Al principio, los stents liberadores de fármacos (DES) se compararon con los stents metálicos sin recubrimiento (BMS) en cuanto a su eficacia. El primer estudio aleatorio doble ciego fue el ensayo RAVEL, en el que se comparó el stent CYPHER liberador de sirolimus con su homólogo no recubierto, el stent BX velocity, en 238 pacientes con lesiones de novo de menos de 18 mm de longitud en arterias coronarias nativas de 2,5-3,5 mm de diámetro. A los 6 meses, el grado de proliferación neointimal, manifestado como pérdida luminal tardía, fue significativamente menor en el grupo del stent de sirolimus que en el grupo del stent metálico desnudo (control) (-0,01 ± 0,33 mm frente a 0,80 ± 0,53 mm; P<0,001). Aunque ningún paciente del grupo de tratamiento con stent liberador de sirolimus desarrolló reestenosis, casi el 27% de los pacientes del grupo de control sí lo hicieron (P<0,001).<ref>1 </ref>Además, al año, la tasa global de eventos cardíacos adversos mayores fue significativamente menor en el grupo de stent de sirolimus que en el grupo de control (5.8% frente al 28,8%; P<0,001), debido principalmente a una mayor tasa de revascularización del vaso diana en el grupo de control.
El ensayo SIRIUS, que incluyó a 1.058 pacientes con lesiones de caballo de batalla que fueron asignados aleatoriamente a stents liberadores de sirolimus o a BMS, demostró la eficacia y seguridad a largo plazo de los stents liberadores de sirolimus. Hubo una mejora significativa en los resultados angiográficos (en la pérdida lumínica tardía del stent: 0,17 mm frente a 1,00 mm), así como en los resultados clínicos (reestenosis binaria en la lesión: 8,9% frente a 36,3%) en el grupo de tratamiento con stents de sirolimus en relación con el grupo de BMS. A un año de seguimiento, la tasa de revascularización del vaso diana se redujo significativamente en el grupo del stent liberador de sirolimus (4,1%) en comparación con el grupo del BMS (16,6%) (P < 0,001). Esta diferencia en la revascularización del vaso diana se mantuvo a los 5 años de seguimiento.
En un estudio a 5 años de los resultados del registro j-CYPHER en el que se comparó el tratamiento con stents liberadores de sirolimus en 397 pacientes con lesiones ostiales de la arteria coronaria derecha (ACD) con 3.716 pacientes con lesiones no ostiales de la ACD, los investigadores concluyeron que la implantación de stents liberadores de sirolimus para la ACD ostiales se asociaba a un mayor riesgo de revascularización del vaso diana que cuando se utilizaba en pacientes con lesiones no ostiales de la ACD. La reestenosis sigue siendo un problema en la implantación de stents coronarios liberadores de fármacos para lesiones ostiales de la ACR.
El stent liberador de paclitaxel se comparó inicialmente con los stents metálicos sin recubrimiento en ensayos TAXUS numerados secuencialmente. En cada uno de estos ensayos, el stent TAXUS dio lugar a menores tasas de revascularización del vaso diana en comparación con los stents metálicos sin recubrimiento, pero hubo una mayor pérdida de lumen que la que se había observado con el stent liberador de sirolimus en el ensayo RAVEL.
El stent liberador de everolimus es comercializado por dos empresas con nombres distintos: XIENCE V y PROMUS. En el ensayo SPIRIT, el stent XIENCE V demostró ser superior a su homólogo de metal desnudo en términos de pérdida tardía en el stent y reestenosis. Los ensayos SPIRIT II, III y IV compararon el stent liberador de everolimus con otros stents liberadores de fármacos. Estos ensayos demostraron que el stent liberador de everolimus presenta una ventaja significativa en términos de revascularización de la lesión diana, criterios de valoración cardíacos combinados y trombosis temprana y tardía del stent liberador de paclitaxel. A raíz de los resultados de los ensayos SPIRIT, se produjo un cambio importante hacia el uso del stent liberador de everolimus y el abandono del stent liberador de paclitaxel. En el ensayo RESET, la revascularización de la lesión diana fue similar en los pacientes tratados con stents liberadores de everolimus y sirolimus un año después del procedimiento.
Una comparación de las condiciones intrastent 12 meses después de la implantación del stent liberador de everolimus de segunda generación en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y angina estable encontró que el stent promovió una curación favorable en ambos casos.
El stent liberador de zotarolimus se comercializa como stent Endeavor. Cuando se estudió frente a su homólogo de metal desnudo en los ensayos ENDEAVOR I y II, hubo una reducción de la lesión diana y de la revascularización de los vasos para el stent Endeavor en comparación con el stent de metal desnudo. El ensayo Endeavor III comparó el stent Endeavor liberador de zotarolimus con el stent CYPHER liberador de sirolimus. A pesar de una pérdida angiográfica tardía inicialmente mayor, las tasas de reestenosis clínica más allá del periodo de seguimiento angiográfico especificado por el protocolo se mantuvieron estables con los stents liberadores de zotarolimus en comparación con las tasas de los stents liberadores de sirolimus, lo que se tradujo en una eficacia tardía similar. A lo largo de 5 años, las diferencias significativas en muerte, infarto de miocardio y criterios de valoración compuestos favorecieron el tratamiento con los stents liberadores de zotarolimus.
El ensayo ENDEAVOR IV comparó el stent Endeavor con el stent TAXUS liberador de paclitaxel en 1.548 pacientes con lesiones coronarias únicas de novo y descubrió que había un número estadísticamente significativo de infartos de miocardio durante el período de seguimiento de 36 meses en el grupo del stent liberador de zotarolimus, pero no surgieron otras diferencias entre los stents. Todavía no existen datos comparativos aleatorios para comparar directamente los dos stents de «segunda generación», el stent XIENCE liberador de everolimus y el stent Endeavor liberador de zotarolimus.
En el ensayo RESOLUTE All-Comers (Randomized Comparison of a Zotarolimus-Eluting Stent With an Everolimus-Eluting Stent for Percutaneous Coronary Intervention), los investigadores constataron que el stent liberador de zotarolimus (ZES) no era inferior al stent liberador de everolimus (EES) a los 12 meses para el criterio de valoración principal del fracaso de la lesión diana. En el seguimiento final de 5 años, el ZES y el EES tuvieron una eficacia y seguridad similares en una población de pacientes con criterios de exclusión mínimos.
En un metaanálisis de 42 ensayos con 22.844 pacientes-años de seguimiento, los stents liberadores de everolimus fueron los más eficaces y seguros en pacientes con diabetes en comparación con los BMS y los stents liberadores de paclitaxel o sirolimus. Los stents liberadores de fármacos demostraron sistemáticamente su superioridad en la reducción de los eventos coronarios isquémicos en los pacientes diabéticos en comparación con los SMS. Aunque los stents liberadores de everolimus parecieron demostrar la mayor ventaja de eficacia relativa entre los stents liberadores de fármacos, los tipos de pacientes y de lesiones no siempre fueron comparables entre los estudios.
En un metanálisis en red exhaustivo de 51 ensayos controlados aleatorios que incluyeron un total de 52.158 pacientes, Palmerini y cols. encontraron que tras una mediana de seguimiento de 3,8 años, todos los stents liberadores de fármacos demostraron una eficacia superior en comparación con los stents metálicos sin recubrimiento. En comparación con los stents liberadores de fármacos de primera generación, los stents liberadores de fármacos de segunda generación habían mejorado sustancialmente los resultados de seguridad y eficacia a largo plazo.
La tendencia más reciente en este campo son los stents bioabsorbibles. En octubre de 2015, el stent SYNERGY se convirtió en el primer stent liberador de fármacos de polímero bioabsorbible aprobado por la FDA. El ensayo EVOLVE comparó dos formulaciones de dosis del stent SYNERGY, un SLE con un polímero bioabsorbible, en 291 pacientes con el SLE de polímero duradero de cromo-platino. A los 30 días, el fracaso de la lesión diana se produjo en el 0%, el 1,1% y el 3,1% de los pacientes de los grupos de SLE de polímero duradero, SYNERGY y SYNERGY de media dosis, respectivamente. A los 6 meses, no hubo diferencias en la pérdida tardía del stent entre los tres grupos, y no se registraron trombosis del stent hasta los 6 meses de seguimiento.
El ensayo EVOLVE II asignó aleatoriamente a 1684 pacientes con angina estable o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST al stent SYNERGY o al SLE de polímero duradero de platino-cromo. Los investigadores observaron un fracaso de la lesión diana a los 12 meses en el 6,7% de los pacientes del grupo SYNERGY y en el 6,5% de los tratados con el SLE de polímero duradero (p = 0,83 para la diferencia; p = 0,0005 para la no inferioridad) (criterio de valoración principal). La revascularización de la lesión diana indicada clínicamente (2,6% frente a 1,7%, p = 0,21) o la trombosis del stent (0,4% frente a 0,6%) fueron similares entre los grupos de tratamiento con SYNERGY y con el stent EES de polímero.
La FDA aprobó el stent ABSORB, el primer stent totalmente absorbible para tratar la enfermedad arterial coronaria, en julio de 2016. El ensayo ABSORB III incluyó a 2008 pacientes con angina estable o inestable para recibir un andamio vascular bioabsorbible liberador de everolimus o un stent de cromo-cobalto liberador de everolimus y no encontró diferencias significativas en la tasa de fracaso de la lesión diana por muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana o revascularización de la lesión diana por isquemia a 1 año (7,8% frente a 6,1%, respectivamente). Los resultados de los componentes individuales de la variable principal fueron similares. La trombosis del dispositivo a 1 año se produjo en el 1,5% y el 0,7% (p = 0,13 para la superioridad), respectivamente.