El primer mandato de Donald Trump representa un desarrollo extraordinario en lo que los politólogos han llamado la presidencia administrativa o unilateral: cómo los presidentes buscan transformar la política doméstica a través de iniciativas ejecutivas sin la aprobación del Congreso. Las presidencias administrativas agresivas, partidistas y multifacéticas han sido especialmente evidentes desde Reagan, con la participación de presidentes de ambos partidos. Trump ha llevado de múltiples maneras esta tendencia a nuevos niveles, como ilustran vívidamente sus esfuerzos por sabotear la Ley de Asistencia Asequible (ACA, u Obamacare).

Para fines analíticos, el término «sabotaje», no debe ser utilizado a la ligera. Los presidentes, al tomar posesión de su cargo, suelen tener prioridades que desencadenan acciones ejecutivas que refuerzan algunos programas y debilitan otros. Los programas que pierden suelen enfrentarse a reducciones de recursos, presiones para restar importancia a ciertos objetivos, directivas para modificar sus enfoques administrativos y otras medidas que pueden socavar su eficacia. Al hacerlo, el presidente suele hablar de boquilla sobre el programa, afirmando que ha sido «modernizado» o mejorado de alguna manera. Por el contrario, Webster’s define «sabotaje» como los esfuerzos para fomentar la «destrucción y la obstrucción» y para «provocar el fracaso de algo». En el contexto de la presidencia administrativa, refleja un compromiso con la emasculación y la terminación de programas mediante la acción ejecutiva. Como tal, se aleja marcadamente del requisito constitucional de que el presidente «cuide de que las leyes se ejecuten fielmente».

Los esfuerzos de la administración Trump para sabotear la ACA y sus consecuencias reciben una atención detallada en un libro de Brookings recientemente publicado, Trump, the Administrative Presidency, and Federalism. Para los fines actuales, destaco seis iniciativas principales de sabotaje que surgieron a raíz del fracaso del Congreso para derogar y reemplazar la ACA.

1. Reducir el alcance y las oportunidades de inscripción en los intercambios de seguros de la ACA. Establecidos para ofrecer seguros de salud a particulares y pequeñas empresas, los intercambios han proporcionado cobertura a unos 10 millones de personas al año. La administración de Obama había promovido enérgicamente la ACA en parte para atraer a personas sanas y jóvenes a los intercambios para ayudar a mantener las primas bajas. La administración de Trump redujo drásticamente el apoyo a la publicidad y a los navegadores de los intercambios, al tiempo que redujo el período de inscripción anual a aproximadamente la mitad del número de días.

2. Recortar los subsidios de la ACA a las compañías de seguros que ofrecen cobertura en los intercambios. Los defensores de la ACA consideraban que la participación de las compañías de seguros en los intercambios era fundamental para fomentar la capacidad de elección de los afiliados y alimentar la competencia que reduciría las primas. Por lo tanto, la ley proporcionó varios subsidios a las compañías de seguros para reducir sus riesgos de perder dinero si participaban en los intercambios. La administración de Trump se unió a los republicanos del Congreso para renegar de estos compromisos financieros.

3. Construir rampas de salida hacia seguros más baratos y de menor calidad. La ACA había tratado de reforzar la calidad de los seguros de salud a través de medidas tales como la exigencia a las aseguradoras en los mercados individuales y de pequeños grupos de cubrir diez beneficios esenciales, garantizando la cobertura de aquellos con condiciones preexistentes a tasas de primas similares a las de los inscritos más saludables, y reduciendo los riesgos de bancarrota médica al prohibir a las aseguradoras imponer ciertos límites de gasto en la atención médica para un inscrito. Al promulgar nuevas normas federales relacionadas con los planes de salud a corto plazo y también de asociación de empleadores, la administración Trump se esforzó por ampliar el acceso a una cobertura más barata que no cumplía con estos estándares de calidad y desviaría a los inscritos más saludables de los intercambios.

4. Promover exenciones que disminuirían las inscripciones de la ACA y socavarían su estructura regulatoria. La administración Trump aprobó exenciones de demostración de varios estados que impusieron requisitos de trabajo y cargas administrativas a los adultos no ancianos que se benefician de la expansión de Medicaid de la ACA. Los CMS también invitaron a los estados a utilizar la nueva autoridad de exenciones de la ACA para proponer alternativas que se apartaran bruscamente de las «barandillas» que la administración de Obama había establecido para garantizar que estas exenciones no diluyeran la cobertura.

5. Disuadir a los «extranjeros» legales de inscribirse en Medicaid. El Departamento de Seguridad Nacional promulgó una norma de «carga pública» que autorizaba a los funcionarios a tratar la inscripción en Medicaid como un factor negativo a la hora de revisar las solicitudes de los no ciudadanos legales para ampliar sus estancias o cambiar su estatus (por ejemplo, de residente temporal a permanente).

Estas cinco iniciativas de sabotaje precipitaron cierta erosión en las inscripciones y beneficios de la ACA; probablemente contribuyeron a un ligero aumento en el número de estadounidenses sin seguro. Sin embargo, en conjunto, la ACA ha demostrado ser resistente. Alrededor de 20 millones de personas siguen inscritas en los intercambios y a través de la ampliación de Medicaid. El número de estados que han optado por ampliar el Medicaid durante el primer mandato de Trump ha pasado de 31 a 38 (más el Distrito de Columbia). Las personas con condiciones preexistentes siguen beneficiándose de las regulaciones de calidad de la ACA.

La resistencia de la ACA refleja en gran medida la potencia de los fiscales generales de los estados, de otros responsables políticos estatales y de las partes privadas para resistir el sabotaje. Las compañías de seguros han demandado con éxito para frustrar los esfuerzos republicanos por erradicar sus subvenciones. Incluso antes de eso, obtuvieron la aprobación de la mayoría de los comisionados de seguros estatales para realizar la «carga de plata», una arcaica estrategia de primas que les permitía reemplazar los ingresos perdidos por los recortes federales. A su vez, los fiscales generales estatales demócratas han recurrido a los tribunales para bloquear ciertas iniciativas de Trump para promover seguros de menor calidad, y para frenar su iniciativa de carga pública. Por su parte, los grupos de defensa privados han demandado con éxito para desbaratar las exenciones de los requisitos de trabajo. Además, si Biden gana las elecciones, podría revertir la mayoría de las iniciativas de sabotaje de la administración Trump.

Los modestos logros de la estrategia de sabotaje de Trump podrían, sin embargo, transformarse en un éxito rotundo a través de una sexta iniciativa: persuadir al Tribunal Supremo para que destruya la ACA. En las últimas décadas, la decisión de que el Departamento de Justicia defienda la constitucionalidad de una ley se ha convertido en una herramienta destacada de la presidencia administrativa. Así ocurre con el más reciente desafío legal a la ACA que el Tribunal Supremo conocerá justo después de las elecciones. El caso surgió de una demanda presentada por 18 fiscales generales estatales republicanos, dos gobernadores republicanos y dos residentes de Texas en un tribunal federal de distrito. La demanda razonaba que, dado que el Congreso había eliminado en 2017 la penalización económica por no obtener un seguro médico, el mandato de compra de cobertura que permanecía en la ley era inconstitucional e invalidaba toda la ACA. El juez Reed O’Connor, nombrado por George W. Bush, coincidió con esta opinión. La decisión de O’Connor fue una epifanía para la Casa Blanca. El Departamento de Justicia había argumentado originalmente que el mandato restante, sin dientes, sólo invalidaba una parte de la ACA, principalmente las protecciones para aquellos con condiciones preexistentes. Ahora, y en contra del consejo de su fiscal general, el presidente ha decidido anular todas las disposiciones fundamentales de la ACA.

Los juristas y expertos de todo el espectro ideológico han criticado el fallo de la jueza O’Connor. Pero supone una auténtica amenaza para la ACA. Dos jueces nombrados por los republicanos en el Quinto Circuito de Apelaciones (con la disidencia de un demócrata) mantuvieron el núcleo de la sentencia de O’Connor y le devolvieron el caso para que considerara si se podían salvar algunas partes de la ley. Mientras tanto, los fiscales generales de los estados demócratas persuadieron al Tribunal Supremo para que viera el caso. El fallecimiento de la jueza Ginsburg y la nominación por parte del presidente Trump de la jueza de circuito Amy Coney Barrett para sustituirla aumentan la amenaza existencial para la ACA. Barrett ha criticado duramente las decisiones anteriores del Tribunal Supremo que sostenían la constitucionalidad de la ley.

Los acontecimientos actuales iluminan cómo la presidencia administrativa puede explotar su control sobre el Departamento de Justicia para unirse con funcionarios estatales del mismo partido para lograr sus objetivos políticos. También son relevantes para el debate en curso entre los politólogos sobre si los jueces federales se ven mejor como partidarios con toga, cuyo comportamiento de voto en asuntos políticos destacados refleja los del partido del presidente que los nombró. Hasta ahora, las recientes decisiones judiciales sobre el mandato individual han seguido fielmente el modelo de los partidistas con toga. Queda por ver si la decisión pendiente del Tribunal Supremo refleja ese modelo.