Många patienter med melanom behöver en biopsi av sentinel-lymfkörteln för att avgöra om cancercellerna har spridit sig dit, men ett positivt resultat innebär inte att alla lymfkörtlar i området måste avlägsnas, enligt en ny internationell studie som delvis utförts av forskare i Utah och som kan komma att förändra standardbehandlingen av melanompatienter vars cancer har spridit sig.

Den internationella studien med 63 centra, inklusive Intermountain Healthcare’s Intermountain Medical Center och Huntsman Cancer Institute i Salt Lake City, som omfattar mer än 3 500 patienter, tyder på att en eventuell överlevnadsfördel som är förknippad med att ta bort alla lymfkörtlar i det område som ligger närmast melanomen är för liten för att motivera de komplikationer som patienterna kan drabbas av om de tas bort.

Omkring en fjärdedel av patienterna i den randomiserade fas tre-studien behandlades för melanom vid Intermountain Medical Center eller Huntsman Cancer Institute.

Resultaten från studien publicerades i New England Journal of Medicine.

Melanom är en jämförelsevis sällsynt men potentiellt dödlig form av hudcancer. Även om den utgör mindre än en procent av all hudcancer är melanom ansvarig för de flesta dödsfallen i hudcancer, enligt American Cancer Society. Ungefär 87 000 nya fall av invasivt melanom diagnostiseras i USA varje år.

Lymfkörtlar är små körtlar som transporterar vätskor, näringsämnen och avfall mellan vävnad och blodomloppet. Lymfsystemet spelar en viktig roll i kroppens immunförsvar mot infektioner och sjukdomar.

Eftersom melanom kan sprida sig till lymfkörtlarna innebär ett rutinmässigt steg i behandlingen ofta att man tar bort den närmsta dränerande lymfkörteln, den så kallade sentinelknutan, och kontrollerar den för melanomceller. För melanom på en arm, till exempel, skulle den närmaste lymfknutan vara i armhålan, medan den närmaste lymfknutan för melanom på foten skulle vara i ljumsken.

När en biopsi upptäcker melanom i en sentinelknuta har standardbehandlingen varit att ta bort alla de närliggande knutarna, vilket ibland utlöser komplikationer, säger Tawnya L. Bowles, MD, en av studiens författare och huvudansvarig för studien vid Intermountain Medical Center.

”Det kan vara en mycket stor sak för patienterna”, sa dr Bowles. ”De kan få upprepade sjukhusvistelser för infektioner i extremiteterna. De kan få livsbegränsande, smärtsamma svullnader där de inte kan göra de aktiviteter de gillar att göra eller bära sina vanliga kläder. Det är ett betydande, verkligt problem för de patienter som drabbas.”

Den nya studien, som kallas Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II, omfattade 3 531 patienter som hade melanom. Av dessa hade 1 939 patienter en onormal sentinel-node-biopsi och tilldelades slumpmässigt en av två grupper för vidare studier och behandling.

En grupp fick standardbehandlingen och fick alla lymfkörtlar i området borttagna. Den andra gruppen fick ultraljud av de kvarvarande lymfkörtlarna i stället för mer kirurgi. Under de första två åren hade de ultraljud var fjärde månad, följt av ultraljud var sjätte månad fram till fem år. Två år och fem år är betydande tidpunkter för återfall, sade dr Bowles.

I ultraljudsgruppen gjordes en nålbiopsi för att leta efter melanom om lymfkörteln blev större eller om andra avvikelser upptäcktes. Om det upptäcktes avlägsnades de andra lymfkörtlarna. Om ultraljudet var normalt under studieperioden behöll patienterna alla lymfkörtlar utom sentinel-lymfkörtlarna och fick inte fler operationer.

Överlevnadssiffrorna för de två grupperna jämfördes för att se om patienter som fick flera lymfkörtlar bortopererade hade större sannolikhet att vara vid liv tre år senare jämfört med dem som behöll dem.

Studien fann ingen signifikant skillnad i melanomspecifik överlevnad efter tre år. Men för patienter som fick dessa lymfkörtlar borttagna var risken för svullnad i den drabbade armen eller benet fyra gånger större jämfört med vars lymfkörtlar var intakta.

En del i gruppen vars lymfkörtlar lämnades på plats fick återfall i sina lymfkörtlar. När melanom återkom i en lymfkörtel behandlades patienterna och dödligheten ökade inte nämnvärt under studien.

Avlägsnandet av sentinel-lymfkörteln för biopsi är av stor betydelse enligt studiens författare.

”Om sentinel-lymfkörtelns biopsi inte hade utförts skulle den tumör som fanns i lymfkörteln ha vuxit och fortskridit”, säger Dr Bowles. ”Att kontrollera den lymfkörteln är verkligen viktigt, men många patienter kan slippa ta ut de andra.”

Studien väcker en annan fråga som ännu inte har lösts. Vid melanom ges immunterapi ofta som en extra, eller adjuvant, behandling. Men de flesta studier av adjuvant behandling har gjorts på patienter som fått alla sina lymfkörtlar bortopererade efter en onormal sentinel-lymfkörtelbiopsi. Det innebär att forskarna vet hur väl terapierna fungerar hos dessa patienter, men inte om resultaten av immunterapin skulle förändras om noderna förblir på plats. Behandlingen skulle kunna vara lika effektiv, men är ännu inte bevisad i kliniska studier.

”Frågan om immunterapi är viktig, för även om avlägsnande av lymfkörtlar eliminerar risken för att melanom sprids där, stoppar det inte melanom från att spridas till organ, ben och avlägsna lymfkörtlar”, säger Dr Bowles. ”Patienter som dör dör vanligtvis av dessa fjärrmetastaser.”

Det är inte första gången som spridning av cancer genom lymfkörtlar har studerats. Liknande resultat om behandling när bröstcancer sprider sig till lymfkörtlar har redan förändrat vårdstandarden för dessa patienter. En positiv sentinel node-biopsi innebär inte längre automatiskt att alla lymfkörtlar i området tas bort.

Dr Bowles hoppas att så kommer att vara fallet när det gäller melanom.

”Jag hoppas att dermatologer och annan sjukvårdspersonal som behandlar melanom kommer att förstå att sentinel node-biopsin fortfarande är viktig, men att alla patienter inte behöver genomgå en uppföljande operation för att ta bort alla andra lymfkörtlar om den sentinel noden är positiv för melanom”, säger hon.

Intermountain Healthcare-forskare planerar att följa de patienter som deltog i studien på sin klinik för att undersöka 10-årsöverlevnad och återfallsfrekvens.

”Eftersom vi har en stor grupp patienter som ingick i ultraljudsgruppen hoppas vi kunna lära oss mer om deras resultat. Fick de immunbehandling? Hur gick det för dem med tiden?” Dr Bowles sade. ”Vi ser fram emot fortsatta insikter och fler framsteg inom vårdstandarden för melanompatienter”

.