Abstract

Obiective. Să examinăm modelele de utilizare a aspirinei în doze mici la pacienții cu poliartrită reumatoidă (AR) cu risc crescut de boală coronariană (CAD). Metode. Studiu transversal a 36 de pacienți consecutivi cu AR cu un scor Framingham ≥10% pentru CAD. Pacienților cu RA eligibili li s-a pus la dispoziție un chestionar privind factorii de risc pentru CAD și utilizarea de aspirină în doze mici. Pentru neutilizatorii de aspirină, motivul neutilizării a fost solicitat atât de pacient, cât și de reumatolog. Întrebările pentru pacienți au inclus sfatul medicului, preferința proprie, antecedente de sângerare gastrointestinală, alergie la aspirină sau utilizarea concomitentă a altor medicamente antiinflamatoare. Întrebările pentru reumatologi au inclus conștientizarea riscului crescut de CAD, atribuirea, preferința pacientului, istoricul de sângerare gastrointestinală, alergia la aspirină și interacțiunile medicamentoase. Rezultate. Pacienții au participat la studiu; 8 pacienți au raportat utilizarea zilnică a aspirinei, în timp ce 23 de pacienți nu au făcut acest lucru. Principalul motiv invocat de pacienți pentru a nu lua aspirină a fost acela că nu au fost instruiți de medicul lor de familie (PCP) să facă acest lucru (), care a fost, de asemenea, principalul motiv invocat de reumatologi (). Concluzie. Acest studiu a confirmat subutilizarea aspirinei la pacienții cu AR cu risc ridicat de CAD, în mare parte din cauza percepției că aceasta este o problemă care ar trebui să fie tratată de către medicul de familie.

1. Introducere

Artrita reumatoidă (AR) este o boală inflamatorie sistemică cronică a cărei principală cauză de mortalitate este boala coronariană (CAD), reprezentând aproape 40-50% din decese . Această povară crescută a CAD, în special a infarctului miocardic (IM), în AR este independentă de factorii de risc tradiționali de CAD și este atribuită în parte inflamației sistemice cronice .

Apirina în doze mici s-a dovedit a fi benefică pentru prevenirea primară și secundară a bolii coronariene (CAD) în numeroase studii în populația generală, dar acest lucru nu a fost studiat la pacienții cu AR.

Unul dintre cele mai frecvent utilizate instrumente pentru a calcula riscul de CAD în populația generală este scorul de risc Framingham, o compilație de factori de risc tradiționali de CAD care estimează riscul de 10 ani de risc de CAD, riscul ≥10% fiind pragul de recomandare pentru utilizarea aspirinei în doze mici pentru prevenirea CAD . Scorul Framingham nu ia în considerare AR ca factor de risc pentru CAD, dar Chung et al. au arătat că un scor Framingham mai mare este asociat în mod independent cu calcifierea arterelor coronare determinată prin tomografie computerizată cu fascicul înalt de electroni la pacienții cu AR .

Pentru a lua în considerare riscul crescut de CAD conferit de AR, Liga Europeană împotriva Reumatismului (EULAR) a recomandat în 2010 modele de scor de risc CAD, care sunt adaptate pentru pacienții cu AR prin introducerea unui factor de multiplicare de 1,5 atunci când pacientul îndeplinește 2 din 3 dintre următoarele criterii: durata bolii RA timp de 10 ani sau mai mult, factor reumatoid (RF) sau peptidă citrulinată anticiclică (CCP) pozitivă și prezența manifestărilor extraarticulare .

În ciuda existenței unor instrumente de calcul al riscului de CAD în AR, nu există recomandări pentru utilizarea aspirinei pentru prevenirea primară a CAD în AR, iar acest lucru este în mare parte la discreția medicului curant. Scopul prezentului studiu a fost de a examina modelele de utilizare a aspirinei în doze mici la pacienții cu AR cu un scor Framingham ≥10% pentru CAD.

2. Materiale și metode

A fost efectuat un studiu transversal într-o clinică de reumatologie ambulatorie din cadrul Geisinger Medical Center, Danville, PA. Au participat toți cei cinci medici din personalul de reumatologie. Primii 36 de pacienți consecutivi cu PR, definiți fie prin criteriile de clasificare ale Colegiului American de Reumatologie din 1987 sau 2010 , fie de un reumatolog, consultați în clinica de reumatologie între 1 ianuarie 2011 și 30 aprilie 2013 și cu un scor Framingham ≥10% (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp) au fost incluși în studiu. Pacienții au fost excluși dacă aveau CAD preexistent, diabet zaharat (DM), anticoagulare pe termen lung sau terapie antiplachetară, sângerare gastrointestinală sau alergie raportată la aspirină.

Toate agendele reumatologilor au fost verificate zilnic pentru pacienții cu RA eligibili. Înainte de vizita de îngrijire de rutină cu reumatologul, pacientului i s-a pus la dispoziție un chestionar privind consumul de aspirină. Chestionarul pentru pacienți cerea pacientului sexul, etnia, nivelul de educație, statutul de fumător, istoricul personal, medical sau familial de hipertensiune arterială, diabet sau colesterol ridicat, urmat de utilizarea zilnică de aspirină. Pacienții care nu au utilizat aspirină au fost rugați să furnizeze motivul neutilizării, cum ar fi faptul că medicul nu i-a recomandat, preferința proprie, antecedente de sângerare gastrointestinală, alergii sau utilizarea concomitentă a altor medicamente antiinflamatoare sau alt motiv pentru ca pacientul să completeze spațiul gol.

Pentru pacienții care nu au luat aspirină, s-a administrat un chestionar reumatologului curant pentru a descrie motivele pentru care, în opinia acestuia, pacientul nu a luat aspirină. Acest chestionar pentru reumatologi a întrebat reumatologul dacă era conștient de riscul ridicat de CAD la pacienții cu AR, dacă era conștient de faptul că pacientul eligibil poate beneficia de utilizarea unei doze mici de aspirină pentru prevenirea primară a CAD și motivele pentru care pacientul nu lua aspirină, cum ar fi „medicul de familie ar trebui să o facă”, „nu m-am gândit să o prescriu”, preferința pacientului, antecedente de sângerare gastrointestinală, alergie la aspirină, interacțiune cu alte medicamente sau alte motive pentru ca reumatologul să completeze spațiul gol.

Datele au fost extrase manual din dosarele electronice de sănătate, inclusiv vârsta, sexul, durata PR, manifestările extraarticulare, fumatul, tensiunea arterială, DM, CAD, hiperlipidemia, colesterolul total, lipoproteinele de înaltă densitate (HDL), pozitivitatea factorului reumatoid (RF), pozitivitatea anticorpilor împotriva peptidelor citrulinate anticiclice (anti-CCP), corticosteroizi, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), agenți de scădere a lipidelor și utilizarea medicamentelor antihipertensive.

Testul Student și testul chi-pătrat care au fost efectuate au fost adecvate pentru compararea diferențelor dintre grupurile de pacienți în funcție de utilizarea aspirinei.

Acest studiu a fost aprobat de consiliul de cercetare instituțional corespunzător al Geisinger Health System Institutional Research Board. Toți pacienții și-au dat consimțământul informat în scris înainte de a participa la studiu.

3. Rezultate

Pacienții au fost eligibili pentru includerea în studiu. Cinci pacienți au refuzat participarea. Caracteristicile celor 31 de pacienți incluși sunt prezentate în tabelul 1. Opt pacienți au folosit zilnic doze mici de aspirină și 23 nu au folosit aspirină. Pacienții care au folosit aspirină au fumat mai puțin, dar în rest au fost asemănători cu neutilizatorii.

Pentru cei 23 de pacienți care nu luau aspirină, motivele pentru care nu luau aspirină sunt prezentate în tabelul 2(a) pentru pacienți și în tabelul 2(b) pentru reumatologi. Principalul motiv invocat de pacienți pentru a nu lua aspirină a fost acela că nu au fost instruiți de către medicul de familie (PCP) să facă acest lucru (), urmat de preferința pacientului de a nu lua aspirină (). Sângerările gastrointestinale nu au fost raportate de niciunul dintre pacienți.

Principalul motiv invocat de reumatologi pentru pacienții care nu iau aspirină a fost că medicul de familie ar trebui să recomande pacientului aspirina (), urmat de polifarmacie () sau de preferința pacienților/nu o iau în considerare ( pentru ambele). Sângerarea gastrointestinală a fost o preocupare doar la un singur pacient.

4. Discuție

Studiul de față sugerează o subutilizare a aspirinei la pacienții cu poliartrită reumatoidă cu risc ridicat de CAD pe baza unui scor de risc Framingham ≥10%. Aproximativ 61% dintre acești pacienți au îndeplinit, de asemenea, criteriile EULAR pentru managementul riscului cardiovascular. Doar 8 pacienți incluși în studiu luau aspirină. Cel mai frecvent motiv pentru subutilizarea aspirinei a fost faptul că medicul primar (PCP) nu i-a sfătuit pe pacienți să o ia. Acest lucru se poate datora percepției că medicul de familie se ocupă de spectrul de probleme medicale ale pacienților, spre deosebire de reumatologul care tratează doar boala articulară a poliartritei reumatoide. Prin urmare, medicul de familie ar trebui să se ocupe de problemele de prevenție, inclusiv de prevenirea CAD. Cu toate acestea, nu se știe dacă comunitatea PCP este pe deplin conștientă de riscul crescut de CAD în AR.

Nu au existat alte studii care să analizeze utilizarea aspirinei pentru prevenirea primară a CAD la pacienții cu poliartrită reumatoidă, dar observația noastră concordă cu studiile care raportează o subutilizare a aspirinei în populația generală .

Nu există ghiduri specifice pentru utilizarea aspirinei pentru prevenirea CAD la pacienții cu AR. În ceea ce privește managementul riscului de CAD la pacienții cu AR, recomandarea generală este urmărirea intervenției în conformitate cu ghidurile naționale . În SUA, ghidurile din 2002 și 2007 ale Asociației Americane a Inimii recomandă aspirina pentru prevenirea primară a CAD la pacienții cu un risc de boală coronariană pe zece ani de ≥10% . Liniile directoare din 2012 ale American College of Chest Physicians sugerează utilizarea unei doze mici de aspirină (75-100 mg pe zi) pentru persoanele în vârstă de 50 de ani sau mai mult fără boli cardiovasculare. Orientările din 2009 ale US Preventive Services Task Force încurajează utilizarea aspirinei la anumite populații, având în vedere beneficiul cardiovascular relativ și sângerările gastrointestinale . Având în vedere că riscul de CAD în AR este mai mare decât riscul în populația generală, pare evident să se trateze pacienții cu AR cu aspirină pentru profilaxia CAD în conformitate cu orientările de mai sus. Cu toate acestea, AR este, de asemenea, asociată în mod independent cu un risc crescut de sângerare gastrointestinală și, de asemenea, utilizarea AINS și a corticosteroizilor contribuie la acest risc crescut. În plus, utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi ibuprofenul și naproxenul, poate interfera cu efectul antiplachetar al aspirinei , ceea ce poate fi un motiv suplimentar pentru a nu prescrie aspirină la pacienții cu PR, care sunt mai susceptibili de a utiliza AINS decât populația generală.

Cu toate acestea, teama de sângerare gastrointestinală sau coadministrarea de AINS și/sau corticosteroizi nu au fost principalele motive invocate pentru pacienții cu PR care nu iau aspirină. De fapt, îngrijorarea legată de sângerarea gastrointestinală a fost remarcată doar de un reumatolog, iar utilizarea AINS sau a corticosteroizilor nu a fost diferită între utilizatorii și neutilizatorii de aspirină.

Principala constatare care a reieșit din acest studiu este că majoritatea pacienților și reumatologilor consideră că problema utilizării aspirinei pentru prevenirea DAC este o problemă care ar trebui să fie tratată de către medicul de familie. Se pare că există un decalaj de îngrijire în care reumatologii consideră că PCP este principalul deținător al problemelor de prevenire a CAD, dar PCP nu este neapărat informat cu privire la riscul crescut de CAD în AR.

În concluzie, acest studiu a arătat o subutilizare a aspirinei la pacienții cu AR cu risc ridicat de CAD, în mare parte din cauza percepției că aceasta este o problemă care ar trebui să fie gestionată de PCP. Este extrem de important ca comunitatea reumatologică să își dedice efortul pentru a-și educa colegii din asistența medicală primară cu privire la riscul mai mare de CAD pe care îl au pacienții cu PR. În plus, este nevoie de discuții suplimentare între reumatologi și furnizorii de asistență medicală primară în ceea ce privește responsabilitatea îngrijirii CAD, cea mai devastatoare comorbiditate a RA.

.