ABSTRACT: El tratamiento de la enfermedad de la arteria femoral superficial (AFS) sigue siendo un reto debido a las complejas morfologías de las lesiones, las características únicas de los vasos, las largas longitudes de las lesiones y las frecuentes oclusiones totales crónicas. Se han realizado numerosos estudios utilizando diversas variantes de angioplastia con balón, aterectomía y colocación de stents. La endoprótesis Viabahn (W.L. Gore) es una opción atractiva para los segmentos largos y complejos de la enfermedad de la SFA, incluidas las oclusiones totales crónicas. El uso de la endoprótesis Viabahn para crear un bypass endoluminal proporciona un resultado primario angiográficamente óptimo, mientras que la posible reestenosis se limita a los bordes proximal y distal de la endoprótesis, lo que da lugar a una tasa de reestenosis independiente de la longitud, una ventaja que no ofrece ningún otro procedimiento de intervención. Las recientes mejoras de la endoprótesis Viabahn, así como un mejor conocimiento del tamaño óptimo del dispositivo y de la técnica de intervención, han dado lugar a tasas de permeabilidad muy aceptables incluso en las lesiones más complejas de la FAE. Se revisan las estrategias para optimizar el éxito del procedimiento y para tratar las complicaciones tardías como la reestenosis y/o la trombosis.

GESTIÓN DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES 2014;11(4):E76-E86

Palabras clave: endoinjertos, terapia endovascular, arteria femoral superficial, colocación de stent, injerto de stent

El tratamiento de la enfermedad oclusiva de la arteria femoral superficial (AFS) sigue siendo uno de los procedimientos más desafiantes para el intervencionista vascular periférico. A diferencia de las intervenciones, especialmente la colocación de stents, de otros vasos como las arterias coronarias, renales o ilíacas, la permeabilidad a largo plazo tras la intervención de la AFS ha sido difícil de conseguir. Aunque la «regla de oro» sigue siendo la cirugía de bypass femoropoplíteo (especialmente cuando se utiliza un conducto venoso), muchos cirujanos vasculares abogan por un enfoque conservador de la claudicación debida a la enfermedad oclusiva de la AFS, centrándose en un programa de ejercicio estructurado, farmacoterapia y modificación de los factores de riesgo, tal como se recomienda en las directrices TASC II.1 Es razonable evitar la derivación femoro-poplítea mediante un conducto venoso, ya que muchos de estos pacientes tienen una enfermedad arterial coronaria concurrente y la vena safena puede ser necesaria más tarde para la cirugía de derivación arterial coronaria.

Muchos pacientes son simplemente tratados médicamente y algunos, aunque relativamente pocos, logran un alivio significativo de los síntomas con un programa de ejercicios. Desgraciadamente, la mayoría de las compañías de seguros no ofrecen cobertura para la rehabilitación vascular y, en consecuencia, el ejercicio supervisado se consigue con poca frecuencia. Para complicar aún más la situación, se ha desarrollado y estudiado un gran número de dispositivos para el tratamiento de la enfermedad de la AFE, probablemente debido a los resultados generalmente inadecuados a largo plazo de la angioplastia con balón para todas las lesiones, excepto las más simples y cortas. Lamentablemente, no hay ensayos aleatorios «cara a cara» que comparen estos diferentes dispositivos y el intervencionista se queda con la duda de cuál podría ser el «mejor» tratamiento: nuevos balones de angioplastia, varios dispositivos de aterectomía, una plétora de diferentes stents o alguna combinación de estas intervenciones.

En comparación con la derivación femoropoplítea, los datos intervencionistas siguen siendo limitados, con sólo un puñado de estudios que examinan las tasas de permeabilidad durante mucho más de 1 o como máximo 3 años, mientras que los datos de seguimiento quirúrgico suelen extenderse hasta 10 años. Esta limitación se debe en parte a la naturaleza de «objetivo móvil» de la intervención en comparación con la cirugía. Mientras que el bypass femoropoplíteo ha sido un procedimiento estable durante décadas, los dispositivos intervencionistas evolucionan constantemente, de modo que cuando se completa un estudio con un seguimiento de 1 ó 2 años, el dispositivo suele estar obsoleto, ya sea porque una iteración nueva y mejorada ha sustituido al dispositivo original o porque se ha puesto de moda un dispositivo completamente nuevo. Lo que complica aún más la cuestión es que muchos ensayos incluyen, en su totalidad o en su mayoría, lesiones más simples y cortas que la enfermedad del «mundo real» a la que nos enfrentamos a diario. Por ejemplo, muchos ensayos excluyen las lesiones largas, las oclusiones totales crónicas, las estenosis severamente calcificadas, los vasos con escaso escurrimiento distal y la enfermedad ostial de la SFA.

En muchas prácticas, estas características son más la regla que la excepción. Estas características morfológicas, además de la longitud de la SFA y la flexión extrema (por no mencionar el acortamiento/extensión, la torsión y la compresión) que se produce en la SFA distal y la arteria poplítea proximal, hacen que sea fácil entender por qué ha sido difícil conseguir resultados intervencionistas satisfactorios a largo plazo, incluso con una gran cantidad de enfoques diferentes.

Aunque muchos dispositivos se han dirigido a diversos retos morfológicos, (por ejemplo, calcificación, retroceso elástico, disección, trombo), ninguno ha abordado el reto de la longitud de la lesión. En general, la tasa de reestenosis está relacionada linealmente con la longitud del vaso tratado para casi todos los dispositivos disponibles. Aunque la mayoría de los ensayos clínicos informan de una longitud media de la lesión de <10 cm, los pacientes con enfermedad difusa grave y/u oclusión total crónica suelen tener longitudes de lesión >25 cm y, a veces, mucho mayores.

Restenosis frente a progresión de la enfermedad

La derivación femoropoplítea ofrece una ventaja única en comparación con la intervención endovascular, ya que la progresión de la enfermedad dentro del segmento derivado de la AGE no es importante. Después de un procedimiento endovascular como la angioplastia, la aterectomía o la colocación de un stent, hay una ventana bastante bien definida en la que la enfermedad recurrente se atribuye a la «reestenosis», un proceso que es esencialmente una respuesta adversa a la lesión del vaso. Una vez que un paciente ha mantenido la permeabilidad más allá de la ventana esperada de reestenosis, el desarrollo de una enfermedad oclusiva posterior puede considerarse una progresión de la enfermedad más que un episodio de reestenosis relacionado con el dispositivo. En cierto sentido, los balones o stents liberadores de fármacos pueden retrasar la reaparición de la enfermedad, difuminando los límites entre lo que puede considerarse reestenosis y progresión de la enfermedad. Por ejemplo, si un paciente tiene una estenosis severa de la SFA tratada con un balón liberador de fármacos y desarrolla enfermedad recurrente 3 años (o 5 años) más tarde, ¿debe considerarse eso reestenosis o progresión de la enfermedad?

La justificación de los stents recubiertos en la SFA

Como se muestra en la Tabla 1, la angioplastia con balón no suele dar un resultado primario muy satisfactorio, a menudo debido al retroceso elástico y/o la disección. La aterectomía de diversos tipos suele proporcionar un resultado primario angiográfico superior y, en consecuencia, reduce la tasa de reestenosis. Los criterios de rendimiento objetivos de VIVA, aceptados por la FDA como criterio de valoración sustitutivo para los ensayos de nuevos dispositivos, especifican que la tasa de permeabilidad primaria a un año para la angioplastia de la AFS es sólo del 33%.2 Los ensayos de aterectomía en la AFS han arrojado tasas de permeabilidad primaria a un año considerablemente superiores. Por ejemplo, Zeller et al informaron de una permeabilidad a un año en el tratamiento de lesiones de novo de la SFA del 84% utilizando aterectomía direccional.3 Los balones liberadores de fármacos no proporcionan un resultado primario de apariencia óptima, pero la tasa de reestenosis parece reducirse por la elución del fármaco. La colocación de un stent en la SFA suele proporcionar un resultado angiográfico óptimo al superar normalmente (pero no siempre) el retroceso elástico y eliminar las disecciones.

Las fracturas de la endoprótesis, que se han correlacionado con una disminución de la permeabilidad, siguen siendo motivo de preocupación, pero los nuevos diseños de endoprótesis, como la endoprótesis de nitinol entretejida Supera (Idev Technologies, Inc.), están resolviendo este problema. Más recientemente, se han introducido stents SFA liberadores de fármacos que parecen reducir aún más la tasa de reestenosis. Sin embargo, a pesar de estos avances, ninguno de estos dispositivos evita la progresión de la enfermedad a largo plazo. El endoinjerto Viabahn (W.L. Gore) ofrece la combinación única de un resultado primario similar al del stent tradicional, una tasa de reestenosis baja e independiente de la longitud, y excluye de forma permanente el segmento con stent de la SFA nativa, evitando así que la progresión de la enfermedad afecte a la permeabilidad. Ningún otro dispositivo de intervención ofrece estas tres ventajas.

El Viabahn de hoy en día

La endoprótesis o endoinjerto de Viabahn de la generación actual ofrece varias mejoras en comparación con la versión disponible hace apenas unos años. El tubo fundamental de politetrafluoroetileno (ePTFE) soportado por un marco de soporte de nitinol pulido no ha cambiado, pero el dispositivo se ha reducido para permitir el uso de una vaina introductora de menor tamaño. Por ejemplo, un dispositivo Viabahn de 6 mm puede administrarse actualmente sobre un alambre de 0,018″ a través de una vaina de 6 Fr, mientras que la generación anterior de Viabahn de 6 mm se administraba sobre un alambre de 0,035″ a través de una vaina de 7 Fr.

Otra mejora significativa ha sido la adición de la superficie Carmeda BioActive (W.L. Gore). Este proceso hace que la heparina se adhiera permanentemente de forma covalente a la superficie de PTFE del endoinjerto Viabahn. Esto ayuda a minimizar el riesgo de trombosis del stent injerto.

También se ha añadido el contorno del borde proximal para evitar que el PTFE se pliegue en el lumen del vaso, especialmente cuando el endoinjerto es ligeramente superior al diámetro del vaso. Este cambio se realizó para mejorar la dinámica del flujo y disminuir el riesgo de reestenosis del borde proximal. Por último, aunque el dispositivo Viabahn más largo disponible actualmente en los Estados Unidos tiene 15 cm de longitud, ya se dispone de un dispositivo de 25 cm en el extranjero y es probable que un ensayo clínico en los Estados Unidos permita introducir este dispositivo más largo en los Estados Unidos en el futuro.

Tasa de reestenosis independiente de la longitud

Tanto la experiencia clínica como los ensayos publicados (Figura 1) apoyan el concepto de que el riesgo de reestenosis tras la intervención, especialmente en la SFA, es proporcional a la longitud del segmento enfermo que se trata.4 En claro contraste con este axioma están los datos del Viabahn. En un metaanálisis de 13 estudios independientes publicados entre 2000 y 2006, la tasa de permeabilidad primaria del Viabahn a 1 año se mantuvo estable en los estudios con una longitud media de la lesión que variaba entre <10 cm y >30 cm (figura 2).5 La explicación de esta diferencia es clara: la reestenosis sólo puede producirse en el borde proximal y/o en el borde distal del segmento tratado con Viabahn; esto sigue siendo cierto tanto si los bordes proximal y distal están separados por 5 cm como por más de 30 cm, como ocurre cuando se superponen múltiples endoinjertos Viabahn para tratar un segmento largo de estenosis u oclusión. Este hallazgo se confirmó en el ensayo VIPER, recientemente finalizado, en el que la permeabilidad primaria a 1 año fue equivalente para las lesiones con una longitud >20 cm frente a las lesiones ≤20 cm de longitud.6

Debido a esta ventaja en las lesiones largas y las oclusiones crónicas largas, a menudo resulta difícil comparar los ensayos de Viabahn con otros ensayos de dispositivos que suelen estudiar lesiones más cortas con menos oclusiones totales. Por ejemplo, el ensayo VIPER de Viabahn evaluó vasos con una longitud media de la lesión de 19 cm y el 56% de esos vasos presentaban oclusiones totales crónicas. Del mismo modo, el ensayo VIASTAR7 de colocación de stents de Viabahn incluyó lesiones con una longitud media de lesión de 19 cm, con un 79% de oclusiones totales crónicas. En comparación, el brazo aleatorizado del ensayo Zilver PTX8 incluyó vasos con una longitud media de la lesión de 6,3 cm, con sólo un 27,4% de oclusiones totales. Incluso el registro de un solo brazo de Zilver PTX incluyó a pacientes con una longitud media de la lesión de sólo 10 cm, con un 38,3% de oclusiones totales. Las comparaciones entre ensayos siempre son estadísticamente problemáticas, pero cuando las lesiones estudiadas son tan dramáticamente diferentes, cualquier comparación pierde su eficacia.

Resultados del Viabahn en enfermedades complejas de la AFS

El endoinjerto Viabahn está respaldado por un extenso cuerpo de literatura que se remonta a la publicación inicial de Lammer en el año 2000.9 En ese momento, el dispositivo se conocía como Hemobahn. En 2010, McQuade et al publicaron una comparación aleatoria de la cirugía de bypass femoropoplíteo de Viabahn frente a la de PTFE, demostrando resultados prácticamente idénticos para los dos procedimientos.10 A pesar de que la longitud de la lesión para los pacientes de Viabahn era de 25,6 cm, las tasas de permeabilidad primaria y secundaria a 1, 2, 3 y 4 años eran prácticamente idénticas. Sorprendentemente, en este estudio se utilizó la versión más antigua de Viabahn, que no incluía la adhesión de heparina ni el borde proximal contorneado.

Los dos estudios Viabahn «modernos» más relevantes son VIPER y VIASTAR. El VIPER fue un estudio de un solo brazo con 119 pacientes (tabla 2) con lesiones largas de la AGE (longitud media de 19 cm) que incluían un 56% de oclusiones totales crónicas.11 También era frecuente la calcificación de moderada a grave (61%). A pesar de la gran longitud de la lesión y de las características desfavorables de la misma, la permeabilidad primaria a un año fue del 74%, con una permeabilidad secundaria del 92% según el seguimiento con ecografía dúplex (figura 3). Se aprendieron varias lecciones clave del VIPER (tabla 3).

Los endoinjertos de menor diámetro (5 mm, n=23) fueron tan buenos como los de 6 mm (n=85), con una permeabilidad primaria del 79% para los endoinjertos más pequeños en comparación con el 70% para los más grandes. Como se ha señalado anteriormente, la permeabilidad primaria de las lesiones de >20 cm de longitud (72%, n=51) fue comparable a la de las lesiones más cortas de ≤20 cm de longitud (permeabilidad del 75%, n=68). Quizá el hallazgo más importante del estudio fue que la tasa de permeabilidad se vio afectada negativamente cuando los endoinjertos tenían un tamaño superior al 20% en comparación con el diámetro real del vaso (figura 4). Mientras que la permeabilidad primaria a un año era del 91% cuando el stent Viabahn tenía el tamaño adecuado, la tasa de permeabilidad descendía al 70% cuando el endoinjerto estaba sobredimensionado en >20%.

El estudio VIASTAR fue un ensayo prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, iniciado por médicos, que comparó las endoprótesis Viabahn con los stents metálicos sin recubrimiento (BMS) en el tratamiento de la enfermedad compleja de la FAE (tabla 4). La longitud de la lesión era larga en ambos grupos (17 cm a 19 cm) y las oclusiones totales crónicas estaban presentes en el 70% de los pacientes con BMS y en el 79% de los pacientes con Viabahn.

Al año, la tasa de permeabilidad primaria fue del 78% para los stents Viabahn, pero sólo del 54% para los pacientes de BMS (p=0,009). Como era de esperar, esta diferencia se acentuó en las lesiones más largas. Para las lesiones >20 cm de longitud, la permeabilidad primaria fue del 73% para los pacientes con stents Viabahn, pero sólo del 33% para los pacientes con BMS (P=0,004).

Stenting de Viabahn en la práctica clínica

En la práctica clínica, la enfermedad de la FAE suele superar la gravedad y la complejidad de las lesiones estudiadas en los ensayos clínicos. Revisamos nuestro uso de los endoinjertos Viabahn en la enfermedad de la SFA entre septiembre de 2007 y diciembre de 2010. Se dispuso de datos de seguimiento adecuados para 42 de los 45 pacientes tratados. La edad media de los pacientes era de 72,1±11,3 años y el 48% de los pacientes eran hombres. La población incluía un 38% de diabéticos, un 43% con antecedentes de tabaquismo, un 76% con enfermedad arterial coronaria, un 86% con hiperlipidemia y un 95% con hipertensión. No se excluyó a ningún paciente por la longitud de la lesión, la oclusión total crónica, la enfermedad ostial o cualquier otra razón. Los estudios de seguimiento con ecografía dúplex se obtuvieron a intervalos de 4 a 6 meses según el protocolo de la práctica.

Las oclusiones totales crónicas fueron frecuentes (67%) y se utilizó un dispositivo de reentrada luminal en el 43% de los procedimientos. Un tercio de los pacientes fueron tratados por reestenosis u oclusión grave del stent. Aunque no se midió la longitud de la lesión, la longitud media de las endoprótesis Viabahn desplegadas fue de 34,9±9,7 cm. En la figura 5 se muestran los angiogramas de un procedimiento típico antes y después de la colocación de endoprótesis Viabahn. La duración media del seguimiento fue de algo más de 2 años. La permeabilidad primaria fue del 71,8% y la secundaria del 90,5% a los 27,8±9,5 meses. El índice braquial del tobillo (ABI) de referencia y de seguimiento estaba disponible en 25 pacientes, mostrando una mejora en el ABI de 0,52±0,16 a 0,83±0,22 (P<.0001).

Manejo de la reestenosis del borde y de la trombosis de Viabahn

Aunque las tasas de reestenosis de Viabahn son bajas, es importante realizar un seguimiento estrecho de los pacientes, especialmente durante el primer año, con ecografía dúplex para controlar la reestenosis del borde proximal o distal. Como se demostró en el ensayo VIBRANT, estas reestenosis de borde suelen ser asintomáticas y con frecuencia no comprometen el ITB de forma significativa debido a la naturaleza focal de la estenosis.12 Sin embargo, es importante tratar la reestenosis de borde para evitar el desarrollo de un flujo lento y la consiguiente trombosis de los endoinjertos. Existe cierta variabilidad entre los operadores, pero la mayoría tratará una reestenosis de borde que se asocie a una velocidad sistólica máxima de más de 250 cm/seg a 300 cm/seg. Aunque no existen ensayos clínicos que guíen el tratamiento de la reestenosis de borde, muchos usuarios experimentados tratan este problema con angioplastia con balón (a veces con un balón de corte o de puntuación) seguida de la colocación de un stent Viabahn corto superpuesto (5 cm).

La trombosis de Viabahn es infrecuente pero puede tratarse eficazmente de diversas maneras. La trombosis se asocia con poca frecuencia a la isquemia crítica de las extremidades, incluso cuando las colaterales distales están cubiertas. Sin embargo, en pacientes con una profunda femoral inadecuada o que no pueden reclutar más colaterales distales, la trombosis de Viabahn puede dar lugar a una isquemia aguda de la extremidad, lo que debería provocar una revascularización emergente percutánea o quirúrgica.

La oclusión del stent que da lugar a una isquemia aguda de la extremidad puede producirse después de un SMB, así como después de procedimientos de endoinjerto. Aunque muchos médicos están especialmente preocupados por el riesgo de esta complicación con los endoinjertos Viabahn, en el ensayo VIBRANT la oclusión del stent que se presenta como dolor en reposo se produjo con mayor frecuencia en los pacientes tratados con BMS que en los tratados con stents Viabahn. Aunque la trombosis que provoca una isquemia aguda de las extremidades debe tratarse con urgencia, la mayoría de los pacientes con trombosis se presentan de forma electiva con claudicación recurrente. Estos pacientes menos agudos con trombosis Viabahn pueden ser tratados con éxito incluso varios meses después del evento trombótico.

Se han utilizado diversos enfoques en el tratamiento de la trombosis de Viabahn, incluyendo la trombólisis simple dirigida por catéter, AngioJet (Bayer HealthCare) con la técnica PowerPulse Spray y la trombólisis asistida por ultrasonidos EKOS (BTG). Hemos comprobado que la técnica EKOS es eficaz y eficiente, aunque puede ser necesaria una revascularización más rápida en los pacientes que presentan una isquemia aguda de las extremidades. En la técnica EKOS, el endoinjerto Viabahn trombosado se cruza con una aguja guía hidrofílica de 0,035″ y el catéter EKOS se coloca con su extremo distal extendiéndose justo por encima del borde distal del Viabahn y el aspecto proximal del elemento de ultrasonidos y los orificios laterales del catéter colocados proximalmente al borde anterior del Viabahn.

En función de la longitud del segmento con stent, se coloca un catéter EKOS con una longitud de zona de tratamiento adecuada, normalmente 24, 30 o 40 cm. Por lo general, se infunde tPA a una dosis de 1 mg/h durante un máximo de 12 horas y luego se reduce la dosis de tPA a 0,5 mg/h. Se infunde un goteo de heparina de baja dosis a través de la vaina introductora durante la infusión. El paciente vuelve al laboratorio de cateterismo un mínimo de 8 horas pero no más de 24 horas después. Se retira el catéter EKOS y se realiza la angiografía. En nuestra experiencia, no hemos observado trombos residuales ni evidencias de ningún tromboembolismo distal. En ese momento, la lesión (o lesiones) culpable puede ser fácilmente tratada como una simple reestenosis de borde.

Viabahn para el tratamiento de la reestenosis del stent

Aunque el uso de endoinjertos Viabahn no está aprobado por la FDA para el tratamiento de la reestenosis del stent de metal desnudo, a menudo se utiliza con este fin. Se han intentado varios ensayos, incluido el ensayo SALVAGE, que desgraciadamente finalizó de forma prematura.13 En el SALVAGE, la colocación de endoprótesis Viabahn fue precedida por la citorreducción del tejido reestenótico con láser excimer. Sólo se incluyeron 27 de los 100 pacientes previstos. El ensayo arrojó resultados satisfactorios a corto plazo, pero una tasa de permeabilidad primaria subóptima del 48% a los 12 meses, aunque la tasa de revascularización de la lesión diana fue sólo del 17,4%.

Más recientemente, el ensayo RELINE asignó aleatoriamente a 83 pacientes con reestenosis de BMS al tratamiento con angioplastia con balón (ATP) frente al tratamiento con endoinjertos de Viabahn.14 Los datos de permeabilidad a los 12 meses fueron muy favorables, con una permeabilidad primaria del 74,8% en el grupo de Viabahn frente a una permeabilidad del 28% en los pacientes sometidos a angioplastia (P<.001).

Conclusión

La enfermedad oclusiva compleja de la SFA sigue siendo un reto para los intervencionistas. Existe una gran variedad de opciones de tratamiento y hay pocos datos comparativos que permitan tomar decisiones basadas en la evidencia respecto al enfoque óptimo. Sin embargo, la utilización de la endoprótesis Viabahn para construir un bypass endoluminal es una opción atractiva para las lesiones largas de la FAE, incluidas las oclusiones totales crónicas. Está bien documentado que la reestenosis de Viabahn es independiente de la longitud debido a la limitación de la reestenosis a los bordes proximal y distal. La reestenosis suele ser un proceso focal en el borde del Viabahn y es más sencilla de tratar que la reestenosis difusa en el stent que se observa con frecuencia con los SLB de nitinol. Además, al igual que en la derivación quirúrgica, la SFA nativa se excluye de manera que el paciente está protegido de la progresión a largo plazo de la enfermedad de la SFA.

Los avances en el diseño del Viabahn, que incluyen un perfil de dispositivo más pequeño, el contorno del borde proximal y la adhesión de heparina para reducir el riesgo de trombosis, han contribuido a una mejora constante del rendimiento del dispositivo y de los resultados clínicos. Estudios recientes, como el VIPER, han puesto de manifiesto la importancia de un dimensionamiento adecuado del dispositivo y han demostrado que un dimensionamiento adecuado se traduce en una permeabilidad superior. La vigilancia y el tratamiento adecuados de la reestenosis del borde, especialmente durante el primer año tras la colocación del dispositivo, son importantes para disminuir el riesgo de trombosis de Viabahn. Sin embargo, en el raro caso de la trombosis, la trombólisis puede lograrse fácilmente y la permeabilidad se restablece de forma eficaz. Aunque hay muchas opciones de tratamiento disponibles, Viabahn debe considerarse un tratamiento de primera línea para la enfermedad compleja de la FAE. Según datos recientes de RELINE, parece que Viabahn es una opción superior para el tratamiento de la reestenosis del stent metálico desnudo en comparación con la angioplastia con balón.

Top 10: Puntos clave de la técnica para el éxito del stent Viabahn

1. Siempre hay que colocar el stent «de normal a normal» y cubrir cualquier segmento del vaso que haya sido tratado con angioplastia, aterectomía u otra terapia, independientemente de su aspecto «normal».
2. No se preocupe por cubrir las colaterales en la arteria femoral superficial (AFS) distal.
3. Si se coloca un stent hasta la AFS proximal, es mejor colocar un stent hasta el origen de la AFS.
4. Utilizar la vista angulada ipsilateral para alinear la endoprótesis Viabahn con el origen de la SFA.
5. No colocar endoprótesis en vasos de <4,5 mm de diámetro.
6. No sobredimensionar el Viabahn en más del 20% del diámetro real; un Viabahn de 5 mm correctamente dimensionado tendrá mejor permeabilidad que un dispositivo de 6 mm sobredimensionado.
7. Continuar el tratamiento antiplaquetario dual durante un mínimo de 6 meses y preferiblemente de forma indefinida si no está clínicamente contraindicado.
8. Postdilatar con angioplastia con balón pero no permitir que el balón se extienda más allá del borde del stent Viabahn para evitar el riesgo de disección del borde y posterior reestenosis.
9. Realizar vigilancia por ecografía dúplex cada 4 meses durante 1 año, y luego cada 6 meses para vigilar la reestenosis del borde; tratar la reestenosis del borde si la velocidad sistólica máxima >300 cm/seg, independientemente de los síntomas o del índice tobillo-brazo.
10. Considerar la posibilidad de «telescopar» de Viabahn de 5 mm distalmente a Viabahn más grande de 6 mm proximalmente; solapar siempre las endoprótesis Viabahn entre 1 y 2 cm.

Nota del editor: Divulgación: El autor ha completado y devuelto el formulario del ICMJE para la divulgación de posibles conflictos de intereses. El autor informa de consultoría, honorarios y reembolsos de W.L. Gore y honorarios de EKOS Corporation.

Manuscrito presentado el 2 de septiembre de 2013; aceptación provisional dada el 30 de septiembre de 2013; versión final aceptada el 16 de octubre de 2013.

Dirección para la correspondencia: Barry S. Weinstock, MD, Florida Heart & Vascular Associates, 511 Medical Plaza Dr. Ste. 101, Leesburg, FL 34748, Estados Unidos. Correo electrónico: [email protected]

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