Rekommendationer för specifika kategorier av ingrepp

Profylax är indicerad för alla ingrepp som inte klassificeras som rena. Som tidigare kvalificerat motiverar vissa riskfaktorer användning av profylax även för rena ingrepp. Följande rekommendationer ges för specifika förfaranden. En färsk rapport om kvalitetsstandarder som ytterligare kvalificerar rekommendationernas styrka baserat på kvaliteten på tillgängliga stödjande bevis är också användbar.4

Kutana och ytliga mjukdelsprocedurer

Profylax är inte indicerad för kutana och ytliga mjukdelsprocedurer. För patienter med två eller fler betydande riskfaktorer (tabell 2) är profylax acceptabel men inte starkt indicerad. Traumatiska sår kräver att man tar hänsyn till statusen på patientens stelkrampsvaccinering. Även om en enstaka antibiotikados är acceptabel, är mekanisk rengöring och följsamhet till riktlinjer för öppen hantering av sår som skapats mer än 12 timmar före behandling de viktigaste delarna av profylaxen.

Huvud- och halsingrepp

För ingrepp som innebär att man kommer in i orofarynx eller esofagus, är täckning av aeroba kokocker indicerad. Profylax har visat sig minska förekomsten av allvarlig sårinfektion med cirka 50 procent.18,19 Antingen penicillin- eller cefalosporinbaserad profylax är effektiv. Cefazolin används vanligen. Profylax är inte indicerat för dentoalveolära ingrepp, även om profylax är motiverat hos immunsupprimerade patienter som genomgår dessa ingrepp.

Neurokirurgiska ingrepp

Studier som utvärderar effekten av antibiotikaprofylax vid neurokirurgiska ingrepp har visat varierande resultat. De stödjande uppgifterna har nyligen granskats.18,20 Trots detta rekommenderas profylax för närvarande vid kraniotomi och shuntingrepp. Täckningen är inriktad på S. aureus eller Staphylococcus epidermidis. Olika regimer har utvärderats, allt från kombinationer av cefazolin och gentamicin (Garamycin) till singelbehandling med cefazolin, vankomycin, piperacillin (Pipracil, Zosyn) och kloxacillin (Cloxapen, Tegapen). Ingen särskild behandling har tydligt visat sig vara överlägsen. Tills ytterligare data finns tillgängliga anses behandling med cefazolin vara lämplig.

Allmänna thoraxprocedurer

Profylax används rutinmässigt vid nästan alla thoraxprocedurer, trots bristen på tillgänglig stödjande evidens (den mesta evidensen bygger på studier av lungresektion för lungcancer).21,22 Generellt sett är rekommendationens styrka proportionerlig mot sannolikheten att man stöter på ett stort antal mikroorganismer under proceduren. Lungresektion vid partiell eller fullständig obstruktion av en luftväg är ett ingrepp där profylax är klart motiverat. På samma sätt rekommenderas profylax starkt vid ingrepp som innebär att man tar sig in i matstrupen. Även om de mikroorganismer som påträffas vid thoraxingrepp är omfattande är de flesta känsliga för cefazolin, vilket är det rekommenderade medlet.

Hjärtingrepp

Profylax mot S. aureus och S. epidermidis är indicerad för patienter som genomgår hjärtingrepp. Även om infektionsrisken är låg är morbiditeten vid mediastinit eller infektion i ett sternalsår stor. Ett flertal studier har utvärderat antibiotikaregimer baserade på penicillin, första generationens cefalosporiner, andra generationens cefalosporiner eller vankomycin.23,24 Även om profylax är effektiv har man inte kunnat påvisa någon klar överlägsenhet för en viss regim. I vissa fall var resultaten institutionsberoende, med exceptionellt höga frekvenser av meticillinresistenta S. aureus eller S. epidermidis. Trots dessa undantag är cefazolin ett lämpligt medel. Av särskild betydelse är att kardiopulmonell bypass minskar elimineringen av läkemedel, så ytterligare intraoperativa doser är vanligtvis inte nödvändiga.

Den optimala varaktigheten av profylax förblir ett omdiskuterat ämne, där många kliniker förespråkar profylax i mer än 24 timmar, eller tills invasiva linjer och bröstkorgslangar avlägsnas. De flesta kirurger fortsätter behandlingen i minst 24 timmar. Täckning tills alla linjer och tuber avlägsnats rekommenderas inte och stöds inte av data.4

Gastrointestinal Tract Procedures

Profylax rekommenderas för de flesta gastrointestinala ingrepp. Antalet organismer och andelen anaeroba organismer ökar successivt längs mag-tarmkanalen, så rekommendationen beror på det segment av mag-tarmkanalen som man kommer in i under ingreppet. Den inneboende infektionsrisken i samband med ingrepp i magsäcken, tolvfingertarmen och den proximala tunntarmen är ganska låg och stöder inte en rutinmässig rekommendation om profylax. I den övervägande delen av den kliniska praktiken förekommer dock särskilda omständigheter som ändrar denna rekommendation. Alla sammanhang som är förknippade med minskad magsyra är förknippade med en markant ökning av antalet bakterier och risken för sårinfektion.4 Därför kvalificerar tidigare användning av antacida, histaminblockerare eller en protonpumpshämmare patienten för profylax. Profylax är också indicerat för ingrepp som behandlar övre gastrointestinal blödning. Stasis leder också till en ökning av antalet bakterier, så profylax är motiverat vid ingrepp för att korrigera obstruktion. Dessutom är den inneboende infektionsrisken hos patienter med morbid fetma och avancerad malignitet tillräckligt hög för att motivera profylax i dessa fall. Även om den lokala floran är förändrad hos dessa patienter ger cefazolin tillräcklig profylax och är det rekommenderade medlet.

Kolorektala ingrepp har en mycket hög inneboende infektionsrisk och motiverar en stark rekommendation om profylax. Flera studier har visat på effektivitet och infektionsfrekvensen har minskat från över 50 procent till mindre än 9 procent.3,25-27 Antibiotikaspektrumet är riktat mot gramnegativa aeroba och anaeroba bakterier. Olika strategier med parenteralt eller enteralt administrerade antibiotika används, men alla strategier bygger på användning av mekanisk tarmförberedelse med purgativa medel som polyetylenglykol, mannitol eller magnesiumcitrat, som ges oralt, och lavemang.

En sådan förbehandling minskar den fekala massan, men minskar inte koncentrationen av bakterier i avföringen. Faktum är att risken för infektion med enbart mekanisk förberedelse fortfarande är över 25 till 30 procent.26,27 Därför rekommenderas ytterligare profylax. Alternativen omfattar antingen intraluminell (oral) profylax riktad mot aeroba och anaeroba bakterier (ges dagen före operationen) eller parenteral administrering av liknande aktiva antibiotika omedelbart före operationen.28 I allmänhet minskar tillägget av intraluminell antibiotika infektionsrisken till cirka 9 procent eller mindre, vilket liknar den risk som är förknippad med enbart parenteral administrering.

Studier som jämför intraluminell förberedelse enbart med intraluminell förberedelse plus parenteral administrering har gett blandade resultat. Den vanliga metoden bland kolorektalkirurger i USA använder både intraluminell och parenteral profylax, där den parenterala medicinen administreras omedelbart före operationen.29

Varier olika intraluminella regimer verkar ha liknande effektivitet. En rekommenderad regim består av erytromycinbas och neomycin som ges klockan 13.00, 14.00 och 23.00 (1 g av varje läkemedel per dos) dagen före ett ingrepp som är planerat till klockan 8.00. Tidpunkterna för administrering förskjuts enligt den förväntade tidpunkten för när ingreppet påbörjas, med den första dosen given 19 timmar före operationen. Metronidazol kan ersätta erytromycin och kanamycin (Kantrex) kan ersätta neomycin. Om parenteral profylax önskas rekommenderas ett andra generationens cefalosporin med aktivitet mot anaeroba organismer. Cefotetan och cefoxitin är lika effektiva.

För att sammanfatta rekommendationerna för profylax vid kolorektala ingrepp är följande: (1) mekanisk rengöring med början dagen före operationen, som vanligtvis fortsätter tills utflödet är klart (eller fram till fyra till sex timmar före operationens början), (2) neomycin och erytromycinbas, 1 g av varje läkemedel oralt klockan 13.00, 14.00 och 23.00 dagen före operationen (eller med start 19 timmar före den förväntade starttiden för ingreppet), och (3) intravenös administrering av cefotetan eller cefoxitin inom 30 minuter efter tidpunkten för snittet.

Profylax rekommenderas också vid blindtarmsoperation. Även om den inneboende infektionsrisken är låg vid okomplicerad blindtarmsinflammation är patientens blindtarmsstatus före operation vanligtvis inte känd. Cefotetan eller cefoxitin är acceptabla medel. Metronidazol i kombination med en aminoglykosid eller en kinolon är också en godtagbar behandling. Vid okomplicerad blindtarmsinflammation behöver täckningen inte utvidgas till den postoperativa perioden. Komplicerad appendicit (t.ex. med åtföljande perforation eller gangrän) är en indikation för antibiotikabehandling, vilket gör att alla överväganden om profylax blir irrelevanta.

Ingrepp i gallvägarna

Rekommendationerna för antibiotikaprofylax vid ingrepp i gallvägarna beror på förekomsten av specifika riskfaktorer. I allmänhet kan profylax vid elektiv kolecystektomi (antingen öppen eller laparoskopisk) betraktas som frivillig. Riskfaktorer som är förknippade med en ökad förekomst av bakterier i gallan och därmed en ökad risk för postoperativ infektion är ålder över 60 år, sjukdom i den gemensamma kanalen, diagnosen kolecystit, förekomst av gulsot och tidigare gallvägskirurgi.4 Endast en faktor är nödvändig för att fastställa att patienten är högriskpatient. I de flesta fall av symtomatisk kolelithiasis som uppfyller högriskkriterierna är cefazolin ett acceptabelt medel. Medel med teoretiskt överlägsen antimikrobiell aktivitet har inte visat sig ge en lägre postoperativ infektionsfrekvens.

Obstetriska och gynekologiska ingrepp

Profylax är indicerad för kejsarsnitt och abdominell och vaginal hysterektomi. Ett flertal kliniska studier har visat att risken för sårinfektion eller endometrit minskar med så mycket som 70 procent hos patienter som genomgår kejsarsnitt.30 Vid kejsarsnitt administreras antibiotikan omedelbart efter det att navelsträngen klämts för att undvika att det nyfödda barnet utsätts för antibiotika. Trots det teoretiska behovet av att täcka gramnegativa och anaeroba organismer har studier inte visat ett överlägset resultat med bredspektrumantibiotika jämfört med cefazolin. Därför är cefazolin det rekommenderade medlet.

Urologiska ingrepp

Utbudet av potentiella urologiska ingrepp och den inneboende infektionsrisken varierar kraftigt. I allmänhet rekommenderas att man uppnår preoperativ sterilisering av urinen om det är kliniskt möjligt. För ingrepp som innebär skapande av urinledningar är rekommendationerna liknande dem för ingrepp som avser det specifika segment av tarmkanalen som används för ledningen. Ingrepp som inte kräver intrång i tarmkanalen och som utförs i samband med steril urin betraktas som rena ingrepp. Man bör dock vara medveten om att profylax för specifika urologiska ingrepp inte har utvärderats fullt ut.

Orthopediska ingrepp

Antibiotikaprofylax rekommenderas tydligt för vissa ortopediska ingrepp. Dessa inkluderar insättning av en ledprotes, fotledsfusion, revision av en ledprotes, reducering av höftfrakturer, reducering av slutna frakturer med hög energi och reducering av öppna frakturer. Sådana ingrepp är förknippade med en infektionsrisk på 5 till 15 procent, som minskas till mindre än 3 procent genom användning av profylaktisk antibiotika.3 S. aureus och S. epidermidis dominerar vid sår- eller ledinfektioner. Cefazolin ger tillräcklig täckning. Ytterligare användning av aminoglykosider och förlängning av täckningen bortom den operativa perioden är vanligt förekommande men saknar stödjande bevis.

Noncardiac Vascular Procedures

Data som finns tillgängliga stödjer rekommendationen för täckning av ingrepp som använder syntetiskt material, ingrepp som kräver ljumskskärningar och ingrepp som påverkar aorta.3,4,31,32 Cefazolin är det rekommenderade medlet, eftersom de flesta infektioner orsakas av S. aureus eller S. epidermidis. Profylax rekommenderas inte för patienter som genomgår karotisendarterektomi. Även om två studier har visat på effekten av två postoperativa doser antibiotika,31,32 är det acceptabelt med täckning endast under den tid som ingreppet pågår.

Bröst- och bråckprocedurer

Flera studier har tydligt visat på en minskning av infektionsrisken genom att ge profylaktisk antibiotika till patienter som genomgår bröst- och bråckprocedurer, även om minskningen av en i och för sig låg risk.3,4,12,33 Generellt sett anses profylax som valfri. För bråckreparationer som innebär att nät sätts in anses profylax vara önskvärd eftersom morbiditeten av infekterat nät i ljumsken är betydande. Det finns dock inga prospektiva studier som visar på effektiviteten eller nödvändigheten av denna metod. Modifierad radikal mastektomi och axillär noddissektion motiverar också profylax, eftersom sår nära eller i axillan har en inneboende infektionsrisk. Om profylax önskas eller är indicerat för något av dessa ingrepp är cefazolin det rekommenderade medlet.

Laparoskopiska och thorakoskopiska ingrepp

Specifika data som stödjer rekommendationen om antibiotikaprofylax för laparoskopiska eller thorakoskopiska ingrepp saknas. I avvaktan på nya data bör därför rekommendationerna för samma ingrepp som utförs med ”öppen teknik” följas.

Tabell 4 innehåller en förteckning över ingreppsspecifika rekommendationer.

.