Vascular anatomy of the parathyroid glands (PGs) and its importance in neck endocrine surgery

Kännedom om PGs anatomiska läge och kärlförsörjning är viktigt för att undvika hypoparatyreoidism efter sköldkörtelkirurgi (1,2). Tillfällig hypoparatyreoidism med resulterande hypokalcemi är den vanligaste komplikationen efter total tyreoidektomi och förekommer hos upp till 30 % av de patienter som genomgår total tyreoidektomi (3, 4). Förekomsten beror på ingreppets tekniska svårighet och kirurgens expertis. Permanent hypokalcemi, definierad som hypokalcemi i mer än 6 månader efter tyreoidektomi, rapporteras hos 1-10 % av patienterna (5,6). Att minska andelen hypoparatyreoidism är viktigt för att förbättra livskvaliteten, eftersom postoperativ hypokalcemi kan leda till förlängd sjukhusvistelse och flera klinikbesök, neuromuskulära symtom, behov av livslångt kalcium- och D-vitamintillskott och långvariga komplikationer, t.ex. cerebrala, vaskulära, okulära och njurskador (7-11).

I en studie av 100 kadaversköldkörtlar av Delattre et al. (12) ansågs 38,2 % av matningskärlen från bisköldkörteln vara i riskzonen för att skadas av dissektion vid standardtyreoidektomi. Dessutom var alla fyra PG:erna i riskzonen hos 5 % av kadaverna, med de övre körtlarna i ökad risk, eftersom de vanligen uppvisade ett kortare matningskärl och var tätt placerade på den bakre sidan av sköldkörtelns övre pol. Kunskap om den arteriella tillförselns ursprung och förlopp är därför av yttersta vikt. Författarna fann ett enda matningskärl till PG:erna i 80 % av fallen. I allmänhet fick både den övre och den undre PG:n sin blodförsörjning från den undre sköldkörtelartären (ITA): den övre PG:n fick blodförsörjning från ITA i 77 % av fallen, från den övre sköldkörtelartären (STA) i 15 % av fallen och från anastomoser mellan de två artärerna, som löper bakåt mot sköldkörteln i 8 % av fallen. De nedre PG:erna försörjdes av ITA i 90,3 % av fallen och av STA i 5 % av fallen. Författarna fann en frånvarande ITA i 4,5 % av fallen; i sådana fall är ett anteriort strömmande kärl från STA särskilt riskfyllt under lobectomi (figur 1A,B). Dessa resultat understryker vikten av att betrakta den vaskulära försörjningen som ett sammankopplat nätverk (slinga av anastomoser) av kärl, som eventuellt löper nära sköldkörtelparenkymet och som ofta har korta grenar som ansluter till eller korsar sköldkörtelparenkymet. Sådana fall löper risk för devaskularisering, även om det finns en lång matande pedikel (figur 2A, B).

Figur 1 Kadaverdissektion av ett fall med avsaknad av arteria thyreoidea inferior. (A) Avsaknad av den nedre sköldkörtelartären med den nedre bisköldkörteln som får sin blodförsörjning från en gren av den övre sköldkörtelartären, som delar sig före sköldkörteln (vänster sida); (B) ritning som motsvarar figur 1A, som visar det främre läget för denna arteriella gren. Med tillstånd från Delattre et al (12). A, artär; T, sköldkörtel; R, recurrent laryngeal nerv; V, ven.

Figur 2 Kadaverdissektion av ett fall med en lång vaskulär bisköldkörtelpedikel. (A) En inferiör bisköldkörtel med en lång pedikel (25 mm). Denna situation utgör en risk vid lobektomi på grund av förekomsten av två mycket korta grenar (2 och 3 mm) som är fästade och går in i sköldkörteln (vänster sida). (B) Teckning som motsvarar figur 2A, som visar att blodtillförseln till bisköldkörteln är i riskzonen trots en lång pedikel. Med tillstånd från Delattre et al (12). A, artär; R, recurrent laryngeal nerv; V, ven.

Delattre et al. (12) rapporterade dessutom att de kunde lokalisera ett större antal PG:er (åtminstone alla 4 PG:er) under sina sista 40 fall av mikrodissektion, vilket tyder på att kirurgens erfarenhet kan spela en viktig roll för PG- lokalisering och bevarande. Författarna drog dessutom slutsatsen att bisköldkörtelartärens läge i förhållande till sköldkörtelparenkymet är den viktigaste faktorn när man överväger risken för devaskularisering vid lobektomi, snarare än artärens längd. Eftersom dessa artärer är terminala kärl är systematisk identifiering, exakt kirurgisk dissektion och mikroligaturer avgörande för att minska frekvensen av iatrogen hypoparatyreoidism (12), en risk som först beskrevs av Halsted et al. 1907 (13). Dessa resultat ger en anatomisk förklaring till de konsekventa 1-10 % av definitiv hypoparatyreoidism som rapporteras i de flesta registerbaserade eller multicenterstudier (5,14).

Hypokalcemi efter total tyreoidektomi kan bero på intraoperativ skada på PG:erna på grund av trauma, oavsiktligt avlägsnande eller devaskularisering. Omfattningen av skadan på PGs är svår att förutsäga intraoperativt. Det är allmänt accepterat att tillräckligt med parathormon (PTH) kan produceras av hälften av en normal PG (6). För att undvika postoperativ hypokalcemi kan autotransplantation av bisköldkörteln utföras, men resultaten har varit inkonsekventa och skapat kontroverser (15-17). Därför har tekniker för kapseldissektion och bevarande av det omgivande kärlsystemet föreslagits och använts i ett försök att undvika oavsiktlig paratyroidektomi eller störning av bisköldkörtelns kärlsystem (18-20). Flera studier har visat en minskning av övergående och permanent hypoparatyreoidism efter antagandet av kärlbevarande tekniker och klassificeringssystem som vägleder dissektion, resektion och beslut om autotransplantation (19,21).

Konservering av PG:erna kan vara en utmaning, eftersom en normal postoperativ funktion av bisköldkörteln inte garanteras, även om PG:erna anses vara välbevarade under operationen. I en studie av Lang et al. (22) undersöktes 103 patienter som genomgått total tyreoidektomi med identifiering av alla fyra PGs och en visuell analys av PGs. Författarna rapporterade att fler än 3 missfärgade PGs var en oberoende riskfaktor för övergående hypoparatyreoidism. 12,5 % av patienterna med 4 normalt färgade PGs, som antogs vara fullt fungerande, uppvisade dock hypoparatyreoidism. Författarna drog slutsatsen att missfärgning av PG är förknippad med övergående hypoparatyreoidism och att normalt färgade PG med förmodad adekvat blodtillförsel inte nödvändigtvis innebär att körteln är funktionell (22). Författarna betonade också behovet av individuella intraoperativa metoder i realtid för att bedöma PG:s livskraft.

Angiografi med indocyaningrönt (ICG) kan användas som en kompletterande teknik för att hjälpa till att identifiera den vaskulära blodtillförseln till PG:s som riskerar att skadas under dissektion av sköldkörteln och för att hjälpa till att förutsäga funktionaliteten hos de identifierade PG:s.

Fluorescerande tekniker med ICG vid halskirurgi

En korrekt förutsägelse av hypokalcemi efter tyreoidektomi kan leda till en ändring av de kirurgiska strategierna. Det finns dock ett behov av tillförlitliga verktyg som exakt kan förutsäga om en patient kommer att utveckla hypokalcemi (5,23,24). De nuvarande teknikerna för att utvärdera bisköldkörtelfunktionen bygger på kalcium- (25,26) och PTH-mätningar (6,27-31) vid olika tidpunkter under eller efter tyreoidektomi. Vissa studier har föreslagit att tidiga (några minuter till 12 timmar efter sköldkörtelresektion) PTH-mätningar på ett tillförlitligt sätt förutsäger frånvaro av hypoparatyreoidism, med ett positivt prediktivt värde på upp till 97 % (6,27,28). Detta resultat har dock ifrågasatts av andra författare (32,33). Till skillnad från ICG-angiografi, som ger omedelbara resultat, kan mätningar av kalcium- och PTH-nivåer vanligtvis inte vägleda det intraoperativa beslutsfattandet, eftersom det tar lång tid innan resultaten utvecklas. Vissa författare har dock föreslagit att man ska använda snabba PTH-mätningar för att påvisa bisköldkörtelinsufficiens, vilket ger resultat som sedan kan hjälpa kirurgerna att besluta om en PG ska autotransplanteras (29,34).

ICG är en vattenlöslig molekyl av 775 Da-storlek med ett maximalt absorptionsspektrum på 805 nm och återemission vid 835 nm när den exciteras av ett ljus/en laser vid en våglängd i det nära infraröda (NIR) spektrumet. När ICG har injicerats blir det helt och hållet och permanent bundet till plasmatiska proteiner i blodomloppet och cirkulerar endast i det intravaskulära facket. Det har en halveringstid på 3,4±0,7 minuter och tas upp från plasman nästan uteslutande av leverparenkymcellerna, innan det helt och hållet utsöndras i gallan. Jodallergi är en kontraindikation för ICG-administrering, eftersom jod ingår i dess molekylära struktur. Den största studien som hittills utförts visade att allergiska reaktioner förekommer hos 1/80 000 patienter som får ICG (35).

Inledningsvis användes ICG inom oftalmologin för att upptäcka makuladegeneration (36). Senare har ICG-angiografi använts för att identifiera sentinella lymfkörtlar (37), bestämma omfattningen av onkologiska resektioner (38) och studera leverfunktionen (39). Nya studier har också visat att den är användbar för att utvärdera det vaskulära blodflödet vid tarmanastomoser (40) och rekonstruktioner av vävnadsflikar (41).

Vid vårt centrum förbereds ICG för sköldkörtel- eller bisköldkörtelkirurgi i enlighet med de protokoll som används för bukkirurgi (38). I korthet blandas 25 mg ICG med 10 mL sterilt vatten (koncentration, 2,5 mg/mL) och 3,5 mL injiceras intravenöst under ingreppet av anestesiteamet. Injektionen kan upprepas tills en maximal dos på 5 mg/kg per dag har uppnåtts. Katetern rensas sedan efter varje injektion för snabb bildförstärkning. Efter cirka 1-2 minuter förvärvas bilder med hjälp av en laparoskopisk NIR PinPoint®-kamera (Novadaq, Ontario, Kanada).

En fördel med användningen av ICG-teknik är att anatomin hos de matande kärlen till PG:erna kan analyseras innan man utför en sköldkörtellobektomi, vilket gör det möjligt att bevara kärlslingorna som matar PG:erna (figurerna 3 och 4). Videon visar ett fall av tyreoidektomi för malign sjukdom. Efter ICG-angiografi och visualisering av den matande kärlslingan som var fäst vid sköldkörteln utfördes en exakt kapseldissektionsteknik och en liten sköldkörtelrest lämnades kvar för att inte skada kärlslingan och på så sätt bevara PG:n.

Figur 3 En 61-årig kvinna som genomgick total tyreoidektomi för multinodulär struma. (A) Den nedre bisköldkörteln på vänster sida (vid instrumentets spets), med sköldkörtelloben indragen för avlägsnande. (B) Svartvita nära infraröda bilder efter ICG-injektion av samma körtel, som visar den vaskulära blodförsörjningsslingan med nedre och övre grenar (vit, väl genomblödd). Den planerade kirurgiska resektionen för att bevara dessa slinganastomoser som observerats på ICG är markerad med en röd streckad linje. (C) Samma inferiora bisköldkörtel efter avlägsnande av vänster sköldkörtellob (PG vid instrumentets spets). (D) Svarta och vita nära-infraröda bilder av samma körtel efter den andra ICG-injektionen, som visar den bevarade vaskulära blodförsörjningen (vit pil) och en väl genomblödd PG (poäng ICG =2). ICG, indocyaningrönt; PG, bisköldkörtel.

Figur 4 En 56-årig kvinna som genomgick total tyreoidektomi för papillär sköldkörtelcancer, pT1b N1 (42). Videon visar hur en vänster överlägsen bisköldkörtel (cirkel) bevaras, före och efter vänster lobektomi. ICG-bilder tagna före lobektomi i den första delen visar den matande kärlslingan som kommer från den nedre sköldkörtelartären. Den andra delen efter vänster lobektomi visar den vänstra bisköldkörteln (cirkel) efter att man lämnat en liten sköldkörtelrest för att bevara den kärlslinga som försörjer körteln. ICG-bilder visar en väl vaskulariserad vänster bisköldkörtel bredvid sköldkörtelresterna. ICG, indocyanin grönt. Tillgänglig online: http://www.asvide.com/articles/1853

Vi har systematiskt använt oss av standardiserad ICG-angiografi i hundratals fall och kan utföra en vaskulär kartläggning av de PG-försörjande kärlen. Detta har gjort oss tydligare medvetna om PG:s anatomi och placering samt om förekomsten av kärlslingor, som ofta ligger mycket nära sköldkörtelparenkymet (figurerna 1, 2). Därför utför vi för närvarande dissektioner för att bevara PG på ett mycket exakt och mödosamt sätt när det gäller kapseldissektion, där vi ibland lämnar kvar en liten sköldkörtelrest för att bevara de anslutna PG-kärlslingorna. Huruvida denna teknik ytterligare kommer att minska postoperativ hypoparatyreoidism måste utvärderas i framtida studier.

Användning av ICG vid sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi för utvärdering av PG-funktionen

Pg:erna måste identifieras tidigt under dissektionen vid tyreoidektomi, och deras kärlförsörjning måste bevaras för att förhindra postoperativ hypokalcemi. Användningen av ICG för identifiering av PG under sköldkörtelkirurgi föreslogs först i en studie av Suh et al. (43) 2014, där författarna visade att PGs kunde visualiseras med hjälp av ICG NIR-avbildning hos hundar. Samma år lyckades en annan grupp (44) differentiellt visualisera sköldkörteln och PGs med hjälp av NIR-avbildning hos grisar.

I vår första erfarenhet av att använda ICG för att utvärdera intraoperativ perfusion av PGs för att förutsäga bisköldkörtelfunktionen efter tyreoidektomi (45) visade vi att närvaron av en välperfunderad PG eller en välperfunderad PG-rester var tillräcklig för att undvika hypoparatyreoidism (46). Efter total tyreoidektomi fann vi att minst en välperfunderad körtel fanns på angiografi hos 30 av 36 patienter; ingen av de 30 patienterna drabbades av postoperativ hypoparatyreoidism. Å andra sidan noterades övergående postoperativ hypoparatyreoidism hos två av de sex patienter som inte hade minst en välperfunderad PG på angiografi. Vid diskrepans mellan den visuella bedömningen och ICG-angiografin gjordes ett snitt på PG och körtlar som inte blödde autotransplanterades (fem fall).

Därutöver har vi visat att ICG-angiografin är överlägsen den visuella bedömningen. I vår preliminära studie bedömdes 71 av 101 PG visuellt som välvaskulariserade, medan endast 51 ansågs välvaskulariserade på ICG-angiografi (45). Perfusionsstatusen (och därmed den funktionella förmågan att producera PTH) överskattades således visuellt i 20 av 71 PGs (28,2 %). Liknande resultat har rapporterats för 27 patienter som genomgått tyreoidektomi (47). I denna prospektiva studie uppvisade totalt 84 % visuellt identifierade PGs ICG-upptag. PG-perfusionen poängsattes både visuellt och med hjälp av ICG-fluorescens. En diskrepans mellan visuell och ICG-poäng noterades i 6 % av fallen. Dessutom hade tre patienter övergående postoperativ hypokalcemi, varav endast en patient var symtomatisk. Det bör noteras att användbarheten av ICG är begränsad hos patienter med en närvarande sköldkörtel, eftersom fluorescensen från bisköldkörteln ofta döljs av sköldkörteln.

I 2017 studerade Lang et al. (48) postoperativ hypokalcemi efter total tyreoidektomi och dess korrelation med fluorescensintensiteten på ICG-angiografi med hjälp av SPY® Fluorescent Imaging System (Novadaq Technologies, Inc.). Författarna utvärderade totalt 324 biopsibekräftade PG från 94 patienter. Fluorescensintensiteten för varje PG uttrycktes som förhållandet för fluorescensintensiteten mellan PG och den främre luftstrupen, och den största fluorescensintensiteten (GFI) bedömdes. GFI-värdet visade sig vara den bästa förutsägelsen för tidig postoperativ hypokalcemi (0 % risk för hypokalcemi för ett GFI-värde >150 % jämfört med 81,8 % risk för hypokalcemi för ett GFI-värde ≤150 %). Det fanns inga fall av permanent hypokalcemi, oavsett GFI-värde (48).

En av begränsningarna i många studier som analyserar ICG-angiografi under tyreoidektomi är att hos de flesta patienter utvärderas inte alla 4 PGs. Hos de patienter som har färre än 4 utvärderade PGs förblir därför perfusionen och funktionen hos de icke visualiserade PGs okända, vilket gör det svårt att se en tydlig korrelation mellan ICG-perfusion (utvärderad i 1, 2 eller 3 PGs) och postoperativa PTH-nivåer (som avspeglar funktionen hos alla 4 PGs). Vi analyserade därför patienter som genomgick subtotal paratyreoidektomi (49) och rapporterade våra resultat om ICG-användning i en prospektiv studie av 13 patienter som genomgick subtotal paratyreoidektomi för multiglandulär sjukdom (primär och sekundär hyperparatyreoidism) (46). Vårt mål var att fastställa om postoperativ enkel PG-funktion (eller PG-rester) verkligen återspeglades av intraoperativ ICG-angiografi. För detta ändamål inkluderades endast fall där alla fyra PG visualiserades. Den PG som skulle bevaras valdes utifrån graden av perfusion på ICG-angiografin. När den körtel som kirurgen valde visuellt visade dålig perfusion på angiografin valdes en annan körtel ut för bevarande. Vid uppföljning uppnåddes normala PTH-nivåer hos alla patienter, vilket visar att den välperfunderade PG eller resterna var funktionella.

2016 publicerade Zaidi et al. (50) resultat av en prospektiv studie som omfattade 33 patienter som genomgått kirurgi för primär hyperparatyreoidism. Denna studie inkluderade både excisioner av bisköldkörteladenom samt subtotala paratyroidektomier (excision av 3,5 körtlar). Totalt sett uppvisade 92,9 % av de identifierade PGs visuellt ICG-upptag. I de flesta fall begränsade närvaron av sköldkörtelvävnad fluorescensen från bisköldkörteln, eftersom den har ett högt vaskulärt ICG-upptag. Författarna ansåg att ICG-angiografi är användbar vid bedömning av kvarvarande PG-funktion vid subtotal paratyreoidektomi och hos patienter som tidigare haft en tyreoidektomi.

Framtida riktningar, förslag och slutsatser

De i stort sett uppmuntrande fynden i ovanstående studier fick oss att utforma en prospektiv, randomiserad studie för att avgöra om systematisk mätning av kalcium- och PTH-nivåer, liksom systematisk komplettering av kalcium- och D-vitaminbehandling, kan utelämnas hos patienter med minst en välperfunderad PG som identifierats på ICG-angiografi efter att sköldkörteln har tagits bort. Vi antog att patienter med en välperfunderad PG, som påvisats genom ICG-angiografi, inte skulle utveckla postoperativ hypoparatyreoidism och därför inte skulle behöva postoperativa kalcium- och/eller PTH-mätningar eller kalcium- och D-vitamintillskott. Resultaten av denna studie bör vara tillgängliga inom kort.

Det finns flera områden inom detta område som kräver ytterligare utveckling. Tekniken skulle kunna förbättras ytterligare, särskilt när det gäller standardisering, vilket skulle möjliggöra universella tillämpningar och ett mer objektivt poängsystem. Dessutom måste kostnads-nyttoanalyser utföras. Materialet är kostsamt, men kostnaden kan delas av alla avdelningar (buk-, gynekologi-, plastik- och halskirurgi), vilket är fallet vid vår institution. Lyckligtvis kan materialet till och med delas på centra med hög volym, eftersom själva ICG-förfarandet tar mindre än 5 minuter.

Slutsatsen är att vi anser att användningen av ICG-angiografi av PGs under sköldkörtelkirurgi kan leda till en minskning av frekvensen av postoperativ hypoparatyreoidism. För det första gör ICG-angiografi det möjligt för kirurgerna att anpassa sin teknik för PG-bevarande beroende på perfusion av parathyreoidea och vaskulär anatomi. För det andra gör ICG-angiografi det möjligt för kirurgerna att verifiera PG:s perfusion efter resektion av sköldkörteln, vilket indikerar om en PG bör autotransplanteras. ICG-angiografi är för närvarande det enda tillgängliga realtidsverktyget som intraoperativt kan förutsäga funktionen hos varje enskild PG, och kan därför hjälpa kirurgerna i deras beslutsfattande om hur man undviker hypoparatyreoidism efter tyreoidektomi.

Acknowledgements

Vi tackar Mark Licker, Christoph Ellenberger och John Diaper från anestesiologiavdelningen för deras stöd.

Fotnot

Intressekonflikter: F Triponez har fått resebidrag från Novadaq. Övriga författare har inga intressekonflikter att deklarera.

1. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg 1976;183:271-5.
2. Nobori M, Saiki S, Tanaka N, et al. Blodförsörjning av bisköldkörteln från den övre sköldkörtelartären. Surgery 1994;115:417-23.
3. Puzziello A, Rosato L, Innaro N, et al. Hypokalcemi efter sköldkörtelkirurgi: incidens och riskfaktorer. En longitudinell multicenterstudie som omfattar 2 631 patienter. Endocrine 2014;47:537-42.
4. Zambudio AR, Rodriguez J, Riquelme J, et al. Prospektiv studie av postoperativa komplikationer efter total tyreoidektomi för multinodulär struma av kirurger med erfarenhet av endokrin kirurgi. Ann Surg 2004;240:18-25.
5. Edafe O, Antakia R, Laskar N, et al. Systematisk genomgång och metaanalys av prediktorer för hypokalcemi efter tyroidektomi. Br J Surg 2014;101:307-20.
6. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Munoz-Nova JL, et al. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg 2015;4:82-90.
7. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Den kirurgiska teknikens inverkan på postoperativ hypoparatyreoidism vid bilateral sköldkörtelkirurgi: en multivariat analys av 5846 konsekutiva patienter. Surgery 2003;133:180-5.
8. Shoback D. Klinisk praxis. Hypoparatyreoidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.
9. Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH. Förebyggande, utvärdering och hantering av komplikationer efter tyreoidektomi för sköldkörtelcancer. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:483-502.
10. Arlt W, Fremerey C, Callies F, et al. Välbefinnande, humör och kalciumhomeostas hos patienter med hypoparatyreoidism som får standardbehandling med kalcium och D-vitamin. Eur J Endocrinol 2002;146:215-22.
11. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L, et al. Kardiovaskulära och njurkomplikationer till följd av postoperativ hypoparatyreoidism: en dansk landsomfattande kontrollerad historisk uppföljningsstudie. J Bone Miner Res 2013;28:2277-85.
12. Delattre JF, Flament JB, Palot JP, et al. Variationer i bisköldkörtlarna. Antal, läge och arteriell vaskularisering. Anatomisk studie och kirurgisk tillämpning. J Chir (Paris) 1982;119:633-41.
13. Halsted WS, Evans HM. I. Bisköldkörtlarna. Deras blodförsörjning och deras bevarande vid operation av sköldkörteln. Ann Surg 1907;46:489-506.
14. Duclos A, Peix JL, Colin C, et al. Influence of experience on performance of individual surgeons in thyroid surgery: prospective cross-sectional multicentre study. BMJ 2012;344:d8041.
15. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, et al. Vikten av in situ-bevarande av bisköldkörtlarna vid total tyreoidektomi. Br J Surg 2015;102:359-67.
16. Olson JA Jr, DeBenedetti MK, Baumann DS, et al. Parathyroid autotransplantation under thyroidectomy. Resultat av långtidsuppföljning. Ann Surg 1996;223:472-8; diskussion 478-80.
17. Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Intra- och postoperativ parathormonkinetik talar inte för autotransplantation av missfärgade bisköldkörtlar vid tyreoidektomi. Thyroid 2010;20:1371-5.
18. Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Kirurgens tillvägagångssätt vid sköldkörteln: kirurgisk anatomi och teknikens betydelse. World J Surg 2000;24:891-7.
19. Park I, Rhu J, Woo JW, et al. Bevarande av kärlsystemet i bisköldkörteln för att minska hypokalcemi efter tyreoidektomi. World J Surg 2016;40:1382-9.
20. Delbridge L, Reeve TS, Khadra M, et al. Total thyroidectomy: the technique of capsular dissection. Aust N Z J Surg 1992;62:96-9.
21. Cui Q, Li Z, Kong D, et al. A prospective cohort study of novel functional types of parathyroid glands in thyroidectomy: In situ preservation or auto-transplantation? Medicine (Baltimore) 2016;95:e5810.
22. Lang BH, Chan DT, Chow FC, et al. The Association of Discolored Parathyroid Glands and Hypoparathyroidism Following Total Thyroidectomy. World J Surg 2016;40:1611-7.
23. Almquist M, Hallgrimsson P, Nordenstrom E, et al. Prediction of permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. World J Surg 2014;38:2613-20.
24. Julián MT, Balibrea JM, Granada ML, et al. Mätning av intakt bisköldkörtelhormon 24 timmar efter sköldkörtelkirurgi som prediktor för bisköldkörtelfunktionen på lång sikt. Am J Surg 2013;206:783-9.
25. Adams J, Andersen P, Everts E, et al. Tidiga postoperativa kalciumnivåer som prediktorer för hypokalcemi. Laryngoscope 1998;108:1829-31.
26. Marohn MR, LaCivita KA. Utvärdering av total/nästan total tyreoidektomi vid kortvarig sjukhusvistelse: säkert och kostnadseffektivt. Surgery 1995;118:943-7; diskussion 947-8.
27. Terris DJ, Snyder S, Carneiro-Pla D, et al. American Thyroid Association statement on outpatient thyroidectomy. Thyroid 2013;23:1193-202.
28. Cmilansky P, Mrozova L. Hypokalcemi – den vanligaste komplikationen efter total tyreoidektomi. Bratisl Lek Listy 2014;115:175-8.
29. Lo CY, Luk JM, Tam SC. Tillämplighet av intraoperativ parathormonbestämning vid tyreoidektomi. Ann Surg 2002;236:564-9.
30. Lang BH, Yih PC, Ng KK. En prospektiv utvärdering av snabb intraoperativ analys av parathormon vid tidpunkten för hudförslutning för att förutsäga kliniskt relevant hypokalcemi efter tyreoidektomi. World J Surg 2012;36:1300-6.
31. Gupta S, Chaudhary P, Durga CK, et al. Validering av intraoperativt parathormon och dess minskning som tidiga prediktorer för hypoparatyreoidism efter total tyreoidektomi: En prospektiv kohortstudie. Int J Surg 2015;18:150-3.
32. Hermann M, Ott J, Promberger R, et al. Kinetik av serumparathormon under och efter sköldkörtelkirurgi. Br J Surg 2008;95:1480-7.
33. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, et al. Nivåer av parathormon 4 timmar efter kirurgi förutsäger inte exakt hypokalcemi efter tyreoidektomi. Surgery 2006;140:1016-23; diskussion 1023-5.
34. Barczyński M, Cichon S, Konturek A, et al. Tillämpligheten av intraoperativ parathormonbestämning under total tyreoidektomi som en vägledning för kirurgen vid selektiv autotransplantation av bisköldkörtelvävnad. World J Surg 2008;32:822-8.
35. Hope-Ross M, Yannuzzi LA, Gragoudas ES, et al. Biverkningar orsakade av indocyaningrönt. Ophthalmology 1994;101:529-33.
36. de Boer E, Harlaar NJ, Taruttis A, et al. Optiska innovationer inom kirurgi. Br J Surg 2015;102:e56-72.
37. Imboden S, Papadia A, Nauwerk M, et al. A Comparison of Radiocolloid and Indocyanine Green Fluorescence Imaging, Sentinel Lymph Node Mapping in Patients with Cervical Cancer Undergoing Laparoscopic Surgery. Ann Surg Oncol 2015;22:4198-203.
38. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, et al. Realtidsidentifiering av levercancer med hjälp av indocyaningrön fluorescerande avbildning. Cancer 2009;115:2491-504.
39. Halle BM, Poulsen TD, Pedersen HP. Indocyaningrön plasmaförsvinnande hastighet som dynamiskt leverfunktionstest hos kritiskt sjuka patienter. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:1214-9.
40. Ris F, Hompes R, Lindsey I, et al. Laparoskopisk bedömning med nära infrarött av adekvat blodperfusion vid tarmanastomos – en videovignett. Colorectal Dis 2014;16:646-7.
41. Eguchi T, Kawaguchi K, Basugi A, et al. Intraoperativ realtidsbedömning av blodflödet med hjälp av indocyaningrön angiografi efter anastomoser vid rekonstruktioner med fria klaffar. Br J Oral Maxillofac Surg 2017;55:628-30.
42. Sadowski SM, Fortuny JV, Triponez F. En 56-årig kvinna som genomgick total tyreoidektomi för papillär sköldkörtelcancer, pT1b N1. Asvide 2017;4:533. Tillgänglig online: http://www.asvide.com/articles/1853
43. Suh YJ, Choi JY, Chai YJ, et al. Indocyanine green as a near-infrared fluorescent agent for identifying parathyroid glands during thyroid surgery in dogs. Surg Endosc 2015;29:2811-7.
44. Hyun H, Park MH, Owens EA, et al. Structure-inherent targeting of near-infrared fluorophores for parathyroid and thyroid gland imaging. Nat Med 2015;21:192-7.
45. Vidal Fortuny J, Belfontali V, Sadowski S, et al. Angiografi av bisköldkörteln med indocyaningrön fluorescens för att förutsäga bisköldkörtelfunktionen efter sköldkörtelkirurgi. Br J Surg 2016;103:537-43.
46. Vidal Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, et al. Indocyanine Green Angiography in Subtotal Parathyroidectomy: Technique for the Function of the Parathyroid Remnant. J Am Coll Surg 2016;223:e43-49.
47. Zaidi N, Bucak E, Yazici P, et al. Genomförbarheten av indocyaningrön fluorescensavbildning för att identifiera och bedöma perfusionen av bisköldkörtlarna under total tyreoidektomi. J Surg Oncol 2016;113:775-8.
48. Lang BH, Wong CK, Hung HT, et al. Indocyaningrön fluorescensangiografi för kvantitativ utvärdering av perfusion och funktion av bisköldkörtlar in situ efter total tyreoidektomi. Surgery 2017;161:87-95.
49. Vidal Fortuny J, Karenovics W, Triponez F, et al. Intraoperativ indocyaningrön angiografi av bisköldkörteln. World J Surg 2016;40:2378-81.
50. Zaidi N, Bucak E, Okoh A, et al. Nyttan av indocyaningrön nära infraröd fluorescerande avbildning vid identifiering av bisköldkörtlar under operation för primär hyperparatyreoidism. J Surg Oncol 2016;113:771-4.