning bör upprepas inom 4-6 veckor hos patienter som har obestämda testresultat för hiv-antikroppar, låga hiv-RNA-nivåer och inga tydliga hiv-riskfaktorer för eller symtom på primär hiv-infektion. Obestämda resultat indikerar sällan en utvecklande serokonversion hos personer utan betydande riskfaktorer.

Tabell 2 sammanfattar tolkningen av hiv-antikropps- och virusbelastningstester för att fastställa eller utesluta diagnosen ARS.

TREATMENT
Det är rimligt att överväga att påbörja potent antiretroviral terapi hos personer med akut hiv-infektion, men det slutgiltiga beslutet måste diskuteras med personen och hanteras bäst av en erfaren hiv-läkare. Begränsade data tyder på att behandling som inleds under de första två veckorna av primär hivinfektion kan bevara den hivspecifika immunfunktionen, som annars skulle gå förlorad när hivinfektionen fortskrider. De långsiktiga immunologiska, virologiska eller kliniska fördelarna med tidig behandling har dock ännu inte definierats.5,6

För patienter som väljer att påbörja behandling under primär hivinfektion liknar valet av läkemedelsbehandling och patientövervakning det som gäller för behandling av kronisk hivinfektion.7 Det initiala målet med behandlingen vid primär hivinfektion bör vara att undertrycka antalet hiv-RNA-kopior till odetekterbara nivåer.

Beslutet att behandla primärinfektion bör också vägas mot sannolikheten för patientens följsamhet till behandlingen och risken för toxiciteter på kort och lång sikt hos patienter med nydiagnostiserad hivinfektion. Samråd med en hiv-expert bör göras för rekommendationer om behandling. Hänvisning till en klinisk prövning bör övervägas om den är tillgänglig.

FOLKHÄLSA VERSUS INDIVIDUELLA KONSEKVENSER
Då hiv-RNA-nivån vid akut hivinfektion är extremt hög kan risken för överföring av infektion till andra genom sexuell kontakt, blodkontakt eller kontakt med nålar vara ökad hos personer med akut infektion. Marks och medarbetare8 uppskattade att cirka 25 % av de hiv-infekterade personer som är omedvetna om sin infektion står för mer än 50 % av de nya hiv-infektionerna i USA varje år.

En rapport från kohorten för primär hiv-infektion i Quebec (1998-2005) bidrar till att ytterligare kvantifiera betydelsen för folkhälsan av att identifiera primärinfektion.9 I denna longitudinella studie undersöktes s.k. framåtriktad överföring av hiv-infektion av personer som befann sig inom 6 månader efter serokonversion. Forskarna fann att virus från 49 % (293 av 593) av personerna var inblandade i 75 kedjor, eller ”kluster”, av hivöverföring, med allt från 2 till 17 nya infektioner i varje kluster. De längsta perioderna för vidareöverföring i kluster var 15,2 månader.

Québecforskarna drog slutsatsen att tidig infektion stod för ungefär hälften av vidareöverföringarna i denna studie i städerna och att behandling i tidiga sjukdomsstadier kan förhindra vidareöverföring av hiv.

På individnivå studerade Marks och medarbetare10 beteendet hos personer som kände till sin hiv-status och hos personer som var omedvetna om den. Förekomsten av oskyddat analt eller vaginalt samlag var 68 % lägre hos personer som kände till sin hiv-status än hos dem som inte kände till den. Den troliga slutsatsen är att personer som är medvetna om sin hiv-status anstränger sig för att minska risken för överföring till andra.

Från det individuella perspektivet är det bättre ju tidigare en hiv-infekterad patient får tillgång till medicinsk vård. Att identifiera patienter med ARS är ytterligare en möjlighet att vända den pågående trenden med sen diagnos av hivinfektion.11

I en studie från CDC som omfattade mer än 4 000 patienter från 16 delstater fick 45 % sin hiv-diagnos inom 12 månader efter en diagnos av avancerad hiv-sjukdom (dvs. ”sena testare”).11 Intressant nog hade gruppen av sena testare i den här studien i median 4 möten med hälso- och sjukvården (t.ex. läkarmottagning, klinik, akutmottagning), men hade inte hiv-testats under de två år som föregick hiv-diagnosen, vilket belyser omfattningen av missade möjligheter till testning.11,12

SAMMANFATTNING
Identifiering av personer med primär hivinfektion är en annan del av tidigare hivtestning och ligger i hög grad inom primärvården. Personer som testas sent under hivinfektionens förlopp kan inte fullt ut dra nytta av efterföljande antiretroviral terapi eller profylax mot opportunistiska infektioner, och hos dessa personer är det mer sannolikt att sjukdomen utvecklas till aids.

Med tillgången till snabba hivtest och CDC:s nyligen utfärdade rekommendationer om att ”rutinisera” hivtestning inom primärvården måste vi sänka ribban för vilka som bör testas och inkludera insatser för att identifiera personer med ARS. Även om de flesta vårdgivare inom primärvården sannolikt kommer att reagera genom att börja rutinmässigt screena patienter i åldrarna 13-64 år, är detta ett bra tillfälle att börja öka vårdgivarnas medvetenhet och förbättra deras erkännande av ARS. I slutändan handlar det om att förbättra resultaten för våra patienter.

Referenser1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detection of acute infections during HIV testing in North Carolina. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Kliniska och epidemiologiska särdrag vid primär hiv-infektion . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Användning av laboratorietester och kliniska symtom för identifiering av primär hiv-infektion. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Är antiretroviral behandling av primär hiv-infektion kliniskt motiverad på grundval av nuvarande bevis? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Begränsad hållbarhet av viruskontroll efter behandlad akut hivinfektion. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Riktlinjer för användning av antiretrovirala medel hos hiv-1-infekterade vuxna och ungdomar.
Department of Health and Human Services. 29 januari 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Tillgänglig den 14 maj 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Uppskattning av sexuell överföring av hiv från personer som är medvetna och omedvetna om att de är infekterade med viruset i USA. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. Hög frekvens av överföringshändelser efter akut/tidig hiv-1-infektion. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Metaanalys av sexuellt högriskbeteende hos personer som är medvetna och omedvetna om att de är smittade med hiv i USA: konsekvenser för hivpreventionsprogram. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Late versus early testing of HIV-16 sites, USA, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Reviderade rekommendationer för hiv-testning av vuxna, ungdomar och gravida kvinnor inom hälso- och sjukvården. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

Â

Internet Resources
University of California San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Tillgänglig den 14 maj 2008.

AIDS Education and Training Center (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Tillgänglig den 14 maj 2008.

Clinical Trials Information, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefon (800)-HIV-0440. Tillgänglig den 14 maj 2008.