La infección primaria por el VIH se refiere a las primeras etapas de la infección, o al intervalo entre la infección inicial y la seroconversión (cuando los anticuerpos contra el VIH son detectables). Durante esta etapa, muchos pacientes presentan síntomas de enfermedad de seroconversión aguda del VIH, son virémicos con niveles muy elevados de ARN del VIH y tienen resultados negativos o indeterminados en las pruebas de anticuerpos del VIH.

El síndrome retroviral agudo (SRA), o «enfermedad de seroconversión», es un tema importante para los proveedores de atención primaria, atención de urgencia y servicios de urgencias porque es probable que las personas infectadas se presenten inicialmente en estos entornos. Esto contrasta con la experiencia de los especialistas en atención al VIH y los proveedores de los programas de tratamiento del VIH, que generalmente no ven a una persona con infección primaria por el VIH, a menos que sea remitida con este diagnóstico ya establecido.

DESAFÍOS
Dado que los síntomas son inespecíficos, el SRA es un desafío de diagnóstico y tratamiento (Tabla 1).1,2 Aunque muchos pacientes buscan atención médica por los síntomas del SRA, el diagnóstico a menudo se pasa por alto en la presentación inicial y se denomina «gripe» o alguna otra enfermedad inespecífica. Es posible que muchos médicos aún no estén familiarizados con los signos y síntomas de la RSA y no la tengan en cuenta en el diagnóstico diferencial; como resultado, a menudo no se realizan las pruebas adecuadas.

Los síntomas consistentes con la RSA se desarrollan hasta en el 75% de las personas que se infectan con el VIH. Los síntomas suelen aparecer entre días y semanas después de la exposición.3 Sin embargo, estos síntomas pueden pasarse por alto o no acudir a la atención médica si son relativamente leves o se autolimitan. Esta fase sintomática puede persistir de 2 a 4 semanas, aunque cualquier linfadenopatía puede durar más tiempo.

El SRA debe incluirse en el diagnóstico diferencial cuando se examine a personas de riesgo que presenten síntomas parecidos a los de la gripe, la mononucleosis o una enfermedad vírica inespecífica. En consecuencia, la historia clínica debe modificarse para incluir las conductas sexuales, ocupacionales o de riesgo de drogas inyectables recientes en los pacientes que presentan síntomas compatibles con una infección aguda por el VIH. Esto incluye hacer preguntas específicas y directas, como: «¿Ha tenido contacto sexual o con agujas con alguien con VIH recientemente?»

Durante la fase sintomática de la seroconversión al VIH, es probable que la prueba de anticuerpos del VIH sea negativa o indeterminada. Después de la infección por el VIH, transcurre una media de 25 días antes de que los resultados de la prueba de enzimoinmunoanálisis de anticuerpos contra el VIH sean positivos, pero en algunas personas pueden pasar hasta varios meses antes de la seroconversión.3
En el caso de los pacientes que presentan síntomas compatibles con la enfermedad de seroconversión y un historial reciente de posible exposición al VIH, debe realizarse una prueba de ARN del VIH además de la prueba estándar de detección de anticuerpos contra el VIH.4 En este caso también se aplican las normativas estatales o locales relativas al consentimiento informado por escrito para las pruebas del VIH. Dado que algunos laboratorios no realizan pruebas de ARN del VIH sin un resultado positivo confirmado de la prueba de anticuerpos, es importante incluir el diagnóstico de RSA (código V08 de la Clasificación Internacional de Enfermedades-9) en la solicitud.

El diagnóstico de RSA, o enfermedad de seroconversión, probablemente requerirá 2 visitas al paciente. Si se dispone de la prueba rápida del VIH, puede realizarse en la primera visita. El resultado de la prueba de ARN del VIH, con sangre extraída durante esa misma visita, probablemente tardará más tiempo, por lo que los pacientes tendrán que volver para obtener esos resultados y una discusión adicional.

Los pacientes con resultados negativos en la prueba de anticuerpos pero con niveles elevados de ARN del VIH (superiores a 100.000 copias/mL) pueden considerarse infectados por el VIH, aunque la prueba de detección de anticuerpos debe repetirse posteriormente para confirmar la seroconversión.

Un nivel bajo de ARN del VIH (menos de 1.000 copias/mL) suele indicar un resultado falso positivo en esta fase, ya que los niveles suelen ser muy elevados (a menudo por encima de 1 millón de copias/mL) en la infección aguda. Las pruebas de anticuerpos deben repetirse en 4 a 6 semanas en los pacientes con resultados indeterminados de las pruebas de anticuerpos contra el VIH, niveles bajos de ARN del VIH y sin factores de riesgo claros o síntomas de infección primaria por el VIH. Los resultados indeterminados rara vez indican una seroconversión en evolución en personas sin factores de riesgo significativos.

La tabla 2 resume la interpretación de las pruebas de anticuerpos contra el VIH y de carga viral para establecer o descartar el diagnóstico de RSA.

TRATAMIENTO
Es razonable considerar el inicio de una terapia antirretroviral potente en personas con infección aguda por el VIH, pero la decisión final debe ser discutida con la persona y es mejor que la gestione un proveedor de servicios de VIH con experiencia. Los datos limitados sugieren que el tratamiento iniciado durante las dos primeras semanas de la infección primaria por el VIH puede preservar la función inmunitaria específica del VIH, que de otro modo se perdería a medida que la infección por el VIH avanza. Sin embargo, aún no se han definido los beneficios inmunológicos, virológicos o clínicos a largo plazo del tratamiento temprano.5,6

Para los pacientes que deciden iniciar la terapia durante la infección primaria por el VIH, la elección del tratamiento farmacológico y el seguimiento del paciente son similares a los del tratamiento de la infección crónica por el VIH.7 El objetivo inicial de la terapia en la infección primaria por el VIH debe ser suprimir el número de copias de ARN del VIH hasta niveles indetectables.

La decisión de tratar la infección primaria también debe sopesarse con la probabilidad de que el paciente cumpla el tratamiento y el riesgo de toxicidades a corto y largo plazo en pacientes con infección por el VIH recién diagnosticada. Debe consultarse a un experto en VIH para obtener recomendaciones sobre el tratamiento. Debe considerarse la derivación a un ensayo clínico si está disponible.

SALUD PÚBLICA FRENTE A IMPLICACIONES INDIVIDUALES
Dado que el nivel de ARN del VIH en la infección aguda por VIH es extremadamente alto, el riesgo de transmitir la infección a otros por contacto sexual, sanguíneo o con agujas puede aumentar en las personas con infección aguda. Marks y asociados8 estimaron que alrededor del 25% de las personas infectadas por el VIH que desconocen su infección representan más del 50% de las nuevas infecciones por el VIH en los Estados Unidos cada año.

Un informe de la cohorte de infección primaria por el VIH de Quebec (1998 a 2005) ayuda a cuantificar aún más la importancia para la salud pública de la identificación de la infección primaria.9 Este estudio longitudinal analizó la denominada transmisión hacia delante de la infección por el VIH por parte de personas que se encontraban dentro de los 6 meses posteriores a la seroconversión. Los investigadores descubrieron que los virus del 49% (293 de 593) de las personas estaban implicados en 75 cadenas, o «clusters», de transmisión del VIH, que oscilaban entre 2 y 17 nuevas infecciones en cada cluster. Los períodos máximos de transmisión en grupos fueron de 15,2 meses.

Los investigadores de Quebec concluyeron que la infección temprana representaba aproximadamente la mitad de las transmisiones en este estudio urbano y que la terapia en las primeras etapas de la enfermedad puede prevenir la transmisión del VIH.

A nivel individual, Marks y sus asociados10 estudiaron los comportamientos de las personas que conocían su estado serológico con respecto al VIH y las que no lo sabían. La prevalencia de las relaciones sexuales anales o vaginales sin protección fue un 68% menor en las personas que conocían su estado serológico que en las que lo desconocían. La conclusión más probable es que las personas que conocen su estado serológico se esfuerzan por reducir el riesgo de transmisión a otros.

Desde el punto de vista individual, cuanto antes acceda un paciente infectado por el VIH a la atención médica, mejor. La identificación de los pacientes con RSA es otra oportunidad para invertir la tendencia actual de diagnóstico tardío de la infección por el VIH.11

En un estudio de los CDC que incluyó a más de 4000 pacientes de 16 estados, el 45% recibió su diagnóstico de VIH dentro de los 12 meses posteriores al diagnóstico de la enfermedad avanzada del VIH (es decir, «probadores tardíos»).11 Curiosamente, el grupo de probadores tardíos en este estudio tuvo una media de 4 encuentros con el sistema de atención médica (por ejemplo, consultorio médico, clínica, departamento de emergencias), pero no se había sometido a la prueba del VIH en los 2 años anteriores a su diagnóstico de VIH, lo que pone de relieve el alcance de las oportunidades perdidas para la prueba.11,12

Resumen
La identificación de las personas con infección primaria por el VIH es otro componente de la realización de pruebas de detección del VIH más tempranas y entra de lleno en el ámbito de la atención primaria. Las personas que se someten a la prueba de forma tardía en el curso de la infección por el VIH no pueden beneficiarse plenamente de la terapia antirretroviral posterior ni de la profilaxis de las infecciones oportunistas, y en estas personas es más probable que la enfermedad evolucione hacia el sida.

Con la disponibilidad de las pruebas rápidas del VIH y las recientes recomendaciones de los CDC para «rutinizar» las pruebas del VIH en los entornos de atención primaria, tenemos que bajar el listón de las personas que deben someterse a la prueba e incluir los esfuerzos para identificar a las personas con RSA. Aunque es probable que la mayoría de los proveedores de atención primaria respondan comenzando a examinar de forma rutinaria a los pacientes de entre 13 y 64 años, este es un buen momento para comenzar a concienciar a los proveedores y mejorar su reconocimiento de la RSA. Al final, se trata de mejorar los resultados para nuestros pacientes.

Referencias1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detección de infecciones agudas durante las pruebas del VIH en Carolina del Norte. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. ¿Está el tratamiento antirretroviral de la infección primaria por VIH clínicamente justificado sobre la base de las pruebas actuales? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Limited durability of viral control following treated acute HIV infection. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por el VIH-1.
Departamento de Salud y Servicios Humanos. 29 de enero de 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Consultado el 14 de mayo de 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimación de la transmisión sexual del VIH de personas conscientes y no conscientes de que están infectadas con el virus en los Estados Unidos. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Grupo de Estudio de la Infección Primaria por VIH de Quebec. Altas tasas de eventos de transmisión hacia adelante después de la infección aguda/temprana del VIH-1. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-análisis del comportamiento sexual de alto riesgo en personas conscientes y no conscientes de que están infectadas por el VIH en los Estados Unidos: implicaciones para los programas de prevención del VIH. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Pruebas tardías frente a pruebas tempranas del VIH-16 sitios, EE.UU., 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

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Recursos en Internet
Universidad de California San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Consultado el 14 de mayo de 2008.

Centro de Educación y Formación sobre el SIDA (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Consultado el 14 de mayo de 2008.

Información sobre ensayos clínicos, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Teléfono (800)-HIV-0440. Consultado el 14 de mayo de 2008.